Title: Dйpistage antйnatal de la trisomie 21
1Dépistage anténatal de la trisomie 21
- Données actuelles concernant la mesure de la
clarté nucale et lusage des marqueurs sériques
du 2ème trimestre - Jean Michel Faure
- Unité de Diagnostic anténatal et de Médecine
Foetale. - CHU A. de Villeneuve. Montpellier
2Risques du fœtus
- Fausse couche spontanée
- (15 à 5 SA, 3 à 4 après 7 SA)
- Prématurité (6)
- Retard de croissance (5)
- Malformations (2 à 4)
- Infections Foeto-Maternelle (1à 2 pour le CMV)
- Autres
- immunitaires, toxiques, traumatiques ...
- Accouchement
3Anomalies chromosomiques à la naissance
- 1 /250 à la naissance
- 7 de la mortinatalité
- Trisomie 21 1 nouveau né / 900 à 1300
naissances
Variabilité faible malgré les progrès du dépistage
4Diagnostic anténatal de la trisomie 21
- Risque de trisomie 21 Varie selon lage de la
grossesse - 1/800 à 1300 à terme
- 1/400 à 12 SA
- Diagnostic de certitude uniquement par
prélèvement ovulaire (PVC, amniocentèse, PDSF)
5Le problème
Politique de dépistage dans un cadre de santé
publique
- Prélèvement ovulaire
- Pertes fœtales
- Grande prématurité
- (1)
- Coût
Risque d anomalies chromosomiques
Nécessité de quantifier le risque
6Evaluation du risque
- Santé publique individualisation d un groupe à
risque - Santé individuelle et liberté de choix notion
de risque personnel - Soumis à des lois englobant
- Politique de Santé Publique
- Contexte socio-culturel et religieux
- Cadre éthique
- Pratiques médicales
- Cadre médico-légal
- Etat émotionnel individuel
7Données générales sur le calcul de risque
8Le risque de base
- Age maternel
- Antécédents personnels
- (atcd personnel de trisomie 21 le risque est
augmenté de 0.75) - Age gestationnel
9Anomalies chromosomiques et âge maternel
Anomalies chromosomiques ()
10
21
18
1
13
XXY
0,1
XO
0,01
0,001
15
20
25
30
35
40
45
Age maternel
10Anomalies chromosomiques et âge gestationnel
Anomalies chromosomiques ()
100
95
XXY, XYY, XXX
80
Tr21
60
45
Tr18
40
Tr13
20
XO
15
Trip
0
0
10
14
18
22
26
30
34
38
SA
11Estimation du risque de trisomie 21, en fonction
de l'âge maternel et l'âge gestationnel
Age maternel
Trisomie 21
12 SA
20 SA
40 SA
20
1068
1295
1527
25
946
1120
1352
30
626
759
895
35
249
302
356
40
68
82
97
(Snijders et al, 1999)
12Pertinence clinique des méthodes actuelles de
dépistage
13Risque de trisomie 21 à la naissance (Snijners et
al, 1999)
- Années 1970 - 1980 âge maternel
(5 de prélèvements)
14Dépistage par l âge maternel
- gt 38 ans 30 des T 21
- lt 38 ans 70 des T21
15Avantages d une politique de dépistage basée sur
l âge maternel
- La simplicité du test
- pour les médecins
- pour les pouvoirs publics
- pour les patients
16Inconvénients
- Mauvaise sensibilité du test
- Absence d évaluation du risque individuel et
information erronée - Risque de perte fœtale (et de morbidité fœtale)
dans une population où la fécondité est diminuée - Augmentation de lâge des femmes enceintes
17 de parturientes gt 38 ans
18Autres méthodes de dépistage
- ou comment affiner le risque individuel
19Sensibilité de dépistage de la trisomie 21(5
de prélèvements théoriques)
- Années 70 80
- âge maternel
- 30
- Années 90 âge maternel dosages sériques
maternels - 60-70
- Années 90 - 2000 âge maternel CN Dosages
sériques 80
20Estimation du risque selon la mesure de la
clarté nucale
21Définition hyperclarté nucale
- 95ème percentile 2,5 mm
- 2.2 mm à 10 SA 2.8 mm à 14 SA
- 5 de la population
- 99ème percentile 3.5 mm (1 de la population)
- La mesure de la clarté nucale répond à des
critères stricts et DOIT être RAPPORTEE à la LCC
22Technique de mesure rigoureuse répondant à des
critères stricts
- Profil fœtal strict
- Pas de flexion ou dextension du pôle céphalique
- Faisceau dultrasons parallèle au plan dorsal
- Grossissement au ¼ de lécran
- Les calipers ne mesurent que la clarté nucale
(limites internes) - 3 mesures, la plus importante est retenue
- Doit être corrélée à la LCC
- Ne pas faire la mesure si LCC lt 45 mm ou gt 84 mm
- Reconvoquer la patiente ou le signaler dans le CR
23(No Transcript)
24(No Transcript)
25Repérage préalable du coelome externe
Attention au cordon ombilical
26Hygroma cervical
- Définition
- Décollement du plan cutané dorsal
- Existence de logette (s) cervicale (s) avec
aspect de septae multiples possible - Extension possible à tout le plan dorsal
- Doit être différencié des HCN
27Hygroma avec œdème sous cutané généralisé
28Clarté nucale et anomalies chromosomiquesPandya
et al. Br J Obstet Gynaecol, 1995, 102957-962
- Etude prospective multicentrique (1992-1994) -
20804 patientes, entre 10 et 14 SA- 164
anomalies chromosomiques. - 1) L'épaisseur de la CN progresse avec l'âge de
la grossesse2) En cas d'anomalie chromosomique,
l'épaisseur de la CN est augmentée3) Le
risque de trisomie peut être estimé en
multipliant le risque de base (lié à l'âge
maternel et à l'âge gestationnel) par un
facteur dépendant de la CN. - Le risque seuil pour inclure 5 de la
population est de 1/250. - En utilisant ce seuil, la sensibilité du test
est estimée à environ 60 à 70 .
29Clarté nucale et anomalies chromosomiques
30Incidence des anomalies chromosomiques fœtales en
fonction de la clarté nucale (Snijders et al,
Lancet, 1998)
31Réduire les faux négatifs(améliorer la
sensibilité)
32CN et marqueurs biologiques du deuxième trimestre
Dépistage séquentiel
33BILAN NATIONAL RESULTATS DE 1997 à 2001pour les
patientes de moins de 38 ans
34BILAN NATIONAL RESULTATS DE 1997 à 2000pour les
patientes de 38 ans et plus
35Audibert et al.(UOG, 2001)Taux de faux , sens
et VPP pour le dépistage de la T21 selon les
différents modes de dépistage
N 4308 patientes lt 38 ans 12 trisomies 21
(0,28)
36Inconvénient
- Augmente considérablement le taux de prélèvement
ovulaire - Serait actuellement de lordre de 8 à 11 des
grossesses !!!
37Améliorer la spécificité(réduire les faux
positifs)
- Objectif prioritaire permettant de réduire le
taux de prélèvement et donc - le taux de FCS induites
- et le coût du dépistage
38Risque Intégré de Trisomie 21 (Brideron)
Risque integre de trisomie 21.htm http//perso.wan
adoo.fr/doc-gyneco/gynet/index.html
39Améliorer la spécificité
- Combinaison de tous les marqueurs
- Association aux marqueurs échographiques des 2è
et 3è trimestres
40Données actuelles du dépistage de la trisomie 21
- Age maternel clarté nucale os propres du nez
ductus venosus biochimie du 2è trimestre - Marqueurs échographiques des 2è et 3è trimestres
(RCIU, pyélectasie modérée, kystes des plexus
choroïdes, artère ombilicale unique, fémur court,
grêle échogène, focus échogène intracardiaque,
brachymésophalangie du 5è doigt, faciès
suspect )
41Quel est actuellement le meilleur test
(théoriquement) disponible ?
42Avantages du dépistage séquentiel
- Concerne la population globale
- Evite des prélèvements inutiles pour la majorité
des femmes gt 38 ans - Meilleure sensibilité
- Coût le plus bas
- Dépistage d autres pathologies fœtales
- Lamniocentèse peut toujours être réalisée à 32
SA dans une population à bas risque
43ConclusionsSanté publique
- Lâge maternel est le test de dépistage le moins
performant - Le cumul des tests est la pire des solutions
- Nécessité d harmoniser le dépistage
- Le test le plus performant actuellement est le
calcul intégrant âge maternel CN marqueurs
sériques du 2ème trimestre
44 AVENIR Clarté Nucale et marqueurs sériques (B
HCG PAPP-A) combinés au premier trimestre
- Spencer K,. Br J Obstet Gynaecol. (OSCAR)
- Etude sur un an 4190 patientes
- Dépistage en 1 heure
- Biopsie de trophoblaste si risque gt 1/300
- 6,7 de faux positifs
- Diagnostic 86 des T21(6/7) 95
des aneuploidies (18/19)