CUБNDO, CУMO Y PORQUЙ HACER RESONANCIA MAGNЙTICA DE MAMA. - PowerPoint PPT Presentation

Loading...

PPT – CUБNDO, CУMO Y PORQUЙ HACER RESONANCIA MAGNЙTICA DE MAMA. PowerPoint presentation | free to download - id: 3bd51e-YTdhZ



Loading


The Adobe Flash plugin is needed to view this content

Get the plugin now

View by Category
About This Presentation
Title:

CUБNDO, CУMO Y PORQUЙ HACER RESONANCIA MAGNЙTICA DE MAMA.

Description:

CU NDO, C MO Y PORQU HACER RESONANCIA MAGN TICA DE MAMA. Isabel Olea Comas, Manuel Fajardo Cascos, Emilio Olloqui Mart n, Paula Rubio Murillo, Marta Gonz lez ... – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:374
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 21
Provided by: seram2008
Category:
Tags: hacer | magn | mama | ndo | porqu | resonancia | tica

less

Write a Comment
User Comments (0)
Transcript and Presenter's Notes

Title: CUБNDO, CУMO Y PORQUЙ HACER RESONANCIA MAGNЙTICA DE MAMA.


1
CUÁNDO, CÓMO Y PORQUÉ HACER RESONANCIA MAGNÉTICA
DE MAMA.
  • Isabel Olea Comas, Manuel Fajardo Cascos, Emilio
    Olloqui Martín, Paula Rubio Murillo, Marta
    González Bocanegra.
  • H.H.U.U. Virgen del Rocío, Sevilla. H.U. La Paz,
    Madrid. España.

2
1.- Objetivos docentes
  • Revisar las indicaciones de RM de mama
    actualmente admitidas.
  • Exponer los requerimientos técnicos, protocolos
    de estudio y sistemática de análisis y
    post-procesado de imagen, que permiten aumentar
    la fiabilidad de la RM de mama como método
    diagnóstico.
  • Analizar el valor y la utilidad real de la RM
    magnética de mama en un contexto
    clínico-asistencial determinado y exponer las
    posibles limitaciones prácticas asociadas para su
    adecuada utilización clínica.

3
2.- Revisión del tema
  • En las últimas décadas, el uso de estudios
    dinámicos de RM de mama como método de imagen
    complementario se ha generalizado, demostrando
    ser una herramienta útil para la detección de
    patología mamaria, valoración de la extensión de
    la enfermedad, evaluación de respuesta al
    tratamiento y guía de biopsia. Sin embargo, su
    alta sensibilidad pero moderada especificidad,
    hace que su aplicación deba restringirse a casos
    seleccionados con indicaciones muy concretas.
  • A la hora de analizar una lesión mamaria en un
    estudio de RM es importante seguir una
    sistemática estandarizada, valorando tanto las
    características arquitecturales de la lesión
    (forma, contornos, características internas),
    como el análisis cualitativo y cuantitativo de la
    cinética de captación del gadolinio.

4
2.1- Indicaciones de la RM de mama
  • 1.Valoración de posible multicentricidad en la
    misma mama o en la contralateral y determinación
    de la extensión preoperatoria de un tumor
    conocido.
  • 2. Monitorización de la quimioterapia
    neoadyuvante.
  • 3. Búsqueda de tumor primario.
  • 4. Estudio de posible enfermedad residual tras
    cirugía conservadora o tumorectomía.
  • 5. Valoración de pacientes con implantes
    mamarios.
  • 6. Caracterización de lesiones no diagnosticadas
    con otras técnicas de imagen.
  • 7. Estudio de posibles recurrencias del cáncer de
    mama.
  • 8. Marcaje prequirúrgico mediante RM de mama.
  • 9. Pacientes con alto riesgo individual de Ca de
    mama.
  • 10. Indicaciones sin evidencia suficientes.
  • - Estudio de la mama densa.
  • - Estudio de la mama cicatricial.
  • - Screening poblacional.
  • - Pacientes con síntomas inespecíficos
    sometidos a THS.

A pesar de ser la técnica de imagen
suplementaria a la mamografía que posee más alta
sensibilidad (94-100 para el carcinoma invasivo
y 50-94 para el carcinoma ductal in situ), posee
una moderada especificidad (37-97 según series)
que hace que su aplicación deba restringirse a
casos seleccionados con indicaciones muy
concretas. La especificidad de la RM de mama
parece variar según la población a estudio, la
técnica y los criterios diagnósticos empleados,
oscilando entre un 20-100 cuando se utiliza para
el análisis de problemas y diagnósticos
concretos, y siendo notablemente inferior cuando
su uso se centra en poblaciones de screening.
El uso de la RM de mama como única prueba de
imagen o su interpretación en ausencia de datos
clínicos y/o mamografía previa no se puede
considerar una práctica clínica adecuada, ya que
la RM debe ser siempre entendida como método de
imagen complementario.
5
2.2.- Requerimientos técnicos.
  • La fiabilidad de la RM de mama como método
    diagnóstico depende en gran medida de una serie
    de requerimientos técnicos
  • Máquinas de alto campo (1,5 T). Proporcionan
    adecuada relación señal-ruido sin comprometer
    tiempo de estudio, campo homogéneo que permite
    supresión grasa, excelentes diferencias de
    contraste entre tejidos nativos y la captación de
    la glándula en secuencias T1Gd.
  • Bobinas bilaterales en fase. Permite analizar
    asimetrías y detectar patología en la mama
    contralateral.
  • Mecanismos de compresión de la mama, e
    información a la paciente para disminuir posibles
    artefactos por movimientos.
  • Realizar el estudio 2ª-3ª semana del ciclo en
    mujeres premenopaúsicas. Durante la 1ª y 4ª
    semana del ciclo se produce un aumento de la
    captación del tejido fibroglandular normal, con
    captaciones espúreas habitualmente bilaterales
    que pueden ser confundidas con realces
    patológicos (10 tiene curvas tipo II).

6
2.3. Protocolo de estudio.
El estudio de la mama se basa fundamentalmente en
el estudio dinámico con gadolinio con la
adquisición de secuencias potenciadas en T1 (3D
eco de gradiente T1) antes y después de la
administración de contraste. Se adquiere una
secuencia previamente y al menos cuatro
adquisiciones tras la administración del
contraste, con una resolución temporal ideal de
1-2 minutos, y con los mismo parámetros de
imagen. Típicamente, el pico de captación de
contraste en una lesión maligna ocurre a los
90-180 segundos tras la inyección, por lo que una
resolución temporal ? 2 min es imprescindible
para una adecuada valoración de la cinética del
realce de la lesión. Se adquieren imágenes
durante 6-7 min tras la administración de
contraste, lo que es suficiente para poder
determinar la morfología de la curva de captación
de contraste de la lesión.
  • - Se utilizan grosores de corte 3mm.
  • - Secuencia T2 FSE supresión grasa.
  • - Secuencia STIR (opcional).
  • - Estudio dinámico con gadolinio- Secuencias 3D
    eco de gradiente T1 antes y después de la
    administración de Gd.
  • - El medio de contraste administrado es un
    quelato de gadolinio (gadopentato de diglutamina,
    Magnevist? gadodiamida, Omniscan? o gadoteridol,
    Prohance?), con dosis 0,1- 0,2 mmol de gadolinio/
    Kg de peso corporal. La inyección se administra
    en un bolo de 10 segundos (1-2mL/seg) a través de
    una vía intravenosa periférica seguida de un
    flush de 20ml de suero salino.

7
  • El gadolinio actúa como un medio de contraste
    positivo, y tras circular por el torrente
    sanguíneo se distribuye por el espacio
    extracelular, aumentando la intensidad de señal
    de las lesiones, los vasos y el tejido
    extracelular de vecindad de las lesiones. Esto
    hace que tras la inyección de contraste tanto la
    grasa como las posibles lesiones hipercaptantes
    aumentan su intensidad de señal de forma similar,
    por lo que resulta fundamental anular la señal de
    la grasa para una adecuada interpretación de los
    estudios. La supresión de la señal de la grasa se
    puede conseguir de forma activa mediante
    secuencias supresión grasa que anulan la señal de
    la grasa de forma previa a la administración del
    contraste o de forma pasiva mediante la
    substracción de imágenes en el postprocesado
    (substrayendo la imagen pre-contraste a las
    distintas imágenes obtenidas tras la
    administración del contraste).

Fig 1- A- Imagen T1 sin contraste i.v. B- Imagen
T1 tras la administración de Gd i.v. C- Imagen
tras la administración de Gd y tras la
substracción de la imagen pre-contraste. La
lesión hipercaptante resalta de manera evidente
con respecto al parénquima adyacente. D- Curva de
la cinética de captación del contraste (Tipo II).
8
2.4. Sistemática de análisis y postprocesado de
imagen.
  • Revisión sistemática en la estación de trabajo
    (realizar reconstrucciones, optimizar valores de
    ventana, calcular volúmenes lesionales, analizar
    las curvas de captación de contraste, mapas de
    angiogénesis).
  • Es de gran importancia la comparación de los
    hallazgos tanto con imágenes de mamografías y
    ecografías anteriores, como con posibles RM de
    mama previas.
  • Ante una supuesta lesión mamaria es fundamental
    valorar
  • A- Las características morfológicas de la misma.
    En base al BI-RADS-MRI,publicado en el año 2003,
    como parte del American College of Radiology
    Breast Imaging Reporting and Data System
    Atlasi.
  • B- La información de la cinética de captación del
    contraste.
  • i- American College of Radiology. Breast
    imaging reporting and data system atlas (BI-RADS
    atlas). Reston, VA American College of
    Radiology, 2003.

9
A- Características morfológicas.
1- Masa Lesión tridimensional que ocupa un
espacio en la mama. - a. Forma - Redonda.
- Ovalada. - Lobulada. - Irregular. - b.
Contornos - Suaves. - Irregulares. -
Espiculados (hallazgo frecuente en lesiones
malignas y en cicatrices radiales). - c.
Características de realce interno Se divide en 6
grupos - Realce homogéneo. - Realce
heterogéneo. - Realce en anillo (hallazgo
frecuente en Ca ductal-infiltrante de alto
grado, necrosis grasa y quistes complicados). -
Septos internos que no realzan en el seno de una
lesión captante (típicos de fibroadenomas
especialmente en lesiones de contornos suaves o
lobulados). - Septos internos que realzan
(hallazgo propio de lesiones malignas). -
Realce central tipo nido (se ha asociado con
cáncer ductal de alto grado y con tumores de
mama vasculares).
10
  • 2- Foco de realce Realces de menos de 5mm
    inespecíficos que en muchos casos son secundarios
    a cambios hormonales.
  • 3- Realce no masa Áreas de realce que no se
    asocian a una masa tridimensional. Ante un realce
    de este tipo hay que valorar
  • a- Distribución
  • - Focal- Ocupa lt25 del volumen de un
    cuadrante.
  • - Linear- No se adapta a la morfología del
    sistema ductal.
  • - Ductal- Se adapta a la morfología del
    sistema ductal, dirigiéndose hacia el pezón.
  • - Segmentario- Morfología cónica.
    Probablemente representa varios sistemas
    ductales.
  • - Regional- Afecta a uno o más segmentos de la
    mama. El segmentario y regional suelen
    asociarse a Ca ductal in situ, Ca ductal
    infiltrante, hiperplasia ductal atípica,
    neoplasia papilar o adenosis esclerosante.
  • - Múltiple- En varias áreas de la mama.
  • - Difuso- Realce homogéneo en toda la mama
    (suele asociarse a procesos benignos o tejido
    fibroglándular normal).
  • b- Patrón de realce interno
  • - Homogéneo.
  • - Heterogéneo.
  • - Agrupados.
  • - Puntiforme.
  • - Dendrítico o reticular ( Ca inflamatorio de
    mama o afectación linfática).
  • c- Simetría / Asimetría.

11
B- Cinética de captación del contraste.
  • Las curvas de tiempo-realce de contraste,
    analizan el realce de las lesiones valorando la
    intensidad de señal vs el tiempo, durante todo el
    proceso de captación del contraste.
  • Se han definido tres tipos de curvas de
    captación, teniendo en cuentai
  • - El realce inicial (realce durante los dos
    primeros minutos tras la inyección de
    contraste o hasta que la curva cambia de
    dirección)
  • - lento,
  • - medio,
  • - rápido.
  • - El realce tardío (después de 2 minutos o tras
    el cambio de dirección de la curva)
  • - persistente (tipo I),
  • - meseta (tipo II),
  • - lavado (tipo III).
  • Se coloca un ROI (region of interest) sobre la
    zona sospechosa en las imágenes no substraidas,
    teniendo cuidado de evitar los vasos. El tamaño
    del ROI debe ser de un tamaño mayor de tres
    pixels (pixels óptimos lt1mm en cada eje),
    teniendo en cuenta que incluye la lesión en las
    distintas imágenes y que el paciente no se ha
    movido entre la adquisición de las imágenes. Se
    suele considerar un relace como significativo,
    cuando aumenta su intensidad más de un 50 con
    respecto a la imagen pre-contraste.
  • i- Kulh CK, Mielcareck P, Klaschik S, et al.
    Dynamic breast MR imging are signal intensity
    time course data useful for differential
    diagnosis of enhancing lesions? Radiology
    1999211101-110.

12
- Curvas Tipo I.
  • Las curvas Tipo I indican un realce persistente
    durante toda la exploración y el porcentaje
    aproximado de malignidad esperada en lesiones con
    esta curva es de un 6i, asociándose
    normalmente a lesiones benignas como
    fibroadenomas, cicatrices radiales, y cambios
    hormonales.
  • i- Rausch D, Hendrick E. How to optimize
    clinical breast MR imaging ractices and
    techniques on your 1,5-T system. Radiographics
    2006,261469-1484.

13
- Curvas Tipo II.
Fig 2- A- Secuencia T1 FS con Gd i.v. con
substracción. Se Observa un nódulo
pseudoespiculado con realce en anillo. B- Curva
Tipo II en meseta, con realce inicial rápido
que se mantiene constante en la fase tardía. La
AP de la lesión confirmo que se trataba de un Ca
ductal infiltrante.
  • Las curvas Tipo II muestran un pico de captación
    máxima de contraste a los 2-3 minutos tras la
    administración del gadolinio, seguido por una
    fase de meseta en la que la intensidad del realce
    se mantiene en el tiempo ( valor predictivo para
    malignidad del 64).

14
- Curvas Tipo III
Fig 4. A- Secuencia T1 supresión grasa con Gd
i.v. B- Imagen tras substracción de la original
(A). C- Curva Tipo III con rápido ascenso en fase
inicial, pico máximo a los 2-3 min y descenso
rápido en fase tardía.
  • Las curvas Tipo III muestran un pico de realce
    máximo a los 2-3 minutos, seguido de una fase de
    lavado en la que existe un descenso rápido de la
    intensidad de señal (valor predictivo para
    malignidad del 87)..

15
2.5.- Artefactos y errores más frecuentes
  • - Fallo en la inyección del medio de contraste.
    Puede hacer que la RM se interprete como
    negativa. Comprobar que existe contarste en
    corazón y vasos mamarios.
  • - Artefactos de flujo. Debidos al flujo sanguíneo
    en aorta, cava y corazón. Se evitan teniendo en
    cuenta la direccíón de codificación de fase, en
    la cual se propagan. En la RM de mama hay que
    evitar siempre que la dirección de codificaciónd
    e fase sea antero-posterior.
  • - Realces milimétricos inespecíficos en mujeres
    premenopaúsicas 1ª-4ª semana del ciclo y en
    mujeres lactantes.
  • - Alta sensibilidad pero inespecificidad de la
    RM dinámica de mama. El estudio de la cinética de
    captación de las lesiones en la RM de mama
    presenta una alta sensiblidad (hasta 83-100
    según series), pero una baja especificidad
    (aprox. 29). Los estudios de RM de mama deben
    ser estudios encuadrados en un contexto
    clínico-asistencial concreto, con conocimiento de
    pruebas de imagen previas, antecedentes
    quirúrgicos y terapeúticos previosY nunca como
    método diagnóstico aislado.

16
2.6.- Casos.
Caso1- A y B. Secuencias T1 con Gd i.v sin y tras
substracción de la imagen original. C y D- Se
obtiene curvas de las lesiones objetivadas en la
mama izquierda, que mostraron curvas de captación
tipo II, con realce inicial rápido y mantenido en
la fase de lavado. La AP diagnostico un Carcinoma
ductal infiltrante tetranodal.
17
Caso 2- Ca ductal infiltrante bilateral. Lesiones
mamarias bilaterales con intenso realce de
contraste y curvas tipo III. La lesión de la mama
izquierda presentaba además características
morfológicas sospechosas por sus contornos
espiculados. A y B mama izquierda. C y D mama
derecha.
18
Caso 3- RM de mama, con secuencias T1 sin y con
Gd iv (A y B9 y tras substracción (C), que
muestra lesión ovoidea, bien definida, con realce
más intenso en perfiferia y curva de captación
Tipo II. La AP confirmo que se trataba de un
fibroadenoma.
19
3.- Conclusión
  • Los estudios dinámicos de RM de mama han
    demostrado ser una técnica de imagen
    extremadamente sensible para la detección de
    cáncer de mama. Sin embargo se sabe que el realce
    de gadolinio no es específico del cáncer de mama,
    por lo que a la hora de analizar una lesión
    mamaria hay que valorar tanto las características
    arquitecturales de la lesión (forma, contornos,
    características internas), de gran importancia a
    la hora de diferenciar entre lesión maligna y
    benigna, y el análisis cualitativo y cuantitativo
    de la cinética de captación tras la
    administración de gadolinio.
  • El uso de la RM de mama como prueba de imagen
    debe encuadrase siempre en un contexto clínico
    concreto, entendida como método diagnóstico
    complementario y realizarse en base a unos
    requerimientos técnicos y protocolos concretos,
    que permitan optimizar el estudio en base a un
    adecuado análisis y post-procesado de imagen.

20
Bibliografía.
  • Schnall M. Breast MR Imaging. Radiologic Clinics
    of North America 2003,4143-50.
  • Orel SG, Schnall MD. MR imaging of the breast for
    the detection, diagnosis, and staging of the
    breast cancer. Radiology 200122013-30.
  • Nunes LW, Schnall MD, Orel SG, et al. Breast MR
    Imaging Interpretation model. Radiology
    1997202 833-841.
  • Nunes LW, Schnall MD, Orel SG. Update of breast
    MR imaging architectural model. Radiology
    2001219 484-494.
  • Lee CH. Problem solving MR imaging of the breast.
    Radiol Clin North Am 200442(5)919-934.
  • Lehman CD, Gatsonis C, Kuhl CK, et al. MRI
    evaluation of the contralateral breast in women
    with recently diagnosed breast cancer. N Engl Med
    20073561295-1303.
  • Breast MRI. Fundamentals and Technical Aspects.
    Edward Hendrick R. Springer 2008. NY.
  • American College of Radiology. Breast imaging
    reporting and data system atlas (BI-RADS atlas).
    Reston, VA American College of Radiology, 2003.
  • Erguvan-Dogan B, Whitman G, Kushwaha A, et al.
    BI-RADS-MRI A Primer. AJR 2006187W152-W160.
  • Schnall M, Blume J, Bluemke D, et al. Diagnostic
    architectural and dynamic features at breast MR
    imaging Multicenter Study. Radiology
    200623842-53.
  • Rausch D, Hendrick E. How to optimize clinical
    breast MR imaging practices and techniques on
    your 1,5-T system. Radiographics
    2006,261469-1484.
  • American College of Radiology. ACR practice
    guideline for the performance of magnetic
    resonance imaging (MRI) of the breast. In
    Practice guideline and technical standars, 2005.
    Reston, Va American College of Radiology,
    2005341-346.
  • Kulh CK, Mielcareck P, Klaschik S, et al. Dynamic
    breast MR imaging are signal intensity time
    course data useful for differential diagnosis of
    enhancing lesions? Radiology 1999211101-110.
About PowerShow.com