Dйpistage antйnatal de la trisomie 21

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Dépistage anténatal de la trisomie 21

• Données actuelles concernant la mesure de la
  clarté nucale et lusage des marqueurs sériques
  du 2ème trimestre
• Jean Michel Faure
• Unité de Diagnostic anténatal et de Médecine
  Foetale.
• CHU A. de Villeneuve. Montpellier

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Risques du fœtus

• Fausse couche spontanée
• (15 à 5 SA, 3 à 4 après 7 SA)
• Prématurité (6)
• Retard de croissance (5)
• Malformations (2 à 4)
• Infections Foeto-Maternelle (1à 2 pour le CMV)
• Autres
• immunitaires, toxiques, traumatiques ...
• Accouchement

3
Anomalies chromosomiques à la naissance

• 1 /250 à la naissance
• 7 de la mortinatalité
• Trisomie 21 1 nouveau né / 900 à 1300
  naissances

Variabilité faible malgré les progrès du dépistage
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Diagnostic anténatal de la trisomie 21

• Risque de trisomie 21 Varie selon lage de la
  grossesse
• 1/800 à 1300 à terme
• 1/400 à 12 SA
• Diagnostic de certitude uniquement par
  prélèvement ovulaire (PVC, amniocentèse, PDSF)

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Le problème
Politique de dépistage dans un cadre de santé
publique

• Prélèvement ovulaire
• Pertes fœtales
• Grande prématurité
• (1)
• Coût

Risque d anomalies chromosomiques
Nécessité de quantifier le risque
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Evaluation du risque

• Santé publique individualisation d un groupe à
  risque
• Santé individuelle et liberté de choix notion
  de risque personnel
• Soumis à des lois englobant
• Politique de Santé Publique
• Contexte socio-culturel et religieux
• Cadre éthique
• Pratiques médicales
• Cadre médico-légal
• Etat émotionnel individuel

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Données générales sur le calcul de risque
8
Le risque de base

• Age maternel
• Antécédents personnels
• (atcd personnel de trisomie 21 le risque est
  augmenté de 0.75)
• Age gestationnel

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Anomalies chromosomiques et âge maternel
Anomalies chromosomiques ()
10
21
18
1
13
XXY
0,1
XO
0,01
0,001
15
20
25
30
35
40
45
Age maternel
10
Anomalies chromosomiques et âge gestationnel
Anomalies chromosomiques ()
100
95
XXY, XYY, XXX
80
Tr21
60
45
Tr18
40
Tr13
20
XO
15
Trip
0
0
10
14
18
22
26
30
34
38
SA
11
Estimation du risque de trisomie 21, en fonction
de l'âge maternel et l'âge gestationnel
Age maternel
Trisomie 21
12 SA
20 SA
40 SA
20
1068
1295
1527
25
946
1120
1352
30
626
759
895
35
249
302
356
40
68
82
97
(Snijders et al, 1999)
12
Pertinence clinique des méthodes actuelles de
dépistage
13
Risque de trisomie 21 à la naissance (Snijners et
al, 1999)

• Années 1970 - 1980 âge maternel

(5 de prélèvements)
14
Dépistage par l âge maternel

• gt 38 ans 30 des T 21
• lt 38 ans 70 des T21

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Avantages d une politique de dépistage basée sur
l âge maternel

• La simplicité du test
• pour les médecins
• pour les pouvoirs publics
• pour les patients

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Inconvénients

• Mauvaise sensibilité du test
• Absence d évaluation du risque individuel et
  information erronée
• Risque de perte fœtale (et de morbidité fœtale)
  dans une population où la fécondité est diminuée
• Augmentation de lâge des femmes enceintes

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de parturientes gt 38 ans
18
Autres méthodes de dépistage

• ou comment affiner le risque individuel

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Sensibilité de dépistage de la trisomie 21(5
de prélèvements théoriques)

• Années 70 80
• âge maternel
• 30
• Années 90 âge maternel dosages sériques
  maternels
• 60-70
• Années 90 - 2000 âge maternel CN Dosages
  sériques 80

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Estimation du risque selon la mesure de la
clarté nucale
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Définition hyperclarté nucale

• 95ème percentile 2,5 mm
• 2.2 mm à 10 SA 2.8 mm à 14 SA
• 5 de la population
• 99ème percentile 3.5 mm (1 de la population)
• La mesure de la clarté nucale répond à des
  critères stricts et DOIT être RAPPORTEE à la LCC
  

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Technique de mesure rigoureuse répondant à des
critères stricts

• Profil fœtal strict
• Pas de flexion ou dextension du pôle céphalique
• Faisceau dultrasons parallèle au plan dorsal
• Grossissement au ¼ de lécran
• Les calipers ne mesurent que la clarté nucale
  (limites internes)
• 3 mesures, la plus importante est retenue
• Doit être corrélée à la LCC
• Ne pas faire la mesure si LCC lt 45 mm ou gt 84 mm
  
• Reconvoquer la patiente ou le signaler dans le CR
  

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(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
Repérage préalable du coelome externe
Attention au cordon ombilical
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Hygroma cervical

• Définition
• Décollement du plan cutané dorsal
• Existence de logette (s) cervicale (s) avec
  aspect de septae multiples possible
• Extension possible à tout le plan dorsal
• Doit être différencié des HCN

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Hygroma avec œdème sous cutané généralisé
28
Clarté nucale et anomalies chromosomiquesPandya
et al. Br J Obstet Gynaecol, 1995, 102957-962

• Etude prospective multicentrique (1992-1994) -
  20804 patientes, entre 10 et 14 SA- 164
  anomalies chromosomiques.
• 1) L'épaisseur de la CN progresse avec l'âge de
  la grossesse2) En cas d'anomalie chromosomique,
  l'épaisseur de la CN est augmentée3) Le
  risque de trisomie peut être estimé en
  multipliant le risque de base (lié à l'âge
  maternel et à l'âge gestationnel) par un
  facteur dépendant de la CN.
• Le risque seuil pour inclure 5 de la
  population est de 1/250.
• En utilisant ce seuil, la sensibilité du test
  est estimée à environ 60 à 70 .

29
Clarté nucale et anomalies chromosomiques
30
Incidence des anomalies chromosomiques fœtales en
fonction de la clarté nucale (Snijders et al,
Lancet, 1998)
31
Réduire les faux négatifs(améliorer la
sensibilité)
32
CN et marqueurs biologiques du deuxième trimestre
Dépistage séquentiel
33
BILAN NATIONAL RESULTATS DE 1997 à 2001pour les
patientes de moins de 38 ans
34
BILAN NATIONAL RESULTATS DE 1997 à 2000pour les
patientes de 38 ans et plus
35
Audibert et al.(UOG, 2001)Taux de faux , sens
et VPP pour le dépistage de la T21 selon les
différents modes de dépistage
N 4308 patientes lt 38 ans 12 trisomies 21
(0,28)
36
Inconvénient

• Augmente considérablement le taux de prélèvement
  ovulaire
• Serait actuellement de lordre de 8 à 11 des
  grossesses !!!

37
Améliorer la spécificité(réduire les faux
positifs)

• Objectif prioritaire permettant de réduire le
  taux de prélèvement et donc
• le taux de FCS induites
• et le coût du dépistage

38
Risque Intégré de Trisomie 21 (Brideron)
Risque integre de trisomie 21.htm http//perso.wan
adoo.fr/doc-gyneco/gynet/index.html
39
Améliorer la spécificité

• Combinaison de tous les marqueurs
• Association aux marqueurs échographiques des 2è
  et 3è trimestres

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Données actuelles du dépistage de la trisomie 21

• Age maternel clarté nucale os propres du nez
  ductus venosus biochimie du 2è trimestre
• Marqueurs échographiques des 2è et 3è trimestres
  (RCIU, pyélectasie modérée, kystes des plexus
  choroïdes, artère ombilicale unique, fémur court,
  grêle échogène, focus échogène intracardiaque,
  brachymésophalangie du 5è doigt, faciès
   suspect  )

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Quel est actuellement le meilleur test
(théoriquement) disponible ?
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Avantages du dépistage séquentiel

• Concerne la population globale
• Evite des prélèvements inutiles pour la majorité
  des femmes gt 38 ans
• Meilleure sensibilité
• Coût le plus bas
• Dépistage d autres pathologies fœtales
• Lamniocentèse peut toujours être réalisée à 32
  SA dans une population à bas risque

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ConclusionsSanté publique

• Lâge maternel est le test de dépistage le moins
  performant
• Le cumul des tests est la pire des solutions
• Nécessité d harmoniser le dépistage
• Le test le plus performant actuellement est le
  calcul intégrant âge maternel CN marqueurs
  sériques du 2ème trimestre

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AVENIR Clarté Nucale et marqueurs sériques (B
HCG PAPP-A) combinés au premier trimestre

• Spencer K,. Br J Obstet Gynaecol. (OSCAR)
• Etude sur un an 4190 patientes
• Dépistage en 1 heure
• Biopsie de trophoblaste si risque gt 1/300
• 6,7 de faux positifs
• Diagnostic 86 des T21(6/7) 95
  des aneuploidies (18/19)