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HISTORIA CLINICA FAMILIAR

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Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria HISTORIA CLINICA FAMILIAR CIMI 2009 * * Ca erias de suministro de agua- por ca os de plomo metodos de obtencion y ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: HISTORIA CLINICA FAMILIAR


1
HISTORIA CLINICA FAMILIAR
Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria
  • CIMI 2009

2
Contenidos de la Presentación
  • Introducción
  • Herramientas de la Practica Clínica
  • Historia Clínica Conceptos
  • Objetivos de la H.C
  • Contenidos de la H.C en Medicina Familiar
  • Tipos de H.C
  • HCOP

3
La Historia Clínica
  • Desde
  • Medicina Familiar y Comunitaria
  • Para
  • Primer Nivel de Atención

4
La Medicina Familiar y Comunitaria
  • Concibe a la persona como un ser
  • biosicosocial .
  • Por lo que reconoce la influencia de lo
  • sicológico y lo social, mas allá de lo
  • biológico en el estado de salud-enfermedad.
  • Supone un cambio en el foco de atención
  • del individuo hacia el grupo familiar y la
  • comunidad.

5
  • Vemos a las personas también cuando están sanas
    o aparentemente sanas
  • Tratamos de anticiparnos a los problemas de salud
  • Realizamos la atención en su cotidianeidad
  • Hacemos Promoción de Salud, Asistencia a la
    enfermedad (individual y familiar) y Prevención
    de las enfermedades prevalentes

6
Nos Importa
  • Persona como ser biosicosocial
  • Etapa o momento de vida (ciclo vital individual)
  • El entorno de esa persona (familia, barrio,
    trabajo)
  • Estilo de vida
  • Mitos y creencias
  • Todos estos sucesos deben ser valorados en forma
    longitudinal y no lo solo en forma episódica.

7
Proceso Salud -Enfermedad
FAMILIA
TRABAJO
Experiencia Previa
COMUNIDAD
AMIGOS
MITOS
CREENCIAS
8
Dos Herramientas Fundamentales
  • Entrevista Clínica
  • La Historia Clínica
  • Cobran un gran valor en el Primer Nivel
  • de Atención.

9
  • ENTREVISTA
  • CLINICA

10
Objetivos
  • Desarrollar la relación medico-paciente
  • Recolección de información para llegar a los
    diferentes diagnósticos
  • Educar e influir en cambios de estilo de vida
  • Diferentes estilos de Entrevistas Clínica en
  • distintos entornos (adaptarnos sin perder los
    objetivos)

11
  • HISTORIA CLINICA

12
una especie de registro clínico de una serie
infinita y variable de acontecimientos...
  • Michel Foucault

13
DEFINICION
  • La Historia Clínica es un registro escrito de
    todos los datos relativos al paciente que pueden
    ser pertinentes en relación a su estado de salud
    o enfermedad

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OBJETIVOS de la H.C
  • SUSTENTAR LA PRACTICA MEDICA
  • GENERAR CONOCIMIENTO
  • FACILITAR LA GESTION

15
SUSTENTAR LA PRACTICA
  • Favorece el proceso diagnóstico y la toma de
    decisiones
  • Facilita la comunicación entre los integrantes
    del equipo y entre los distintos Niveles de
    Atención (hospital, policlínicas, especialistas
    etc)
  • Programar las actividades de prevención y
    promoción
  • Registrar intervenciones terapéuticas
  • Registrar longitudinalmente el proceso salud-
    enfermedad


16
Contribuir al conocimiento
  • Investigación clínica y epidemiológica
  • Educación
  • Reflexión

17
Facilitar la gestión y el control
  • Auditorías
  • Administración de servicios de salud
  • Documento legal

18
CONTENIDO
  • VERAZ
  • ESTRUCTURADO
  • COMPLETO

19
ESTRUCTURA
  • Primera hoja de composición familiar
  • Segunda hoja información sobre la familia
  • Tercera hoja historia clínica referencia.
  • Cuarta hoja lista de problemas
  • Hojas de evolución
  • Hojas de paraclínica

20
Hoja de composición familiar
  • Datos del paciente
  • Datos de los integrantes de la familia
  • Características de la vivienda
  • Características del entorno ambiental
  • Ver hoja

21
Características de la vivienda
  • Tipo
  • casa, apartamento, habitación, rancho, etc
  • Tenencia
  • propia, alquilada, ocupada, otro.
  • Estructura (materiales)
  • techos, paredes, cañerías, piso, nº dormitorios,
    nº de ambientes.
  • Servicios
  • UTE, Combustibles generadores de energía, OSE,
    (métodos de obtención y potabilizacion de agua)
    saneamiento, heladera, TV,
  • Procesos de Trabajo
  • Talleres, artesanías, cultivos, comercio
  • Presencia de animales
  • Mascotas, cría de animales

22
Características del entorno ambiental
  • Alto Transito vehicular
  • Industrias, Talleres u otros procesos
  • Basurales, chatarrerías
  • Terrenos rellenados
  • Aplicación de plaguicidas en cultivos vecinos o
    control de vectores
  • Zonas o Cursos de agua potencialmente
    contaminadas para recreación

23
Información de la familia
  • Registro de los datos de los integrantes
  • Familiograma
  • Ver hoja

24
Información de la Familia
25
Historia Clínica Referencia
  • Comprende
  • Los antecedentes familiares, personales
    (médicos, quirúrgicos, psicológicos, consumo de
    alcohol o drogas, inmunizaciones, hábitos ,
    costumbres y otros consumos, y otros).
  • Si es una mujer los antecedentes obstétricos,
    ginecológicos y sexuales.
  • El motivo de consulta y la enfermedad actual del
    primer día que consultó.
  • El examen físico realizado ese primer día.
  • Ver hoja

26
LISTA DE PROBLEMAS
  • Se elabora a partir de la información contenida
    en la base de datos y en las hojas de evolución.
  • Constituye un índice de los problemas del
    paciente y es un resumen muy útil de la
    información contenida en la historia clínica
  • Ver hoja

27
Que es un problema?
  • Problema es todo aquello que requiera
    diagnóstico, manejo posterior,o interfiera con la
    calidad de vida del paciente
  • Weed,1966

28
Que es un problema?
  • Es problema cualquier ítem fisiológico,
    patológico, psicológico, o social que sea de
    interes para el médico o el paciente
  • Rakel,1995

29
Historia clínica basada en problemas L.Weed - 1966
  • Acceso a los datos en forma rápida y eficiente
  • Registro continuo de la evolución de las
    enfermedades.
  • Estima el patrón de consulta de la población.
  • Provee un soporte a medicina preventiva
  • Permite la Educación Médica Continua y la
    investigación

30
Notas de evolución - SOAP
  • S (subjetivo) aquí se expresan las dolencias que
    trae el paciente
  • O (objetivo) es lo que el medico objetiva tanto
    por la anamnesis, por el ex. Físico o por la
    paraclinica
  • A (apreciación) diagnostica o del problema
  • P ( plan)

31
Plan
  • Plan diagnóstico
  • Plan terapéutico
  • Plan de seguimiento
  • Plan de educación

32
MUCHAS GRACIAS
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