Treatment pattern for AF including Aprovel/Multaq/Plavix

1
 FIBRILLATION AURICULAIRE LE RYTHME VOUS
ESSOUFFLE? 
Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP( C ) Médecine
Interne
2

FIBRILLATION AURICULAIRE

• Est-ce fréquent?
• 0.4 population générale 5 gt 65 ans - 9
  gt80ans
• (2.2 million Américains - 250,000 300,000
  Canadiens)
• 35 hospitalisations pour arythmie
• Est-ce sérieux?
• Mortalité X 2
• ACV X 5

3
Mme J.B. 68 ans
CP augmentation de dyspnée pour activités
légères (monter escaliers, shabiller) depuis 2
mois. Dort avec 2 oreiller et se réveille
occasionnellement au milieu de la nuit pour
 prendre de lair . Antécédents 1) MCAS a) IM
3 ans (Rx médical) 0 angor résiduel
b) IVG classe 2/4 (FeVG
34) 2) HTA
3) Métabolique a) DM2 GC 5-8
b)
Dyslipidémie prévention secondaire Medication
AAS 80 die, Bisoprolol 5mgs die, Ramipril 5mgs
die, Furosemide 20 die
Metformin 500mgs bid, simvastatin 40 mgs
HS Examen RC irrégulier 126, 148/74, RR
16, Jugulaires 10 cm Poumons râles bases,
Coeur B1 N, b2 N, pas de souffle, oédème ()
chevilles

4
Mme J.B.
Bilan para clinique Echo FEVG 34, OG 44,
Hypokinésie inférieure et latérale , MIBI
dypiridamole hypocapatation fixe inférieure et
latérale Coronarographie CD 100 , IVA 30
Laboratoire FSC N, Créatinine 110 (TFG estimé
50), Électrolytes N, Hb A1c 7.5 , cholestérol
LDL 2.0, HDL 1.3, MAU 150
mgms TSH 2.6, Troponines 0.02, CK 120 RayonsX
Poumons augmentation vascularisation Apex ECG

5
FIBRILLATION AURICULAIRE
I) FRÉQUENCE VS RYTHME II)
Prévention EMBOLIES

6
FA contrôle Rythme vs Fréquence

• Arguments pour Contrôle Rythme (cardioversion,
  antiarrhythmiques, ablation auriculaire)
• Plus physiologique
• Améliore débit cardiaque et tolérance à leffort
  résultats ambigus des études
• Potentiel pour moins de symptômes (palpitations,
  dyspnée)
• ? Risque thromboembolique réduit
• Arguments pour Contrôle Fréquence(Rx bloquants
  noeud AV ablation nodale AV)
• Plus simple besoins diminués de RX,
  hospitalisation, etc.
• Évite toxicité des antiarythmiques ou
  complications des procédures dablation
• Atteignables chez touts les patients
• ÉVIDENCES POUR LA MEILLEURE STRATÉGIE.!

7
AFFIRM 4060 patients haut risque
Patients âgés, VG
normal. 5 ans

• Résultats
• Mortalité identique
• Fréquence hospitalisation
• C. rythme 80
• C. fréquence 73 plt.001

Mortalité HR 1.15 P0.08
Composite
Points daboutissement primaire mortalité
totale Point daboutissement secondaire
(composite)
décès, arrêt cardiaque, ACV,
encéphalopathie anoxique,
saignements.
Rythme Fréquence
Rythme Fréquence
N Engl J Med 2002 3471825-33
8
AFFIRM
1) Fréquence comparable dACV (arrêt warfarine
ou INR bas) 2) Groupe CONTRÔLE RYTHME
mortalité (tendance forte) (HR 1.15 (0.99
1.34) p 0.08) significative
hospitalisations (80.1 vs. 73.0, p lt 0.001).
incidence Torsade de pointes (p 0.007)
bradycardies sévères (p 0.01)
Conclusion Contrôle de Fréquence est supérieur
pour patients âgés avec
MCAS (sans IVG).
9
AF CHF 2008
FA Dysfonction VG)
32 33
3 4
Décès CV, ACV, IVG
28 31
43 46
10
Recommandations Contrôle fréquence VS
rythme

• Classe I (A)
• Il ny a pas dévidence que le contrôle de
  rythme ou fréquence soit supérieure.
• Les deux sont recommandés comme approche
  clinique initiale acceptable,à lexception de la
  FA permanente où le contrôle de fréquence est
  favorisé.
• Class II (C)
• 1. Le choix entre la stratégie contrôle de
  fréquence ou rythme doit être individualisé et
  est déterminé par un ensemble de facteurs comme
  la classification de le FA et la sévérité des
  symptômes

10
Wyse DG, Simpson CS. Can J Cardiol 200521(Suppl
B)15-18B.
11
SCC Consensus 2005 Contrôle de
fréquence VS Rythme
Les données sur la Dronedearone ont été
publiées après le consensus . Les recommandations
ne sappliquent pas.
11
Wyse DG, Simpson CS. Can J Cardiol 200521(Suppl
B)15-18B.
12
FA CONTRÔLE DE FRÉQUENCE
IV (aigu)
Dysfonction systolique amiodarone IV
13
GUIDELINES sept. 2005
Contrôle Fréquence 1)   Diltiazem, Verapamil
ou ß Bloqueurs thérapie initiale chez
patients jeunes et actifs.  (Grade1B)
2)   ß Bloqueurs plus digoxin chez patients avec
IC.  (Grade1C) 3)  Pace Maker
ablation Nodale AV si échec contrôle. (
Grade 1A) Digoxin deuxième ligne
(contrôle fréquence au repos seulement)
potentialise première ligne.
14
Mme J.B. Conclusion
Résumé 1) MCAS a) IM 3 ans (Rx médical)
0 angor résiduel
b) IVG classe 2/4 (FEVG 34)
c) FA persistante
2) HTA 3)
Métabolique a) DM2 GC 5-8
b) Dyslipidémie
prévention secondaire Médication AAS 80 die,
Bisoprolol 5mgs die, Ramipril 5mgs die,
Furosemide 20 die Metformin
500mgs bid, simvastatin 40 mgs HS CONCLUSION
1) Contrôle de Fréquence Bisoprolol 10
(
digoxin?)


2) Prévention embolies
15
FIBRILLATION AURICULAIRE
I) FRÉQUENCE VS RYTHME II)
Prévention EMBOLIES
Anticoagulants - Antiplaquettaires

16
Profil utilisation ACO en pratique

• Euro Heart Survey (n5,333 35 pays) sur -
  utilisation BAS risque
  
  sous - utilisation HAUT risque1
• Raisons possibles2,3 ajustements fréquents
  dose,monitoring sanguin régulier, compliance
  pauvre, risque saignement, restrictions
  diététiques, contrindications, pas dindication.

100 90 80706050403020100
No antithrombotic Other antithrombotic Antiplatele
t OAC antiplatelet OAC
patients
67
49
Non éligibles (n517)
Eligibles (n4,736)
1. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J
2005262422-34 2. Lip GY, Tse HF. Lancet
2007370604-18 3. Deplanque D, et al. Br J
Clin Pharmacol 200457798-806
17
WARFARINE vs AAS
WARFARINE vs AAS
AAS vs PLACEBO
Warfarine 61
AAS 19
18
CIBLES DANTICOAGULANTS
Activation Plaquettaire
XII
XI
Activation Tissulaire
IX
Système Intrinsèque
Système extrinsèque
VIII
VII
Inhibiteurs Facteur Xa
X
VKA
V
Inhibiteurs Directes thrombine
II
Fibrinogène
Caillot Fibrine
Nutescu EA, et al. Cleve Clin J Med 200572 Suppl
1S2-6
VKAs vitamin K antagonists
19
WARFARINE RISQUE
2007
20
WARFARINE RISQUE
2007
21
Guide 2006 WARFARINE
BALANCE DÉCISIONNELLE
RISQUE HÉMORRAGIQUE
RISQUE EMBOLIQUE
22
FA RISQUE EMBOLIQUE (2006) ÉLEVÉ
Ancien ACV ou embolie artérielle
Prothèse valvulaire non biologique
Sténose mitrale
Rx Warfarine INTERMÉDIAIREscore CHADS 2
Rx AAS ou
Warfarine
23
AF Risque embolique
(Risque Modéré 3-5/année)
CHADS2 Score Risque
Emb. (/année) POINTS 0 1.9 (1.2 to
3) Congestive HF 1 1 2.8 (2.0 to 3.8)
Hypertension 1 2 4.0 (3.1 to 5.1) Age
gt75 1 3 5.9 (4.6 to 7.3) Diabetes
mellitus 1 4 11.1 (6.3 to 11.1) Stroke,TIA
2 5 17.5 (8.2 to 17.5) 6 27.4
(10.5 to 27.4)
24
FA Thérapie anti - thrombotique 2006

Risque Intermédiaire CHADS2 0 AAS
(81 325 mg) CHADS2 1 AAS ou
WARFARINE (INR 2 -3)
selon risque saignement
préférences (Classe IIb) CHADS2 gt2 ou risque
ÉLEVÉ
(Ancien ACV ou embolie, Prothèse
valvulaire non biologique, Sténose mitrale)
WARFARINE (INR 2 -3) (classe I)
25
CONCLUSION Thérapie anti - thrombotique FA
(2006) Patients coronariens ou
vasculaires
COUMADIN AAS ?
26
CONCLUSION Thérapie anti thrombotique FA
(2006)  50 patients éligibles ne prennent pas
ACO ! 
AAS VS AAS Clopidogrel?

27
FACTEURS DACTIVATION PLAQUETTAIRE
ADP
Collagène
Thrombine
P2Y1
P2Y12
GPIa-IIa
PAR
Thromboxane A2
GPVI
vWF
TP
GPIb-V-IX
Voies intraplaquettaires dactivation du récepteur
COX
GPIIb-IIIa
Aggrégation
Fibrinogène (lien entre plaquettes activées)
ADP adenosine diphosphate COX cyclo-oxygenase
GP glycoprotein PAR protease-activated
receptor vWF von-Willebrandt factor
Krötz F, et al. Vasc Health Risk Manag
2008 4637-45
28
N Engl M J 14 mai 2009
AAS CLOPIDOGREL RE - LY
29
Anticoagulants en développement
AC anticoagulant
Modifiée de Turpie AGG, Eur Heart J
200729155-65 http//clinicaltrials.gov
30
RE-LY A Non-inferiority Trial
Atrial fibrillation 1 Risk Factor Absence of
contra-indications 951 centers in 44 countries
R
Blinded Event Adjudication.
Open
Blinded
Warfarin adjusted (INR 2.0-3.0) N6000
Dabigatran Etexilate 150 mg BID N6000
Dabigatran Etexilate 110 mg BID N6000
31
RE-LYACV ou EMBOLIE PÉRIPHÉRIQUE
Warfarine meilleure
Dabigatran meilleur
32
Saignements
RE-LY
33
Mme J.B.
CONCLUSION
Approche recommandée 1) Contrôle
Fréquence - même intervention unique
optimise Rx FA et IVG .
(Bêta Bloqueurs bisoprolol 10 mgs) -
contrôle de rythme NON supérieur avec VG Norm. ou
Anorm.
(Étude AF-CHF) 2) WARFARINE sans AAS -
Plus efficace que AAS (61 vs 19) -
CHADS2 3 points (risque embolique 5.9/année)

34
Mme J.B.
Visite contrôle (6 SEMAINES)
Persiste dyspnée ¾ incapacitante . Médication
bien tolérée. Examen 148/74 RC irrégulier 84,
Cardio-pulmonaire N Holter FA
fréquence 50 to 124, (taux Lanoxin 0.8) INR 2
-3.1 au cours 4 dernières semaines, Conclusion
échec au traitement (cont. Fréquence) et décision
de changer pour contrôle de
RYTHME avec -
Cardioversion -
Antiarythmiques . .
35
FA contrôle RYTHME
CONVERSION (rythme Sinusal)

• FAlt 48 hrs 0 anticoagulants
•  Contrôle de fréquence avec anticoagulants est
  acceptable dans lattente dune cardioversion
  spontanée. Agent antiarythmique peut être
  utilisé pour accélérer cardioversion. 
• 
  
  
  Can J Cardiol Vol 21 Suppl Sept. 2005
• FAgt 48 hrs Warfarine 3 4 sem.
• (PRÉ ET POST CV)
• (ECHO TRANSOESOPHAGIEN?)

36
FA CONTRÔLE DE RYTHME

• MAINTIEN RYTHME SINUSAL
  CHOIX
• Coeur normal Premier Deuxième
  Alternative
  
• Sotalol
  Amiodarone Disopyramide
• 
  Propafénone
  Dofetilide
• 
  Flécaïnide
• 2) MCAS VG normal Sotalol
  Amiodarone Propafénone
• 
  
  Dofétilide
• 3) Dysfonction VG Amiodarone
  Dofetilide

37
Dronedarone diminue significativement risque de
décès ou hospitalisation CV de 24
ATHENA
Placebo on top of standard therapy
50
Dronedarone (DR) 400mg bid on top of standard
therapy
24 reduction in relative risk
40
30
Cumulative Incidence ()
20
HR0.76
plt0.001 NNT 13
10
0
Months
0
Standard therapy may have included rate
control agents (beta-blockers, and/or
Ca-antagonist and/or digoxin) and/or
anti-thrombotic therapy(Vit. K antagonists and
/or aspirin and other antiplatelets therapy)
and/or other CV agents such as ACEIs/ARBs and
statins. Mean follow-up 21 5 months. HR hazard
ratio Hohnloser SH, et al. N Engl J Med
2009360668-78
38
ANDROMÈDE
39
Mme J.B. 68 ans
CONCLUSION

• Approche recommandée
• Contrôle Rythme
• Cardioversion Méd.(Propafénone 600 mg PO
  X 1, Procainamide 1000 IV) - Électrique
• Amiodarone
• Échec? Ablation nœud AV Pace?
• Fulguration OG veines
  pulmonaires?
• 2) WARFARINE long terme
• CHADS2 3 points (risque embolique 5.9
  /année)

40
Mme J.B.
Chirurgien prévoyant faire cholécystectomie
demande notre opinion 1) Doit-il et peut-il
cesser warfarine ? 2) Si oui devons-nous
prescrire thérapie de RELAIS avec
héparine? .
41
Arrêt de coumadin pour procédure
QUAND?
COMMENT?
 RELAIS   BRIDGING 
42
 RELAIS   BRIDGING  Définition
Utilisation dune dose thérapeutique
danticoagulants (HF) avant et après une
procédure chirurgicale. Résultats de
protocoles standardisés Complications
emboliques 1 (ACV) Complications
hémorragiques 3
43
Anticoagulothérapie et Chirurgie Quelles
procédures ne commandent pas larrêt du
coumadin?
Biopsie de la peau
Extractions dentaires Cataractes
44
Anticoagulothérapie et Chirurgie
Recommandations  RELAIS  Selon
RISQUE EMBOLIQUE PÉRIOPÉATOIRE BAS (non
recommandé) INTERMÉDIARE
(optionnel)
ÉLEVÉ (recommandé)
45
RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE BAS PAS de
 RELAIS  (FAC sans facteur de risque dACV,
Thromboembolie veineuse passée (gt12 mois))

 RELAIS   BRIDGING
Jour -5 Cesser coumadin (dernière prise
J-6) Jour -1 INR gt1.5 Vit K 1 2 mg per
os Jour o Coumadin SOIR de chirurgie (si
prise liquides) Jour 1 à 3 Coumadin
46
 RELAIS   BRIDGING
RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE INTERMÉDAIRE
 RELAIS  OPTIONNEL (suggéré?)
FAC et CHADS2 gt 1point
Bio prothèse
Thromboembolie veineuse passée (3 à 12 mois)
47
 RELAIS   BRIDGING
RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE ÉLEVÉ
 RELAIS  RECOMMANDÉ Prothèse valvulaire
(bille, balle) mécanique Thromboembolie
artérielle récente(lt3mois) Thromboembolie
veineuse récente (lt3mois Hypercoagulabilité
(déf. Prot C, prot. S,
48
TESTS SANGUINS
J/M/A
JOURS RELATIFS CHIRURGIE
Rx antithrombotique
-7
Stop AAS, Plavix
-6
-5
Stop coumadin
INR
-4
-3
Daltéparine 200 IU/Kg die - 100 IU/Kg bid si pds
gt90 Kg
-2
HF _____ IU/Kg qd ou bid
-1
HF _____ IU/Kg (50) si qd ou si bid dernière
dose 24 hrs avant chirurgie
INR 1.5 Vit K 1 mg po INR 1.8 Vit K 2mg po
CHUS
CHIRURGIE
COUMADIN ____ mg SOIR (SI PREND LIQUIDE
ET HÉMOSTASE)
COUMADIN ____ mg ET HF _____ IU/Kg qd ou bid
(AU MOINS 24 HRS POST OP ET HÉMOSTASE)
1
2
HF _____ IU/Kg qd ou bid, coumadin ____mg
HF _____ IU/Kg qd ou bid, coumadin __mg
INR
3
HF _____ IU/Kg qd ou bid, coumadin __mg
4
INR
HF _____ IU/kg qd ou bid, coumadin __mg
5
49
Mme J.B.
Chirurgien prévoit faire cholécystectomie 1)
Peut-il cesser warfarine ? 2) Si oui devons-nous
prescrire thérapie de relais avec
héparine? Conclusion CHADS2 3pts
relais OPTIONNEL
.
50
Messages clés

• 1) Contrôle Fréquence, patients âgés, FA
  persistante, asympt. (avec / sans IVG).
• 2) Warfarine sans AAS, donnée fonction du risque
  embolique (CHADS2)
• 3) Contrôle Rythme, patients jeunes, FA
  Paroxystique, symptomatiques
• contrôle de fréquence mal tolérée.
• FA MCAS Sotalol, Amiodarone,
  Dronedarone (pas Flécainide, Propafénone)
• FA IVG Amiodarone
• 4) Thérapie Relais (HF) indiquée risque
  embolique Élevé,
• 
  optionnelle risque Intermédiaire (CHADS2)

51
FIBRILLATION AUICULAIRE
  PALM 
WWW.LEMIEUXBEDARD.COM/EMC

FIBRILLATION AUICULAIRE
  PALM 
WWW.LEMIEUXBEDARD.COM/EMC