ACTUALIZACIУN EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCIУN URINARIA

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ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON
INFECCIÓN URINARIA

• Dr. Roger Malo. Medicina Interna. HGC.
• Dr. Jaume del Pozo. MFiC. CAP Concòrdia-Santa
  Perpètua.

2
EPIDEMIOLOGÍA

• 2ª patología infecciosa comunitaria, tras
  infección vías respiratorias
• Infección bacteriana más frecuente en AP.

3
EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia y prevalencia varían según la edad y
  el sexo.
• Más frecuente en ?
• 50-60 ? sufrirán una ITU durante su vida.
• Pico incidencia 18-39 años.
• Incidencia 20-30 con inicio relaciones sexuales
  .
• Incidencia anual cistitis mujer joven 0,5-0,7
  epis/año
• A partir de los 60 años aumenta en ? (sin
  igualar).

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EPIDEMIOLOGÍA

• Elevado coste sanitario. Ej EEUU
• 7 millones visitas médicas anuales (2 de cada 7
  visitas se deben a cistitis).
• 15 prescripción antibiótica comunitaria.

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OBJETIVO

• Mejorar uso racional de los antibióticos en ITU
  en función de
• Patrón local de susceptibilidad de los
  principales uropatógenos.
• Eficacia.
• Seguridad.
• Coste.
• Duración y comodidad de pauta.
• Desaconsejados antibióticos con tasas de
  resistencia gt 20.

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ETIOLOGÍA

• ? 95 monobacterianas (aerobios Gram origen
  inestinal).
• Escherichia coli 70,81-79,22.
• Klebsiella spp 6,81-2,32.
• Proteus mirabilis 6,61-4,32 (? sexualmente
  activas).
• Enterococcus spp 5,51-3,22.
• Streptococcus agalactiae 2,51-1,82 (?
  embarazada).
• Pseudomonas aeruginosa 1,4 (hospitalizados).
• Staphylococcus saprophyticus 1,11-4,42 (?
  premenop).
• Candida spp (DM, portador crónico sonda
  urinaria).

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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ESTRUCTURA

• Cistitis aguda.
• ITU recurrente en la ?.
• Bacteriuria asintomática (embarazo).
• Pielonefritis aguda.
• Prostatitis aguda.
• Paciente con sonda urinaria.
• Infección nosocomial.

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CISTITIS AGUDA
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CISTITIS AGUDA

• 90 ITUs atendidas en comunidad.
• Manejo diagnóstico sencillo
• Clínica
• Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dolor
  suprapúbico.
• Hematuria 40.
• Tira reactiva (leucocitoesterasa-nitritos)
• E 92-100 S 68-98.
• Urinocultivo.
• Diferenciar cistitis aguda complicada o no
• Manejo pre- y post-tratamiento, duración pauta
  antibiótica.

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ITU COMPLICADA

• ?.
• Ancianos.
• Embarazo.
• Síntomas gt 7 días.
• Diabetes mellitus.
• IRC.
• ID/transplante.
• Catéter permanente o intermitente.

• Manipulación urológica reciente.
• Alteración anatómica o funcional del tracto
  genitourinario (litiasis, reflujo VU, vejiga
  neurógena...)
• Antecedente de ITU por gérmen multirresistente.
• Neoplasia en estado avanzado.

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URINOCULTIVO

• DIAGNÓSTICO DE CISTITIS AGUDA
• Aislamiento de 103 UFC/ml de bacteria en un
  cultivo de orina obtenida mediante micción
  (chorro medio) en presencia de síntomas.
• Aislamiento de 102 UFC/ml de bacteria en un
  cultivo de orina obtenido mediante sondaje
  vesical estéril o punción suprapúbica.
• No urinocutivo pre- ni post-tto en cistitis aguda
  no complicada
• Microorganismos causales altamente predecibles y
  sensibles a la mayoría de antibióticos.

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TRATAMIENTO CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA

• De elección pautas cortas
• Eficacia similar a pautas largas.
• Menor aparición resistencias antibióticos.
• Menor aparición efectos secundarios.
• Menor coste.
• Mejor cumplimentación.

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TRATAMIENTO CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA

• 1ª ELECCIÓN
• Fosfomicina trometamol 3g dosis única.
• 2ª ELECCIÓN
• Norfloxacino 400mg/12h 3 días.
• Ciprofloxacino 250mg/12h 3 días.
• Amoxicilina-clavulánico 500/125mg/8h 5 días.
• Cefixima 400mg/24h 3 días.
• TMP-SMX 160/800mg/12h 3 días.
• 3ª ELECCIÓN
• Nitrofurantoina 50-100mg/6h 5-7 días.

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CASO CLÍNICO EN AP

• Paciente ? 25 años que consulta por dolor y
  escozor al orinar.
• Consulta demanda asistencial espontánea
  enfermería.
• Personal de enfermería ADECUADAMENTE ENTRENADO1
• Atención de alta calidad-similares resultados de
  salud que los médicos de AP.
• Proporcionan mayor asesoramiento sanitario.
• Logran niveles más altos de satisfacción del
  paciente.
• Se desconoce si reduce la carga de trabajo del
  médico de AP.

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(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
ITU RECURRENTE ?
23
ITU RECURRENTE

• Tres episodios de cistitis aguda en los últimos
  12 meses o dos episodios en los últimos 6.
• Problema clínico común especialmente en ? jóvenes
  sexualmente activas, en embarazadas, en ?
  postmenopáusicas y en pacientes con patología
  urológica subyacente.
• 20-40 ? con 1ª ITU por E. Coli tendrá
  recurrencias.
• La clasificación en reinfección (80) o recidiva
  (20) es fundamental para determinar la actitud
  Dx-Tx.

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ITU RECURRENTE

• REINFECCION (80)
• Distinta cepa (genotipo y antibiograma) o
  bacteria.
• Tras 15 días de terminar el tto antibiótico o
  varios meses después.

• RECIDIVA (20)
• Misma cepa de la misma bacteria.
• Antes de 15 días de finalizar tratamiento.
• Fracaso terapéutico.
• Anomalías genitourinarias.
• Acantonamiento de la bacteria (litiasis,
  prostatitis crónica).

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TRATAMIENTO REINFECCIÓN

• Recomendaciones-educación sanitaria.
• lt 3 episodios/año
• Tratamiento empírico prolongado 10-14 días.
• autotratamiento? ? motivadas, nivel
  intelectual.
• gt 3 episodios/año
• Relación con coito profilaxis postcoital.
• No relación con coito profilaxis antibiótica 6
  meses, arándanos, aplicación tópica estrógenos
  vaginales...
• ? posmenopáusicas corregir patología urológica
  subyacente.

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EDUCACIÓN SANITARIA

• Ingesta líquidos diaria de 1.5litros.
• No retener la orina ni el deseo miccional (lt4
  horas, excepto durante el sueño).
• Orinar después de las relaciones sexuales.
• Lavado o secado de área genital de delante hacia
  atrás.
• Uso ropa interior de algodón y holgada.
• Ante clínica de ITU consultar con su médico.
• Completar la pauta antibiótica (duración y dosis)
  pese al cese de los síntomas.

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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

• Dosis única diaria (habitualmente nocturna)
  durante 6 meses
• Norfloxacino 200-400, ofloxacino 200,
  ciprofloxacino 125-250.
• TMP-SMX 40/200mg (también 3días/semana).
• Cefalexina 125-250mg. Cefaclor 250mg.
• Nitrofurantoina 50-100mg.
• Fosfomicina-trometamol 3g/10días?.
• Hasta 60 de ITU volverán a recurrir a los 3-4
  meses de abandonar la profilaxis en estos casos,
  se puede prolongar 1-2 años.

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PROFILAXIS POSTCOITAL

• Dosis única postcoital
• TMP-SMX 40/200mg.
• Norfloxacino 200, ofloxacino 100mg,
  ciprofloxacino 125mg.
• Nitrofurantoina 50-100mg.
• Fosfomicina 500mg.
• Cefalexina 250mg.
• Cefadrina 250mg.
• Cefaclor 250mg.
• Cefuroxima axetilo125mg.

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ARÁNDANOS

• Usados ampliamente durante varias décadas para la
  prevención y el tratamiento de las ITU.
• Contienen sustancias (fructosa,
  proantocianidinas) que pueden impedir que las
  bacterias se adhieran a las paredes de la vejiga.
• Pueden reducir el número de IU sintomáticas
  durante un período de 12 meses, en particular en
  ? con IU recurrentes.
• Dosis óptima?. Método de administración? (jugo,
  cp, caps...).
• No existen pruebas de buena calidad que sugieran
  su eficacia en el tratamiento de las infecciones
  urinarias.

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ESTRÓGENOS TÓPICO

• Los principales factores asociados a IUR en ?
  postmenopáusicas están asociados con una
  disminución en el estrógeno
• Prolapso vesical, cistocele, residuo
  postevacuación e IU.
• El uso de estrógenos ha sido recomendado para
  prevenir IUR en ? postmenopáusicas.
• Posología? duración tratamiento?.
• 0,5mg en crema u óvulos a dosis única nocturna
  durante 2 semanas, seguido de 2 aplic/sem durante
  8 meses.
• Efectos secundarios sensibilidad mamaria,
  hemorragia vaginal, irritación vaginal...

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BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
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DEFINICIÓN

• Ausencia de síntomas.
• Aislamiento de 105 UFC/ml de la misma cepa de
  bacteria en dos cultivos de orina consecutivos
  obtenidos mediante micción (chorro medio).
• Aislamiento de 102 UFC/ml de bacteria en un
  cultivo de orina obtenido mediante sondaje
  vesical estéril o punción suprapúbica.
• Más frecuente en embarazo 4-7, DM, portadores
  sonda urinaria 100, institucionalizados
  (30-40 ancianas hospitalizadas/geriátrico).

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INDICACIONES TTO

• Embarazo.
• Niños.
• Inmunodepresión.
• Transplantado renal..
• Antes y después de cirugía urológica-prostática.
• Previo a manipulación urológica mayor (? cambio
  de sonda).

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EMBARAZO

• 20-40 de bacteriurias asintomáticas en el
  embarazo no tratadas derivarán en PNFitis.
• Asociación con mortalidad perinatal, prematuridad
  o bajo peso.
• La erradicación de la bacteriuria reduce en el
  80-90 la incidencia de infección urinaria
  sintomática y reduce el riesgo de parto prematuro
  y de recién nacido de bajo peso.
• Cribado en el primer trimestre 12-16 SG.
• Urinocultivos posteriores mensuales.
• Si vuelve a aparecer infección profilaxis hasta
  el parto.

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TRATAMIENTO

• Pauta según antibiograma, duración 7-10 días,
  cultivo postto.
• Amoxicilina-clavulánico 500-125mg/8h.
• Cefuroxima axetilo 250mg/12h.
• Cefalexina 250-500mg/6h.
• Fosfomicina cálcica 500mg/6h.
• Fosfomicina-trometamol 3g monodosis.
• Cotrimoxazol 400/80mg/12h (evitar en I y III
  trimestre).
• Nitrofurantoina 50mg/6h (evitar en III
  trimestre).
• Evitar fluorquinolonas.

36
PIELONEFRITIS AGUDA
37
DIAGNÓSTICO

• CLÍNICO
• Síndrome miccional (su ausencia no descarta
  diagnóstico).
• Dolor lumbar-fosa renal PPL .
• Fiebre (Tªgt38º).
• Alteración del EG, nauseas, vómitos.
• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Urinocultivo pretratamiento ( 104 UFC/ml).

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CRITERIOS DERIVACIÓN

• ? embarazadas.
• Ancianos.
• Diabetes Mellitus.
• Inmunodepresión.
• Alteraciones estructurales o funcionales de la
  vía urinaria (litiasis, vejiga neurógena).
• Intolerancia oral por nauseas y vómitos.
• Dificultad para la toma correcta pauta
  antibiótica.
• Mala evolución tras 72 horas de tratamiento.

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TRATAMIENTO

• Medidas generales (hidratación, antitérmicos...).
• Tratamiento antibiótico empírico
• VO si buena tolerancia.
• Completar 7-14 días (revisar abgrama).
• Amoxicilina-clavulánico 500-125mg/8h.
• Cefuroxima axetilo 500mg/12h.
• Cefixima 400mg/12-24h.
• Ofloxacino 200-400mg/12h.
• Ciprofloxacino 500mg/12h.
• Revisión clínica a las 48-72 horas.

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PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA
41
MANEJO

• DIAGNÓSTICO
• Fiebre, alteración EG, dolor perineal y disuria.
• Tacto rectal doloroso (masaje prostático
  contraindicado).
• Tira reactiva.
• Urinocultivo pretratamiento.
• TERAPÉUTICO tratamiento empírico ambulatorio en
• lt de 65 años.
• Ausencia de signos de gravedad.
• No inmunodeprimido.

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TRATAMIENTO

• Medidas generales hidratación, antipiréticos,
  analgésicos.
• Tratamiento antibiótico inicial empírico
• Norfloxacina 400/12h. Ciprofloxacina 500/12h.
  Ofloxacina 400mg/12h (buena penetrancia en
  próstata).
• Cefalosporinas de 3ª G (cefixima, cefditoreno).
• Inicialmente pueden combinarse con
  aminoglucósidos.
• Control clínico 48-72 horas.
• Duración tratamiento 30 días.
• Urinocultivo postratamiento.

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PACIENTE SONDADO
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MANEJO

• URINOCULTIVOS no son necesarios de forma
  periódica.
• Excepto aparición de síntomas, intervención
  urológica.
• No es necesario pautar tratamiento profiláctico
  ni antes ni después de los cambios de sonda.
• Excepto ID, riesgo de endocarditis, tx.
• Cultivo previo o fosfomicina trometamol 3g.

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CASO CLÍNICO NOSOCOMIAL

• ? 65 a. ingresa IR progresiva y anemización. SV.
  CVC diálisis.
• Ecografía riñones tamaño normal y no
  alteraciones anatómicas.
• Biopsia renal vasculitis microscópica
• TtO corticoesteroides y ciclofosfamida.
• A los 5 días fiebre 39º, escalofríos, hemodinamia
  estable.
• Hemo Sedimento orina 4-5 leucos x campo
  escasos hematíes.
• 1. Dado que no tiene síntomas de ITU ni piuria
  debo realizar urinocultivo?

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• lt10 ITU SV son sintomáticas
• La fiebre leucocitosis escasamente predictoras
  de infección urinaria
• Piuria mala correlación con infección
• Bacteriuria específica (S 30)
• La presencia de sonda, sexo femenino, edad
  avanzada e IS son FR
• 2. Desconecto la sonda y recojo la orina en un
  frasco estéril o de la bolsa colectora?

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• 3. Cuál debe ser el tratamiento empírico?
• Ceftazidima o aztreonam ampicilina
• Piperacilina-tazobactam o meropenem (Enterobacter
  o K.pneumoniae BLEE)

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5. Tras cambio SV y finalizar el tto para
P.aeruginosa, y aunque el paciente no tiene
síntomas, solicito urinocultivo control con
crecimiento de 103ufc /ml. Levaduras. Cuál
debería ser mi actitud?

• Repetir el urinocultivo para descartar una
  contaminación.
• Realizar Hemocultivos y Fojo (candidiasis
  invasiva).
• 6. Se trata de una candiduria asintomática qué
  debo hacer?
• Retirar el catéter (resuelve 41/ cambio 20).
• Tratamiento fluconazol 200mg/d 7-14d.

49
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