KONSEP DAN PROGRAM PATIENT SAFETY - PowerPoint PPT Presentation

Loading...

PPT – KONSEP DAN PROGRAM PATIENT SAFETY PowerPoint presentation | free to download - id: 3c31e7-MTlmN



Loading


The Adobe Flash plugin is needed to view this content

Get the plugin now

View by Category
About This Presentation
Title:

KONSEP DAN PROGRAM PATIENT SAFETY

Description:

konsep dan program patient safety dr.adib a.yahya ,mars ketua umum persi konvensi nasional mutu rumah sakit ke vi, hotel permata bidakara,bandung,14 15 ... – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:4212
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 69
Provided by: lrckeseha
Learn more at: http://www.lrckesehatan.net
Category:

less

Write a Comment
User Comments (0)
Transcript and Presenter's Notes

Title: KONSEP DAN PROGRAM PATIENT SAFETY


1
KONSEP DAN PROGRAM PATIENT SAFETY Dr.Adib
A.Yahya ,MARS Ketua Umum PERSI KONVENSI
NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT KE VI, HOTEL PERMATA
BIDAKARA,BANDUNG,14 15 NOVEMBER 2006
UTAMAKANKESELAMATAN PASIEN
2
PEMBAHASAN
  • PENGERTIAN KEJADIAN TIDAK
  • DIHARAPKAN (KTD) DAN PATIENT SAFETY
  • MENGAPA PERLU PATIENT SAFETY ?
  • KONSEP DASAR PATIENT SAFETY
  • PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SEBAGAI
    LANGKAH STRATEGIS
  • MEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETY DENGAN
    LEADERSHIP

3
1. What?
3. How?
2. Why?
4
  • KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
  • DAN
  • PATIENT SAFETY

5
DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN
Tgl Korban Terlapor Kasus
Lapor
1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin
YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar
Polda Metro Jaya
2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM
Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda
Metro Jaya
3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK
Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya
4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari
Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda Metro
Jaya RS Hermina, Bekasi luka cacat
5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan
Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya
6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM
Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya
7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi
Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa
Barat
8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin
YPK Jkt Meninggal saat melahirkan Polda Metro
Jaya
9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt
Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda
Sumatra Medan cacat permanen Utara
10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal
Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro
Jaya Seribu, Jkt krn memulangkan pasien
11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan
Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya
12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal
dunia akibat gagal Polda Metro
Jaya operasi kanker payudara
13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont
Minahasa Pencemaran limbah B3 Mabes
Polri Raya, Sulawesi Utara
14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM RS MMC
Jkt Keracunan mercury arsen Mabes Polri
15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM RS MMC
Jkt Keracunan mercury arsen Mabes Polri
16. 18-07-04 Juhria Ratubahe RS CM RS MMC
Jkt Keracunan Mercury arsen Mabes Polri
6
17. 18 -07-04 Masna Stiman RS CM RS MMC
Jkt Keracunan mercury arsen Mabes Polri
18. 26-07-04 Revy Anastasia RS Cikini
Jkt Keracunan Obat Polda Metro Jaya
19. 09 -07-04 Revy Anastasia Apotik RS Cikini
Jkt Keracunan Obat Polda Metro Jaya
20. 12-08-04 Rasyid Rahman Menkes Ahmad
Sujudi Pencemaran nama baik dgn Mabes
Polri Mentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk
ada pencemaran Men LH Nabiel Makarim
21. 18 -08-04 Fellina Azzahra RS Karya Medika
Jkt Meninggal krn salah operasi usus Polda
Metro Jaya
22. 31-08-04 Again Isna Nauli RS Islam
Bogor Kelalaian medis yg berakibat SATGA OPS
Polda cacat permanen Jawa Barat
23. 03 -09-04 Anggi Anggeli RSCM
Jkt Membiarkan pasien yg hrs dirawat Polda
Metro Jaya
24. 03-09-04 Andreas RS Pasar Rebo
Jkt Kelahiran yg mengakibatkan cacat Polda
Metro Jaya
25. 03 -09-04 Maena Nurrocmah RS Setia Mitra
Jkt Operasi usus Polda Metro Jaya
26. 15-09-04 Fellina Azzahra RS K Medika
Cibitung Meninggal krn operasi usus Polda
Metro Jaya RSCM Jkt
27. 16-09-04 Leonardus W Pete RS Silom
Gleaneglas Penyaderaan krn tdk mampu byr
Polda Metro Jaya
28. 27-09-04 Wino Polres Sorong
Papua Penganiayaan mengakibatkan Mabers
Polri Wiran mata dan dada rusak parah
29. 28-09-04 Lexyano Hamsalim RS Medistra
Jkt Infeksi akibat operasi klip jantung Polda
Metro Jaya
30. 28-09-04 Parrel Davin H.A RS Eva Sari
Lalai mengakibtakan org lain Polda Metro
Jaya Sinurat Rawamangun Jkt meninggal
31. 05-10-04 Rizka Hudha RS Harapan Bunda
Jkt Lalai mengakibatkan kematian Polda Metro
Jaya
32. 05-10-04 Masita Ariani Klinik Bedah
Plastik Kegagalan bedah plastik pd hidung Dit
Reskrim Polda (Annisa) Bandung
Jawa Barat
33. 07-10-04 Tyava Putra Juliarty Klinik
Dharma Bakti 2 Keracunan obat mengakibatkan
Polda Metro Jaya RS harapan Kita Jkt Steven
Johnson Syndrom
7
BUHAROYAN NADAPDAP SH
34. 20-10-04 Chealfiro M.P RSCM Jkt Operasi
Hemia Polda Metro Jaya
35. 20-10-04 Sahat Parulian RS Cikini
Jkt Pencemaran nama baik Polda Metro Jaya
36. 06-11-04 Fatimah RSCM Jkt Kelalaian
mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya
37. 10-11-04 Panca Satriya Dr. Siti Fadillah
S Dugaan tindak pidana membuat Mabes Polri
Hasan Kesuma (Menkes RI) perasaan tdk
menyenangkan
38. 14-01-05 Siti Zulaeha RSUD Pasar Rebo
Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya
39. 16-02-05 Selli Wane Carolina RS Fatmawati
Jkt Kesalahan dlm operasi pd tulang Polda
Metro Jaya belakang berakibat cacat
40. 24-02-05 Martha Manulang RS St Carolus
Jkt Salah obat Polda Metro Jaya
41. 11-03-05 Chris RS Sumber Waras Jkt
Kesalahan dlm operasi Polda Metro
Jaya RS Mitra Kemayoran Jkt
42. 11-03-05 Tumi RS Harun Jkt Kesalahan dlm
operasi Polda Metro Jaya
43. 11-03-05 Erwin Said dr. GW Sp.B Pelaku
tanpa seizin korban SIAGA OPS mengambil
ginjal korban Bandar Lampung
44. 12-05-05 Royke Bagalutu, SH Rosyid
Rusdi Melarang membawa anak ke SATGAS OPS
Jabar Sandino Brata RS Hasan Sadikin
Bandung (Asisten I Sukabumi)
45. 26-05-05 Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA
Indo Pemberian vaksin polio yg tdk SATGAS OPS
Jabar diakui WHO
46. 12-06-05 Nabila Ka Dinkes Jabar Anaknya
kejang2, panas berak2 Polda Metro
Jaya Dinkes Depok setelah imunisasi polio, kmd
Menkes RI meninggal PT Bio Farma Indonesia
47. 18 -06-05 Wagirin RS Pelabuhan Kelalaian
Medis Polda Metro Jaya
Sumber Dari berbagai sumber
8
Brosur JCAHO utk umum
In a Hospital Because there are hundreds of
medications, tests and procedures, and many
patients and clinical staff members in a
hospital, it is quite easy for a mistake to be
made. . . .
(JCAHO Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization)
9
Di Rumah Sakit Banyaknya jenis obat,jenis
pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal
yang potensial bagi terjadinya kesalahan.
10
KESALAHAN MEDIS (Medical Error)
  • Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
    yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
    cedera pada pasien.
  • (KKP-RS)

11
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse Event
  • Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang
    tidak diharapkan pada pasien karena suatu
    tindakan (commission) atau karena tidak bertindak
    (ommision), dan bukan karena underlying disease
    atau kondisi pasien (KKP-RS).

12
NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss
  • Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan
    (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
    seharusnya diambil (omission), yang dapat
    mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak
    terjadi, karena
  • keberuntungan(mis.,pasien terima suatu obat
    kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),
    karena
  • pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal
    akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
    membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
  • peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal
    diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
    antidotenya).(KKP-RS)

13
Pasien tidak cidera
Near Miss
(NM)
- Dpt obat c.i., tdk timbul (chance) - Plan,
diket, dibatalkan (prevention) - Dpt obat c.i.,
diket, beri anti-nya (mitigation)
Malpraktek
Medical Error
-Kesalahan proses -Dpt dicegah -Pelaks Plan
action tdk komplit -Pakai Plan action yg salah
-Krn berbuat commission -Krn tidak berbuat
omission
Pasien cidera
Adverse Event
(AE)
(KTDKejadian Tdk Diharapkan)
Pasien cidera
Proses of Care (Non Error)
Adverse Event
Nico A. Lumenta/KKP-RS
14
  • Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS (Patient
    safety)
  • Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
    lebih aman.
  • Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg
    disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
    suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg
    seharusnya diambil. (KKP-RS)

15
PRIMUM, NON NOCEREFIRST, DO NO HARM
  • HIPPOCRATESS TENET
  • (460-335 BC)

16
  • Patient Safety bukan kegiatan yang baru.
  • Patient Safety sudah menyatu dengan proses
    pengobatan kepada pasien itu sendiri

Patient Safety programs were born of
existing practices that were expanded,
formalized, and centralized.
17
  • MENGAPA PERLU PATIEN SAFETY ?

18
  • IOM (Institute of Medicine) TO ERR IS HUMAN
  • National Academy of Sciences
  • National Research Council (1916)
  • National Academy of Engineering (1964)
  • Institute of Medicine (1970) IOM
  • IOM, 1998 Committee on quality of Health Care
    in America
  • membuat laporan TO ERR IS HUMAN (2000)
  • 1) Adverse Event bukan baru, namun laporan
    berhasil
  • mengangkat fokus perhatian
  • - AE di RS di Colorado Utah 2,9
    pasien RS, yang
  • meninggal 6,6
  • - Di New York 3,7 , yang meninggal 13,6
  • - Pasien admisi di RS pada th tsb (1997)
    33,6 juta
  • - Extrapolasi Pasien mati karena Medical
    Error 44.000
  • 98.000. (Orang mati karena KLL
    43.458)

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err
is human building a safer health system.
Washington, D.C. National Academy Press, 2000.)
19
2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok A.
Masalah accidental injury adalah serius B.
Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi
kesalahan sistem C. Perlu
redesign sistem pelayanan D. Patient Safety
harus menjadi prioritas nasional 3) IOM mengajak
(challenge) semua pihak melibatkan diri
(Leape L et al, Editorials, New England J. of
Medicine 2002, 347 1272-1273) 4) Segera
Congress mengadakan dengar pendapat.
Pres.Clinton membentuk Quality Interagency
Coordination Task Force (QuIC)
menganalisa laporan IOM tsb
20
TO ERR IS HUMAN CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON US
ACADEMY OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000
  • 1984 New York -2.9 of admissions suffered an
    adverse event, 58 of which were preventable
  • 1992 Colorado and Utah - 3.7 of admissions
    suffered an adverse event, 53 of which were
    avoidable
  • Over 33.6Mn US hospital admissions pa between
    44,000 and 98,000 avoidable deaths occur
  • 8th most frequent cause of death
  • ahead of AIDS (16,516 deaths pa),
  • breast cancer (42,297 deaths pa) and
  • motor car accidents (43,458 deaths pa)
  • Total cost to the US economy of avoidable deaths
    due to healthcare error
  • 17 - 29 Bn pa
  • HRRI.Healthcare Risk Resources International

21
  • DI INDONESIA ?
  • The cockroach theory For every one you see,
    hundreds more are hiding in the woodwork !
  • Our hospital are very safe and couple of
    accidents are acceptable
  • Masih di daerah Blaming yang sangat costly
    dan menjauhkan pasien dari rumah sakit
  • - Litigious Society ? defensive medicine

22
Mengapa Patient Safety
Quality
Quality
Quality
AE
Outcome
Structure
Process of care
Costly
Cost Invsment
  • Blaming
  • Pengaduan, Tuntutan
  • Tuduhan Malpraktek(Pid/Perd)
  • -Proses HukumPolisi,Pengadilan
  • -Blow-up Mass Media, 90
  • Publikasi-opini negatif
  • Pertahanan RS
  • Pengacara
  • RS/Dr Asuransi
  • Tuntutan balik
  • - Dsb

Patient Safety -Culture -Reporting -Learning/A
nalysis/Research -KR-based Standard-Guideline -Im
plementasi,Monitor -Patient Involvement
Kepercayaan meningkat
Kecurigaan meningkat
Nico A. Lumenta/KKP-RS
23
  • KONSEP DASAR PATIENT SAFETY

24
  • Patient Safety adalah isu terkini, global,
    penting (high
  • profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum
  • lama, dimulai sejak Landmark Laporan IOM
    th
  • 2000.
  • WHO memulai Program Patient Safety th 2004
  • Safety is a fundamental principle of
    patient care and
  • a critical component of quality
    management. (World
  • Alliance for Patient Safety, Forward
    Programme WHO,2004)
  • KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-
  • RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005
  • MENTERI KESEHATAN bersama PERSI KKP-RS telah
  • mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien
    Rumah
  • Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21
    Agustus 2005,
  • di JCC

25
Patient Safety di berbagai negara 1. Amerika
AHRQ (Agency for Healthcare Research and
Quality), 2001 2. Australia Australian
Council for Safety and Quality in Health Care,
2000 3. Inggeris NPSA (National Patient Safety
Agency), 2001 4. Canada NSCPS (National
Steering Committee on Patient Safety), CPSI
(Canadian Patient Safety Institute), 2003 5.
Malaysia Patient Safety Council, 2004 6.
Denmark UU Patient Safety, 2003 7. Indonesia
KKP-RS, 2005
26
JCAHO (Joint Comm. On Accreditation for
Healthcare organization) - Setiap tahun
menetapkan National Patient Safety
Goals(sejak 2002) - Juli 2003 Pedoman The
Universal Protocol for Preventing Wrong
Site, Wrong Procedure, Wrong Person
Surgery - Maret 2005 mendirikan International
Center for Patient Safety
27
WHO - Pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002
ditetapkan suatu resolusi yang mendorong (urge)
negara untuk memberikan perhatian kepada problem
Patient Safety meningkatkan keselamatan dan
sistem monitoring Okt 2004 WHO dan berbagai
lembaga mendirikan World Alliance for Patient
Safety dgn tujuan mengangkat Patient Safety
Goal First do no harm dan menurunkan
morbiditas, cidera dan kematian yang diderita
pasien
28

A Protocol For the Investigation and analysis Of
Clinical Incidents.CRU ALARM
29
Near Miss
Accident Model
MISS!!
Defences
Background Factors workload supervision equipment
knowledge training
Unsafe Acts mistakes omissions violations
Management Decisions/ Organisational Processes
Work Conditions
Latent Failures
Active Failures
30
Multi-Causal Theory Swiss Cheese diagram
(Reason, 1991)
31
  • PROGRAM
  • KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SEBAGAI LANGKAH
    STRATEGIS

32
PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1). TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
2). STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
33
1
KKP-RS NO 001-VIII-2005 TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANDUAN BAGI STAF
RUMAH SAKIT (KKP-RS)
34
7 LANGKAH
  • BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan
    kepemimpinan budaya yg terbuka adil.
  • PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen
    fokus yang kuat jelas tentang KP di RS Anda
  • INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
    Kembangkan sistem proses pengelolaan risiko,
    serta lakukan identifikasi asesmen hal yang
    potensial bermasalah
  • KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda
    agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian /
    insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
  • LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
    Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
    pasien
  • BELAJAR BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf
    anda utk melakukan analisis akar masalah untuk
    belajar bagaimana mengapa kejadian itu timbul
  • CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,
    Gunakan informasi yang ada tentang kejadian /
    masalah untuk melakukan perubahan pada sistem
    pelayanan

KKP RS
35
  • BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
  • Ciptakan kepemimpinan budaya yg terbuka
    adil.
  • RS
  • Kebijakan tindakan staf segera setetelah
    insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada
    staf, pasien - keluarga
  • Kebijakan peran akuntabilitas individual pada
    insiden
  • Tumbuhkan budaya pelaporan belajar dari insiden
  • Lakukan asesmen dengan menggunakan survei
    penilaian KP.
  • Tim
  • Anggota mampu berbicara, peduli berani lapor
    bila ada insiden
  • Laporan terbuka terjadi proses pembelajaran
    serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat.

1.
36
  • PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
  • Bangunlah komitmen fokus yang kuat
    jelas tentang
  • KP di RS Anda.
  • RS
  • Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
  • Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak
    (champion) KP
  • Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi /
    Manajemen
  • Masukkan KP dalam semua program latihan staf
  • Tim
  • Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan
    KP
  • Jelaskan relevansi pentingnya, serta manfaat
    gerakan KP
  • Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan
    insiden.

2.
37
  • INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
  • Kembangkan sistem proses pengelolaan
    risiko, serta
  • lakukan identifikasi asesmen hal yang
    potensial bermasalah.
  • RS
  • Struktur proses mjmn risiko klinis non
    klinis, mencakup KP
  • Kembangkan indikator kinerja bagi sistem
    pengelolaan risiko
  • Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden
    asesmen risiko tingkatkan kepedulian terhadap
    pasien.
  • Tim
  • Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik
    kepada mjmn terkait
  • Penilaian risiko pada individu pasien
  • Proses asesmen risiko teratur, tentukan
    akseptabilitas tiap risiko, langkah memperkecil
    risiko tsb

3.
38
  • KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
  • Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat
    melaporkan
  • kejadian / insiden, serta RS mengatur
    pelaporan kpd
  • KKP-RS.
  • RS
  • Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan
    insiden, ke dalam maupun ke luar - yg harus
    dilaporkan ke KPPRS - PERSI.
  • Tim
  • Dorong anggota untuk melapor setiap insiden
    insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi
    juga, sebagai bahan pelajaran yg penting.

4.
39
  • LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
  • Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka
    dgn
  • pasien.
  • RS
  • Kebijakan komunikasi terbuka ttg insiden dgn
    pasien keluarga
  • Pasien kel. mendapat informasi bila terjadi
    insiden
  • Dukungan, pelatihan dorongan semangat kepada
    staf agar selalu terbuka kepada pasien kel.
    (dlm seluruh proses asuhan pasien)
  • Tim
  • Hargai dukung keterlibatan pasien kel. bila
    telah terjadi insiden
  • Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien kel. bila
    terjadi insiden
  • Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd
    pasien kel.

5.
40
  • BELAJAR BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
  • Dorong staf anda utk melakukan analisis
    akar masalah untuk belajar bagaimana mengapa
    kejadian itu timbul.
  • RS
  • Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat,
    mengidentifikasi sebab
  • Kebijakan kriteria pelaksanaan Analisis Akar
    Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure
    Modes Effects Analysis (FMEA) atau metoda
    analisis lain, mencakup semua insiden minimum 1
    X per tahun utk proses risiko tinggi.
  • Tim
  • Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil
    analisis insiden
  • Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena
    dampak bagi pengalaman tsb.

6.
41
  • CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP
  • Gunakan informasi yang ada tentang kejadian /
    masalah untuk melakukan perubahan pada sistem
    pelayanan.
  • RS
  • Tentukan solusi dengan informasi dari sistem
    pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, audit
    serta analisis
  • Solusi mencakup penjabaran ulang sistem,
    penyesuaian pelatihan staf kegiatan klinis,
    penggunaan instrumen yg menjamin KP.
  • Asesmen risiko untuk setiap perubahan
  • Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS
    - PERSI
  • Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg
    diambil atas insiden
  • Tim
  • Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik
    lebih aman.
  • Telaah perubahan yg dibuat tim pastikan
    pelaksanaannya.
  • Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang
    insiden yg dilaporkan.

7.
42
2
STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KARS
DEPKES)
43
  • Standar Keselamatan Pasien RS
  • (KARS DepKes)
  • Hak pasien
  • Mendidik pasien dan keluarga
  • Keselamatan pasien dan asuhan
  • berkesinambungan
  • Penggunaan metoda-metoda
  • peningkatan kinerja, untuk melakukan
  • evaluasi dan meningkatkan keselamatan
  • pasien
  • Peran kepemimpinan dalam
  • meningkatkan keselamatan pasien
  • Mendidik staf tentang keselamatan pasien
  • Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
  • mencapai keselamatan pasien

KKP RS
44
1.
12. Manado
2. Padang
10. Banjarmasin
3.
11.
6.
4.
5. Bandung
8.
7. Yogya
9.
Socialization and try out of HPS program in 12
cities June August 2006
45
(No Transcript)
46
Summary Of WHO/SEAR Regional Workshop on Patient
Safety
  • Patient safety must be built into all aspects of
    healthcare
  • Patient safety is action-oriented
  • Patient safety is a mindset and a behavior
  • Patient safety requires a safe reporting
    environment
  • Patient safety requires a partnership with
    patients, their families and communities

47
  • MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DENGAN
    LEADERSHIP

48
QUALITY
SAFETY
QUALITY
SAFETY
TO ERR IS HUMAN
49
Active failures
Latent Conditions
Errors
Near Misses
Patient harm
Event reporting
Transactional
Learning
Transformational
Redesign
Safer patient care
The Patient Safety Hand Book
50
  • PATIENT SAFETY MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI
    KULTURAL.
  • Perubahan Budaya yang Diharapkan
  • Culture of Safety
  • Blame-Free Culture
  • Reporting Culture
  • Learning Culture
  • Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut
    intervensi multi
  • level dan multi dimensional yang terfokus pada
    misi dan strategi
  • organisasi, leadership style, serta budaya
    organisasi

51
CULTURE OF SAFETY
  • SAFETY BEYOND QUALITY
  • Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup. Proses
    hukum di RS sangat meningkat, RS Profesi gencar
    menjadi sasaran serangan tudingan.
  • KESELAMATAN PASIEN mengubah Blaming Culture ke
    Safety Culture, dan mengurangi LITIGASI di RS
  • (Hillary Rodham Clinton and Barack Obama Making
    Patient Safety the Centerpiece of Medical
    Liability Reform.
  • New Engl J Med 35421 www.nejm.org May 25, 2006.)

52
BLAME FREE CULTURE
The Approach to Error
INDIVIDUAL ERROR
FAILURE OF THE SYSTEM
SYSTEM ERROR HUMAN FAILURE
HRRI.Healthcare Risk Resources International
53
  • Sebagian besar profesional adalah perfeksionis
    sehingga kegagalan akan menyebabkan penurunan
    moril secara pribadi dengan akibat kinerja yang
    menurun yang justru menimbulkan potensi untuk
    melakukan kesalahan.
  • Oleh karena itu
  • - Hindari tuduhan secara pribadi
  • - Ciptakan lingkungan yang kondusif
  • Pertanyaan pimpinan
  • Apa yang telah terjadi ? (bukan siapa yang
    melakukan itu ?)
  • Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda
    melaksanakan tugas secara efisien ?
  • Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?

54
Clinicians involved in an adverse event need...
  • support
  • advice
  • recognition of systems
  • nature of adverse
  • events
  • sense of security
  • about Investigation
  • improvement
  • processes

Fallibility is part of the human
condition We cant change the human condition We
can change the conditions under which people work
55
REPORTING CULTURE
  • PELAPORAN INTERNAL RS
  • SISTEM PELAPORAN
  • ALUR PELAPORAN
  • FORMAT LAPORAN
  • PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI
  • _ KTD/KNC
  • _ FORMAT BAKU

56
Medical error NPSA NHS, 2005
My mistake Everyone makes mistakes. When patients
are harmed, all those involved staff, families
and patients can feel devastated. It isnt easy
to be open and honest when things go wrong. You
may worry that youll be blamed or that your
career will suffer. But the NHS can only learn
how to prevent errors if you speak up when you
make a mistake. Here, some of the most senior and
influential doctors from across the country share
their mistakes and the lessons they learned from
them.
57
Medical error NPSA NHS, 2005
As I emptied the syringe, I realised with horror
that Id picked up the wrong one
I made an incision over what I took to be a
vein. As I hooked the vessel, I realised that it
was the common peroneal nerve
Chairman, British Medical Association
President, Royal College of Surgeons of England
I suddenly realised that Id put in far too much
heparin
Dean of Postgraduate Medical Studies, North
Western Deanery
58
LEARNING CULTURE
  • Those who do not learn from their mistakes are
    condemned to repeat them
  • We cannot change the human condition, but we can
    change the conditions under which humans work.
  • Professor James Reason
  • BMJ March 2000

59
Patients who experience an adverse event need..
  • Apology --? emphaty
  • to know what happened
  • advice about necessary treatment
  • change to prevent recurrence
  • ongoing support

60
Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien
Patient Involvement/ Communication
1.
Pelaporan Insiden
  • Risk Grading Matrix
  • Risk Analysis RCA,
  • FMEA

6.
Implementasi Measurement
2.
Analisis/Belajar Riset
Yan RS yang lebih aman
5.
3.
Pelatihan Seminar
Pengembangan Solusi
4.
Panduan Pedoman Standar
_at_PERSI, 2006
61
  • Untuk menciptakan perubahan diperlukan
    Transformasional Leadership,
  • bukan Managership
  • WHY ?
  • Keberhasilan Transformasi
  • Peran Leadership 70 - 90
  • Peran Managership 10 - 30
  • ( Kotter )

62
  • Act as a Leader not a Manager,
  • Stop Managing Start Leading !
  • ( Robert Flater Jack Welch and GE Way )

63
APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH PIMPINAN RS ?
  • 1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai
    dengan suatu Pernyataan atau semacam
    Deklarasi tentang tekad untuk memulai aktivitas
    Patient Safety
  • Isi pernyataan mengandung elemen
  • Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting dan
    menjadi prioritas
  • Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif dalam
    Patient Safety
  • Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang
    mutakhir
  • Berlakukan Blameless Reporting
  • Percepat proses perubahan

64
  • 2. BERDAYAKAN PARA PELOPOR (CHAMPION) DITIAP
    UNIT
  • 3. BRIEFING TIAP PERTEMUAN
  • 4. SUSUN ORGANISASI DENGAN PENANGGUNG JAWAB YANG
    JELAS
  • 5. LAKUKAN PATIENT SAFETY WALKROUND DENGAN
    KONSENTRASI KESELAMATAN PASIEN
  • 6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIF

65
  • MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN
  • Kecenderungan Green Product -produk yang
    aman- di bidang industri lain, al.menjadi
    persyaratan dlm berbagai proses transaksi,
    sehingga menjadI makin laku/laris, makin dicari
    masyarakat
  • RS yang menerapkan KP akan lebih dicari oleh
    3rd Party Payer
  • Perusahaan-perusahaan dan Asuransi-asuransi akan
    mengutamakan memakai RS-RS tsb sebagai provider
    kesehatan karyawan / klien mereka, kemudian
    akan diikuti oleh masyarakat yang akan lebih
    mencari RS yang aman.
  • Kegiatan RS di kawasan Blaming akan menurun krn
    fokus di kawasan Patient Safety.

66
Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Oleh Menteri Kesehatan Seminar Nasional
Persi 21 Agustus 2005 JCC
67
KESIMPULAN
  • DUGAAN MALPRAKTEK ? KTD
  • PATIENT SAFETY MERUPAKAN LANGKAH STRATEGIS
  • - Safer Care ? Quality (Safety Beyond Quality)
  • - Hubungan Dokter-Pasien ? Partnership
  • PATIENT SAFETY SUATU PERUBAHAN BUDAYA
  • - Safety Culture
  • - Blame-Free Culture
  • - Reporting Culture
  • - Learning Culture
  • DIBUTUHKAN KOMITMENT DAN LEADERSHIP

68
TERIMA KASIH
UTAMAKANKESELAMATAN PASIEN
About PowerShow.com