SINDROME COLESTASICO

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SINDROME COLESTASICO
TUMORES PERIAMPULARES

• Internos Gabriela Sánchez G.
• Cesar Galaz
• Docente Dr. Rojas

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Aspectos Clínicos

• Síndrome colestásico
• - prurito y/o ictericia.
• - elevación de ác. biliares, bb, colesterol.
• - elevación de FA, GGT.

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• Prurito
• Intensidad variable.
• Localización palmoplantar generalizado.
• Mecanismo - retención ác. biliares.
• - aumento concentración
• plasmática de opioides
  endóg.
• Ictericia
• No siempre presente.
• Se presenta posterior al prurito o aumento de FA.
• Mecanismo de hiperbilirribinemia es
  multifactorial.

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• Alteraciones bioquímicas
• Aumento de FA síntesis hepática estimulada
  por la retención de ác. biliares.
• Aumento de GGT por proliferación de conductillos
  biliares determinado por el fenómeno colestásico.
• Aumento de ác. biliares. En cuadros prolongados
  eliminación por orina.

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Clasificación de las Colestasias

• C. Intrahepática
• - patologías primariamente hepáticas o
• enfermedades que afectan a los conductos
• biliares intrahepáticos.
• C. Extrahepática
• - obstrucción mecánica al flujo biliar
  ubicada
• en coledoco.
• conducto hepático común.
• bifurcación de conducto hepático
  común.
• - causas coledocolitiasis.
• tumor VB o páncreas.
• procesos inflamatorios
  regionales.
• atresia VB extrahepática, etc.

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Colestasia Extrahepática

• Causas más frecuentes
• Litiasis biliar por cálculos de colesterol.
• Pancreatitis crónica.
• Lesiones quirúrgicas o traumáticas de VB.
• Estenosis benignas de la papila de Vater.
• Obstrucción parasitaria de la VB.
• Alteraciones morfológicas de la VB.
• Enfermedades neoplásicas de la VB y de la región
  ampular o periampular.

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Cuadro clínico

• Mayor de 50 años.
• Con efectos generales de una neoplasia maligna.
• Con elementos propios de sd. colestásico.
• Ictericia progresiva.
• Sin dolor abdominal.
• Prurito.

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• Examen Físico
• Ictericia intensa.
• Evidencia de baja de peso reciente.
• Signo de Courvoisser-terrier vesícula distendida
  palpable.
• Hepatomegalia nodular.

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Generalidades

• Grupo heterogéneo de neoplasias de la VB distal,
  páncreas y duodeno.
• Se desarrollan en la papila de Vater o a menos de
  1 cm de esta.
• Se clasifican en
• - tumor cabezas de páncreas.
• - tumor ampolla de Vater.
• - tumor colédoco distal.
• - tumor duodeno periampular.
• Son infrecuentes.
• Sexta causa de muerte por CA digestivo.

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Factores etiopatogénicos

• Litiasis biliar presente en un tercio de
  pacientes con CA de vía biliar.
• Hepatolitiasis 5-10 de paceintes portadores de
  litiasis intrahepática desarrollan este tumor.
• Colangitis esclerosante.
• Colitis ulcerosa la prevalencia de CA de VB en
  pacientes con CU es de 0,2 a 1,4.
• Radiocontraste Thorotrast, agentes químicos como
  las nitrosaminas

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Anatomía patológica

• Desde el punto de vista macroscópico
• - papilar crecimiento intraluminal.
• - nodular masa localizada.
• - difuso engrosamiento extenso de la pared.
• Desde el punto de vista microscópico
• - benignas papilomas, adenomas.
• - malignas adenocarcinoma.

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Aproximación diagnóstica al Sd. colestásico

• Comprobación de obstrucción de VB.
• - anamnesis dolor abdominal, fiebre, antec.
• personales de Cx biliar o enfermedades
• preexistentes, antec. Familiares de
• enfermedad hepática.
• - examen físico estigmas de daño hepático
• crónico, masa abdominal, cicatriz de
  laparotomía,
• compromiso nutricional, alteraciones
  carenciales.
• - ecotomografía, TAC.
• - estudio directo de la VB contraste vía
• endoscópica.

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Diseminación

• Locoregional a órganos vecinos y/o linfonodos.
• En TU proximales invasión de estructuras del
  hilio hepático.
• En TU distales invasión de páncreas, duodeno y
  menos frecuentemente la vena porta o tronco de la
  vena mesentérica superior.

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Dg Diferencial en Ictericia Obstructiva Distal
Compresión extrínseca Litiasis Parásitos Pancreati
tis Tumores Periampulares
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Tumor/Masa
Sin Tumor
Resecable?
ERCP o RNM o Endosono
NO
SI
Incierto
Biopsia Paliación
Laparoscopía? Cirugía
Tumor o Indeterminado
RNM Endosono
Resecable?
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Ictericia Obstructiva

• No Neoplásica
• Neoplásica
• Vía biliar proximal (85)
• Vesícula Biliar (1 causa en Chile)
• Hepático Común y bifurcación
• 2/3 proximales del colédoco
• Tu. Periampulares (15)

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Tumores Periampulares

• Conjunto de neoplasias que se desarrollan en la
  Papila de Vater o a menos de 1 cm de ésta
• Presentación Clínica Similar
• En general, de diagnóstico tardío
• Opciones Terapéuticas parecidas
• Posibilidad curativa es baja
• Sobrevida en general Mala

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Tumores Periampulares
Tu. Duodeno Periampular Tu. Colédoco Distal
Tu. Ampolla de Vater y Esfinter de Oddi Tu.
Cabeza de Páncreas
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Duodeno Periampular

• Menos del 5 de los tumores periampulares
• Melena, anemia, síntomas obstructivos GI
• Presentación a los 60 años
• Sin diferencias de sexo
• Tipo Histológico
• AdenoCarcinoma (80)
• Linfomas

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Colédoco Distal

• Aprox. el 5 Tumores periampulares
• Principalmente entre los 50 - 70 años
• Tipo Histológico
• AdenoCarcinoma
• Polipoídea más frecuente, bien diferenciado
• Ulcerado, Nodular, Difuso
• Adenoacantoma
• Leiomiosarcoma

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Tumor de la Ampolla de Vater

• 10 - 30 de los Tu Periampulares
• Pérdida de peso y dolor es menos intenso que Ca
  de Pancreas
• A veces sólo Prurito sin ictericia o asociado a
  melena y anemia.
• Progresión lenta y más localizados
• Tipo Histológico
• Adenocarcinoma.(57), mas dif que Ca Pancreas
• Adenoma 36 (Premaligno?)

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Cáncer de Páncreas

• 4 Causa de muerte por cancer en USA
• Cabeza 65
• Cuerpo y Cola 30
• Cola 30
• Clínica de dolor, baja de peso, saciedad precoz,
  Esteatorrea. (Tu. Conducto pancreatico)
• 10 debuta con Sd Hipercoagulabilidad
• El tumor de Cabeza de Pancreas es el que da
  sintomatología más precoz, por lo que ofrecería
  mejor pronóstico que los otros.
• Aún así, es el de peor pronóstico entre los Tu
  Periampulares

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Factores Riesgo

• Mayores de 60 años
• Mayor en Hombres que en Mujeres
• Tabaco (grandes fumadores)
• Se estima que 1/3 de los cánceres podrían
  evitarse.
• Factores Genéticos. p53, DPC4 y MTS1.
  Mutación en k-ras

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Factores Asociados

• Pancreatitis crónica secundaria a alcoholismo
• Nivel socioeconómico Alto
• Gastrectomías previs
• Factores ocupacionales (Pesticidas, trabajadores
  de electricidad, productos de la combustión del
  petróleo)
• Nitrosaminas

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Tumor de Cabeza de Pancreas

• 65 - 85 de los Tu Periampulares
• Tu Pancreas exocrino (95) y Endocrino (5)
• Tipo histológico
• Adenocarcinoma
• Ductal (95) Gral Indiferenciado o Mod dif.
• Acinar (5)
• Cistoadenocarcinoma, Adenoacantoma,
• Tumor de cels. Islotes, Sarcoma , Carcinoide,
  Linfoma

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Tratamientos

• Curativos
• Paliativos
• Adyuvantes

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CURATIVOS
Terapéutica Quirúrgica

• Unica alternativa para la curación
• El tratamiento quirúrgico es similar en todos
  los tumores periampulares, incluso es útil en
  pancreatitis crónica

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• Criterios de Inoperabilidad
• Metástasis Hepáticas
• Implantes serosos
• Metástasis a ganglios externos al área de
  resección

• Criterios de Irresecabilidad
• Sin pruebas de matástasis a distancia pero
  existe
• Compromiso de estructuras vasculares vecinas
  mayores
• Vena y arteria mesentéricas superiores, Vena
  Porta, Arterias Hepáticas, Vena Cava

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• De todos los pacientes con tumor periampular,
  que se exploran con intención curativa
• RESECABILIDAD 35-40
• Ca ampular 80
• Ca duodenal y Col. Distal 60
• Ca de Pancreas 15-20
• Ca de cuerpo y cola 5

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Pancreatoduodenectomía Resección de Whiple

• Hemigastrectomía Distal
• Vesícula biliar
• Colédoco
• Cabeza del Pancreas
• Duodeno
• Yeyuno Proximal
• Linfáticos regionales
• Vagotomía truncal
• (reemplazado por tto farmacológico)

• Reconstrucción del tránsito
• Pancreato-yeyunostomía
• Colédoco-yeyunostomía
• Gastro-yeyunostomía

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Resección de Whiple
Mortalidad intraoperatoria 0.66 (0-5)
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Conservación del Píloro

• 1/3 de las cirugías son con preservación del
  píloro y estómago distal en USA
• Se piensa evita secuelas nutricionales
  indeseables pérdida de peso, Sd de vaciamiento
  rápido, diarrea, etc
• La disección linfática es menos radical, lo cual
  no se ha demostrado que disminuya la
  supervivencia.

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Conservación del Píloro
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• Se han propuesto diversas alternativas para
  mejorar los índices de curación.
• No se ha comprobado que mejoren su eficacia

• Pancreatectomía Total
• 30-40 de los tumores de pancreas son
  multicéntricos
• Se justificaría cuando existe tumor en la zona
  de trnasección o la glándula es muy blanda para
  la anastomosis-

• Resecciones de Whipple extendidas
• más amplias de tejido blando, linfáticos y de
  vasos mesentéricos superiores y vena porta en
  invasión
• Algunos datos sugieren mejores resultados, pero
  aumenta la morbilidad.

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• PALIATIVOS
• Opción en pacientes con metástasis a distancia,
  tumor local irresecable, enfermedad debilitante
  aguda o crónica
• No suele resecarse el tumor para paliación en
  tumores irresecables
• Objetivos
• Aliviar la obstrucción de la vía biliar
• Aliviar la compresión gástrica
• Aliviar el dolor

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Aliviar la obstrucción de la vía biliar No
Quirúrgico

• Catéter de drenaje transhepático Percutaneo
• Endoprótesis

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• Quirúrgico
• Colecistoyeyunostomía

• Coledocoyeyunostomía

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• Aliviar la compresión gástrica
• Casi 1/3 de los pacientes presenta obstrucción
  gátrica.
• Considerarlo en caso de diagnóstico de
  irresecabilidad intraoperatoria.

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• Gastroyeyunostomía

Stent duodenal
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• Aliviar el dolor
• Hasta un 80 de los pacientes con Ca pancreático
  presentan dolor, cuya intensidad y persistencia
  se correlacionan con la etapa de la enfermedad.
• Analgesia Vía Oral y/o parenteral
• Destrucción química de los nervios celiacos
• Inyección percutanea de alcohol al 50 bajo TAC o
  intraoperatoria.(única o múltiple)

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• Tratamiento Adyuvante
• Quimioterapia y Radioterapia aisladas no son
  eficaces
• Radioterapia 5FU aumenta la supervivencia en
  pacientes en promedio 10 meses, tanto resecables
  como no resecable.
• Tb se ha propuesto el uso de Gemcitabina. Otras
  aumentan la morbimortalidad
• Naoadyuvancia han aumenado la resecabilidad, no
  demostrando mejor sobrevida.
• Actuales protocolos en evaluación.

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• Nuevas terapias en estudio
• Nuevos agentes quimioterápicos
• Fact inhibidores de la angiogénesis
• Inmunoterapia
• Vacuna peptídea antimucina
• Terapia génica
• Protocolos de neoadyuvancia

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Supervivencia a 5 años,
Sitio
10 35 30 15 lt 10 35 (incluso hasta 50)
Páncreas Ampolla de Vater Duodeno Colédoco
Post Pancreatoduodenectomía Ganglios Ganglios
-
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Pronóstico de los Tu Periampulares
Tiempo de evolución (asintomático) Irresecabilida
d Invasión a vasos sanguíneos mayores Inoperabil
idad Metástasis Hepáticas, Ganglios,
serosos Tipo Histológico Grado de
diferenciación Metástasis gangionar
intraoperatoria
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Credits
Schwartz et al, Principios de Cirugía,
pag1585-1591 Rossi,, Ricardo Dg y Tto de las Enf
Digestivas, Soc Chilena de Gastrenterología pag
300-307 Sabiston, Tratado de Patología
Quirúrgica, pag 1255-1259 Anselmi et al,
Ictericia obstructiva de origen Neoplásico una
realizdad lamentable, Rec. Chil. Cir 49(5),
515-9, oct 1997.tab http//www.hopkins-gi.org/
THE END