Kalp Yetmezligi Tedavisinde Kullanilan Ila

1
Kalp Yetmezligi Tedavisinde Kullanilan Ilaçlar
2
Kalp Yetmezligi Tedavisinde Kullanilan Ilaçlar

• Kalp Glikozidleri (Digitaller)
• Digital Disi Inotropik Ajanlar
• Milrinon
• Dobutamin
• Diüretikler
• Anjiotensin Dönüstürücü Enzim Inhibitörleri
• Vazodilatörler
• Beta Blokörler

3
Konjestif Kalp Yetmezligi

• Akut Yetmezlik
• Kronik Yetmezlik

• Sol Kalp Yetmezligi
• Sag Kalp Yetmezligi

• Sol ventrikülün sistolik disfonksiyonuna bagli
  KKY
• Sol ventrikülün diyastolik disfonksiyonuna bagli
  KKY
• Sol ventrikül fonksiyonu normal oldugu halde
  gelisen KKY

4
KalpIndeksi (Debi/m2)
Normal kalp
Digitallemeden sonra
Starling Egrisi
Yetmezlik
AKCIGERÖDEMI
SOK
Konjestif semptomlar
OligüriGüçsüzlükSolukluk
Sol Ventrikül Dolma Basinci (mmHg)
5
? kardiyak output
? kardiyak output
tasikardi
? Ventrikül içidiyastol sonu basinç
anjiotensin II
? sempatik desarj
aldosteron
? kan hacmi
6
KKYnin Siddetine Göre Siniflandirilmasi(NYHA
Fonksiyonel Siniflandirmasi)
Sinif I Orta derecede fizik aktivite sirasinda semptomsuz olgular
Sinif II Orta derecede fizik aktivite sirasinda semptom veren olgular
Sinif III Ortanin altindaki fizik aktivite sirasinda semptom veren olgular
Sinif IV Istirahatte semptom veren veya herhangi bir aktivite yapamayan hastalar
7
Kardiyak Glikozidler

• Digitalis purpurea digitoksin
• Digitalis lanata digoksin, digitoksin

Aglikon (genin)
Lakton Halkasi
Steroid Halka
Seker Grubu
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
Digitoksin
Digoksin
11
Digitalis purpurea
12
Etki Mekanizmasi

• Vagal tonus artisi
• Na, K-ATPaz inhibisyonu
• Sempatik tonus artisi

düsük doz normal doz toksik doz
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Kalpteki Etkileri

• inotrop etki
• - kronotrop etki
• Kalp verimini artirir

Parametre Etki
Sinüs Ritmi Azaltir
Iletim Hizi AtriyumVentrikülPurkinje lifiA-V dügüm Yavaslatir (ufak dozda hizlandirir)Yavaslatir (ufak dozda hizlandirir)Daima yavaslatirDaima yavaslatir
OtomatisiteSinüs dügümüPurkinje lifi AzaltirArtirir
Refrakter Periyot AtriyumVentrikülA-V dügüm Uzatir (ufak dozda kisaltir)KisaltirUzatir

• EKG üzerine etkileri
• ST depresyonu
• T dalgasinin yassilasmasi veya tersine dönmesi
• P-R uzamasi

18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
Kalp Disi Organlardaki Etkileri

• Direkt natriüretik ve diüretik etki
• Deney hayvanlarinda ve normal kisilerde
  vazokonstriksiyon (hizli i.v. veriliste
  belirgin)Yetmezligi olan hastalarda
  vazodilatasyon

21
Digoksin ve Digitoksinin Baslica Farmakokinetik
Özellikleri
Farmakokinetik Özellik Digoksin Digitoksin
Oral Biyoyararlanim 60 80 90 100
Plazma Proteinlerine Baglanma 27 90
Terapötik Plazma Konsantrasyonu 0.5-2.0 ng/mL 10-35 ng/mL
Baslica Eliminasyon Yolu Böbrekler Karaciger (biyotransformasyon)
Eliminasyon Yarilanma Ömrü 30 saat 7 gün

• Uvabain (Ouabain)
• Sadece iv. yolla kullanilan,
• Plazma proteinlerine baglanmayan,
• Vücutta metabolize edilmeyen,
• Günümüzde birçok ülkede tedavide kullanilmayan
  bir glikoziddir.

22
Digitalleme
Digitalleme Yolu ve Süresi Digoksin Digitoksin
i.v., hizli 0.75-1 mg, 5lik 50 ml glukoz solüsyonu içindeen az 2 saat boyunca i.v. Infüzyon _
Oral, 24 saat Ilk doz 0.5 mg8. h 0.25 mg16. h 0.25 mg24. h 0.25 mgToplam 1.25 mg 0.6 mg 0.3 mg 0.2 mg 0.1 mg 1.2 mg
Oral, 48 saat 0.25 mg x 68 saat ara ile 0.2 mg x 68 saat ara ile
Oral, yavas Doz (idame dozu ile digitalleme) Süre 0.125 0.25 mg 5-7 gün 0.1 mg/gün 10-14 gün
Oral idame dozu 0.25 0.375 mg/gün 0.1 mg/gün (veya gün asiri) (gerekirse 0.2 mg)
23
Böbrek Yetmezligi Olanlarda Doz Azaltilmalidir
Kreatinin klerensi Günlük digoksin dozu
50-79 ml/dak 0,25 mg
26-49 ml/dak 0,1875 mg
10-25 ml/dak 0,125 mg
24
Spesiyaliteler

• Digoksin
• DIGOXIN0,25 mg, 50 tablet0,5 mg/mL (30 damla),
  30 mL damla0,5 mg/2 mL, 5 ampul
• DIGOXINE NATIVELLE0,25 mg, 40 tablet

25
Hastanin Adi Soyadi Mustafa KALBIZAYIF Tarih ve Protokol No12 Ocak 2003 / 23672 Tarih ve Protokol No12 Ocak 2003 / 23672
Kurumu Emekli Sandigi Doktor Kasesi ve Imza Uzm. Dr. Lokman HEKIMOGLUIç Hastaliklari Uzmani Dip. No 721 Doktor Kasesi ve Imza Uzm. Dr. Lokman HEKIMOGLUIç Hastaliklari Uzmani Dip. No 721
Tani Konjestif Kalp Yetmezligi Doktor Kasesi ve Imza Uzm. Dr. Lokman HEKIMOGLUIç Hastaliklari Uzmani Dip. No 721 Doktor Kasesi ve Imza Uzm. Dr. Lokman HEKIMOGLUIç Hastaliklari Uzmani Dip. No 721

Trakya ÜniversitesiTip Fakültesi Trakya ÜniversitesiTip Fakültesi Tel [phone]Faks (284) 235 76 55
Kalp Glikozidleri Diger Ilaçlarla Birlikte
Kullanilirken Dikkatli Olunmalidir!
Rp1. Digoxin tablet DIB S 1 x 12.
Quinicardine tablet DIB S 3 x 1
26
Ilaç Etkilesimleri
Ilaç Etkilesim sekli
ADEI kaptopril ve A-II ant. termisartan Plazma konsantrasyonunu artirir
NSAII Plazma konsantrasyonunu artirabilir
Antasidler ve kaolin Digoksinin emilimini azaltabilir
Antiaritmikleramiodaron, propafenon, kinidin Digoksinin plazma konsantrasyonunu artirir
Eritromisin ve diger makrolidler Digoksinin etkisini artirir
Rifamisin Digoksinin metabolizmasini artirir
Neomisin Digoksinin emilimini azaltir
Antidepresanlar nefazodon Digoksinin plazma konsantrasyonunu artirir
Antiepileptikler Digitoksinin metabolizmasini hizlandirir
Antifungaller amfoterisinitrakonazol Hipopotasemi olusturursa toksik etkiDigoksinin plazma konsantrasyonunu artirir
27
Ilaç Etkilesimleri
Ilaç Etkilesim sekli
Antimalaryal ilaçlarkinin, hidroksiklorokin, klorokin Plazma konsantrasyonunu artirir
Kolestiramin ve kolestipol Emilimi azaltirlar
Beta blokörler A-V blok, bradikardi artar
Diüretiklerasetazolamid, kivrim diüretikleri, tiazidler Hipopotasemi olusursa toksik etki riski artar
Atorvastatin Digoksinin plazma konsantrasyonunu artirir
Kalsiyum Kanal Blokörleridiltiazem, nikardipin, verapamil, nifedipin, verapamil Digoksinin plazma konsantrasyonunu artirir A-V blok ve bradikardi artar
Kalsiyum tuzlari Yüksek dozda i.v. kalsiyum aritmileri baslatabilir
Kas gevseticilersüksinilkolintizanidin AritmilerBradikardi
28
Ilaç Etkilesimleri
Ilaç Etkilesim sekli
Kortikosteroidler Hipopotasemi riski artar
Antiülser Ilaçlarkarbeneksolonproton pompasi inhibitörlerisükralfat Hipopotasemi olusturursa toksik etkiDigoksinin plazma konsantrasyonunu artirirDigoksinin emilimini azaltabilir
Sülfasalazin Digoksinin emilimi azalabilir
29
Yan Etkiler

• Kalp ile ilgili yan etkiler
• Ventriküler bigemini
• Ventriküler trigemini
• Ventriküler tasikardi
• Ventriküler fibrilasyon
• A-V blok

• Kalp disi yan etkiler
• Bulanti ve kusma
• Görme netliginde azalmaKoyu renkli cisimlerin
  etrafinda hale görmeSari-yesil diskromatopsi
• KonfüzyonDeliryumHalüsinasyonlarKonvülsiyonlar
• Ürtiker, eozinofili, trombositopeni seklinde
  alerjik reaksiyonlar
• Erkeklerde jinekomasti

30
(No Transcript)
31
Kalbin Digitale Duyarligini Artiran Faktörler

• Ileri yas
• Hipokalemi
• Hiperkalsemi
• Hipomagnezemi

Digitalize hastaya kalsiyum enjeksiyonu
KONTRENDIKEDIR
32
Akut Digital Zehirlenmesinde Tedavi

• Ilaç kesilir
• Hipokalemi varsa düzeltilir
• Antiaritmik tedavide lidokain ya da fenitoin
  uygulanir
• Digitoksin için agizdan kolestiramin ya da aktif
  kömür bulamaci
• Digoksine özgü Fab segmentleri

33
Kontrendikasyonlar

• Mutlak Kontrendikasyonlar
• Kalp bloklari (2. ve 3. derece bloklar)
• Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati (atriyum
  fibrilasyonu yoksa)
• Wolff-Parkinson White Sendromu

• Göreceli Kontrendikasyonlar
• Akut miyokarditler
• Hipoksinin eslik ettigi kronik akciger
  hastaliklari
• Hasta sinüs sendromu

34
Kalp Glikozidlerinin Klinik Farmakolojisi

• Kalp debisinde azalmanin eslik ettigi ventrikülün
  sistolik fonksiyonunun bozuldugu kronik konjestif
  kalp yetmezliklerinin kronik tedavisinde
  kullanilir.
• Diyastolik disfonksiyona bagli yetmezliklerde
  kullanilmazlar.
• Kor pulmonalede genellikle etkili degildirler.
• Yüksek debili yetmezliklerde kullanilmazlar.
• Mitral yetmezligi
• Aorta kapak yetmezligi
• Kronik anemi
• Beriberi
• Arteriyovenöz fistül
• Paget hastaligi
• Tirotoksikoz

• Digital tedavisine iyi yanit vermeyen düsük
  debili durumlar
• Kronik perikardit
• Toksik myokarditler
• Romatizmal kardit
• Kardiyojenik sok

Atriyum flater ve fibrilasyonlarinin tedavisinde
antiaritmik olarak kullanilirlar.
35
Digoksin Mortalite Iliskisi
36
Digoksin Serum Konsantrasyonu Mortalite Iliskisi

• Normal serum digoksin konsantrasyonu 0.5-2.0
  ng/mL
• 0.5-0.8 ng/mL düzeylerinde mortalite plaseboya
  göre daha düsük
• 1.2 ng/mL ve üzerindeki konsantrasyonlarda
  mortalite plaseboya göre daha yüksek bulunmustur.

37
Kalp Yetmezligi Tedavisinde Kullanilan Ilaçlar

• Kalp Glikozidleri (Digitaller)
• Digital Disi Inotropik Ajanlar
• Milrinon
• Dobutamin
• Diüretikler
• Anjiotensin Dönüstürücü Enzim Inhibitörleri
• Vazodilatörler
• Beta Blokörler

38
Milrinon

• Toksisite
• Ektopik atislar
• Ventriküler tasikardi
• Supraventriküler aritmiler
• Hipotansiyon
• Bulanti-kusma
• Diyare
• Ekstremitelerde agri
• Oligüri

• Etki mekanizmasi
• Fosfodiesteraz enzimini (tip III) inhibe eder.

• Etkiler
• Pozitif inotrop
• Vazodilatör
• Digoksine üstün oldugu gösterilememistir.

• Kullanilis
• Diger ilaçlara yanit vermeyen agir kalp
  yetmezligi
• Kalp cerrahisi sonrasi gelisen akut kalp
  yetmezligi

AMRINON ve ENOKSIMON da milrinon benzeri bir ilaç
olup, farmakolojik etkileri onun gibidir. Ayni
endikasyonlarda kullanilir.
39
sAMP Yikimi
fosfodiesteraz
ATP
sAMP
AMP
40
Dobutamin

• Toksisite
• Bulanti
• Basagrisi
• Tasikardi
• Hipertansiyon
• Anjinal agri
• Ventriküler aritmiler
• Eozinofilik hipersensitivite miyokarditi
  (2.423.0) (özellikle uzun süreli uygulamalarda
  daha sik)

• Etki mekanizmasi
• b1 selektif agonist

• Etkiler
• Pozitif inotrop

• Kullanilis
• Akut konjestif kalp yetmezliginin tedavisinde
  i.v. infüzyonla uygulanir

DOBUTAMINE HYDROCHLORIDE 12,5 mg/mL, 20 mL
ampul KONSANTRE DOBUTAMIN ÇÖZELTISI12,5 mg/mL,
20 mL flakon
41
Tipik Tedavi Protokolü(Sistolik Disfonksiyon)

• Kivrim Diüretikleri
• Diüretik tedavisi düzenlenirken ya da
  düzenlendikten sonra ADEIdüsük dozda basanip,
  normal dozlara ulasilir, yüksek dozlarda tedavi
  önerilir
• ADEI ile stabilize edildikten sonra hastaya BETA
  BLOKÖR (ISA olmayan) baslanirdüsük doz ile
  baslanip doz titre edilir
• Yukaridaki tedaviye ragmen düzelme göstermeyen,
  normal sinüs ritmli veya atriyal fibrilasyonlu
  hastalarda DIGOKSIN
• Yukaridaki tedaviye yanit vermeyenlerde
  ANGIOTENSIN RESEPTÖR ANTAGONISTI (ARA) eklenir
• Zencilerde ARA yerine HIDRALAZINNITRAT eklenir

42
Kalp Yetmezligi Tedavisinde Kullanilan Ilaçlar

• Kalp Glikozidleri (Digitaller)
• Digital Disi Inotropik Ajanlar
• Milrinon
• Dobutamin
• Diüretikler
• Anjiotensin Dönüstürücü Enzim Inhibitörleri
• Vazodilatörler
• Beta Blokörler

43
Diüretikler

• Hipervolemiyi düzeltip, presarji azaltirlar.
• Siklikla tiazid ve tiazid benzeri diüretikler
  kullanilir. Kivrim diüretikleri gibi diüretik
  etkinligi fazla olan ilaçlar agir yetmezlikli
  vakalarda kullanilir.
• Potasyum tutucu diüretikler, diger diüretiklerle
  kombine edilerek kullanilabilir.
• Asiri dozda ve sik verilmeleri durumunda dolasan
  kan hacmini fazla azaltip, debi ve böbrek kan
  akimini daha da azaltabilirler.

44
ADEI

• Arteriyoller ve venülleri gevsetirler.Kalbin
  postsarjini, sol ventrikül dolma basincini ve
  presarji azaltirlar.
• Kalp debisinde orta dereceli bir artma yaparlar.
• CONSENSUS I incelemesinde digital ve diüretik
  tedavisine ek olarak alinan enalaprilin agir
  olgularda (NYHA sinif IV) mortaliteyi 6 aylik bir
  süre için 40 oraninda azalttigi bulunmustur.
  Benzer sonuçlar veren diger ADEI ile yapilmis
  çalismalar da bulunmaktadir.

45
Vazodilatörler

• Tümü az veya çok arteriyoler dilatasyon yaparak
  postsarji (afterload) azaltirlar.
• Bazilarinin belirgin venodilatör etkileri vardir
  ve kalbin presarjini (preload) da azaltirlar
  kalbin dolma basincini azaltirlar.
• Kalbin dolma basincinin fazla düsürülmesi atis
  hacminin azalmasina neden olabilir.
• Akut yetmezlikte de etkilidirler.

46
Vazodilatörler

• Akut Yetmezlik (IV)
• Nitrogliserin
• Sodyum nitroprusiyat

• Kronik Yetmezlik (Oral)
• Hidralazin
• Nifedipin (ya da diger dihidropiridin türevi
  kalsiyum kanal blokörleri)
• Isosorbid dinitrat
• Nitrogliserin

47
Vazodilatörlerin Kalp Yetmezliginde Kullanilisi

• Iyi yanit veren hastalar
• istirahat halinde ventriküler sistolik fonksiyonu
  nispeten yeterli
• diyastolik fonksiyonu bozulmus
• ventrikül uyuncunun azalmasi sonucu ventriküler
  dolma basinci belirgin sekilde yükselmis
• normal sinus ritmli hastalar

48
Beta Blokörler

• Kural olarak beta blokörler KKYde
  kontrendikedirler.
• Yetmezlik halinde varolan asiri ve sürekli
  sempatoadrenal uyari myokardda ilerleyici bir
  bozukluga neden olabilecektir.
• Sistolik disfonksiyona bagli hafif ve orta
  dereceli, stabil seyreden, ADEI ve diüretiklere
  yeterli yanit vermeyen vakalarda kardiyoselektif
  beta blokörler (bisoprolol, metoprolol) düsük
  dozlardan baslanip, doz artirilarak tedaviye
  eklenebilirler.
• Bu sekildeki yaklasimin mortalitede 40lik bir
  azalma olusturdugu saptanmistir.

• Mekanizma
• Tehlikeli ventriküler aritmilerin önlenmesi
• Remodelingin önlenmesi
• Miyokard hücresinde enerji üretilmesindeki
  bozuklugu düzeltmeleri ve oksidatif stresi
  azaltmalari

49
TUS Sorulari

• Hangisi digoksin tedavisinin kalp üzerindeki
  etkilerinden biridir? (Eylül 2002)
• Kardiyak kontraktiliteyi artirir
• Purkinje sisteminde efektif refrakter periyodu
  uzatir
• Ventrikülde otomatisiteyi azaltir
• Atriyum kasinda otomatisiteyi azaltir
• Aritmi olusturmadan önce ST segmentini yükseltir
• (Cevap A)
• Asagidakilerden hangisi digoksinin emilimini
  önler? (Nisan 2000)
• Kortizon
• Kolestiramin
• Kinidin
• Rezerpin
• Halotan
• (Cevap B)
• Kalp yetmezligi tedavisinde kullanilan dobutamin
  hangi reseptörler üzerine uyarici etkisi
  nedeniyle kullanilmaktadir? (Eylül 1999)

• Digitalizasyon etkisi olarak EKGde hangisi
  görülmez? (Eylül 1988)
• P dalgasinin tersine dönmesi
• PR uzamasi
• ST çökmesi
• QT çökmesi
• A-V blok
• (Cevap D)
• Digital etkisini hücre içinde neyi artirarak
  gösterir? (Nisan 1992)
• Na ve K
• K ve Mg
• Na ve Mg
• Ca ve Na
• Ca ve Mg
• (Cevap D)
• Kalp glikozidleri için asagidakilerden hangisi
  yanlistir? (Nisan 1988)

50
TUS Sorulari

• Digoksin için asagidakilerden hangisi yanlistir?
  (Nisan 1992)
• Böbrekler yoluyla atilir
• Yari ömrü uzundur
• Proteine az baglanir
• GISten emilimi azdir
• Parenteral kalsiyum uygulanmasi sirasinda
  uygulanmaz
• (Cevap B)
• Asagidakilerden hangisinde digital verilmez?
  (Nisan 1989)
• Dilate kardiyomiyopati
• Atriyal fibrilasyon mitral stenoz
• Kalp yetmezligi
• Hipertansiyona bagli kalp yetmezligi
• Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati
• (Cevap E)
• Digital entoksikasyonu sirasinda yapilmamasi
  gereken hangisidir? (Eylül 1987)

• Digital entoksikasyonunda görülmeyen bulgu
  hangisidir? (Eylül 1987)
• PR uzamasi
• Görme bozukluklari
• Sarilik
• Bulanti, kusma
• Konfüzyon
• (Cevap C)
• Digital almakta olan hastada aritmi gelisirse ilk
  olarak ne yapilmalidir? (Eylül 1988), (Nisan
  1990) ve (Eylül 1992)
• Digital kesilir
• Diüretik verilir
• Potasyum verilir
• Fenitoin verilir
• Elektrolit kontrolü yapilir
• (Cevap A)
• Digital intoksikasyonunda asagidakilerden hangisi
  verilir? (Eylül 1991)

51
TUS Sorulari

• Digital toksisitesinde görülmeyen semptom
  hangisidir? (Eylül 1991)
• A-V blok
• Sinüzal bradikardi
• Derin Q dalgasi
• Ventriküler tasikardi
• Sinüzal tasikardi
• (Cevap C)
• Asagidakilerden hangisi jinekomasti yapar? (Eylül
  1989)
• Klofibrat
• Klorpromazin
• Digital
• Hidralazin
• Furosemid
• (Cevap C)
• Digital entoksikasyonu bulgusu olmayan
  hangisidir? (Eylül 1993)

• Digital entoksikasyonunda görülmeyen bulgu
  hangisidir? (Eylül 1987)
• PR uzamasi
• Görme bozukluklari
• Sarilik
• Bulanti, kusma
• Konfüzyon
• (Cevap C)
• Asagidaki ilaçlardan hangisi kalp yetmezligininin
  kronik tedavisinde kullanildiginda mortaliteyi
  artirmaz?a. Imazodan                             
           
• b. Enalaprilc. Flosekuinon
• d. Enoksimone. Amrinon
•  
• (Cevap B)
• 2003 Nisan

52
Digitoksin ile ilgili olarak asagidaki
ifadelerden hangisi dogrudur?a. Yalnizca
parenteral yolla kullanilirb. Plazma yari ömrü 1
saattirc. Vücutta metabolize edilmezd. Plazma
proteinlerine baglanmaze. Yagda yüksek oranda
çözünür(Cevap E)2003 Eylül Intihar amaciyla
asiri doz digoksin alinmasi asagidakilerden
hangisine neden olmaz? A) Ventriküler ektopik
aritmi B) Atrioventriküler dügümde iletimin
hizlanmasi C) Sinüs bradikardisi D) Kardiak
arrest E) Ventriküler tasikardi   (Cevap B) 2004
Nisan
53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
Ventrikül Içi Hacim Basinç Egrisi
57

• Remodeling
• Time-dependent, global changes in left
  ventricular size and shape that follows a
  myocardial infarction. In non-infarcted tissue,
  remodeling also occurs in the latter stages of
  CHF. Anatomically, there is a change in geometry
  from a prolate ellipse to a sphere.

58
Consequences of Remodeling

• Increased meridional wall stress
• Abnormal distribution of fiber shortening
• Functional mitral regurgitation
• Decreased exercise tolerance
• Poor long-term survival

59
DIGOKSIN
Na-K ATPaz
Na-Ca2 Exchange
K
Na
Ca2
?
Ca2
Na
Ca2
Na
Ca2
DIGOKSIN
60
(No Transcript)