ATE ATE L HASTAYA YAKLA IM Yrd.Do . Dr. Mahmut S nnet io

1
ATES ATESLI HASTAYA YAKLASIM

• Yrd.Doç. Dr. Mahmut Sünnetçioglu
• Yüzüncü Yil Üniversitesi Tip Fakültesi
• Enfeksiyon Hastaliklari AD.

2
ATES NEDIR?

• Ates Konagin hastaliklara karsi verdigi kompleks
  fizyolojik bir cevapdir.
• Ates Enfeksiyon hastaliklarinin en önemli
  semptomlarindan biri olup, hastanin hekime
  basvurmasini saglayan en sik, en önemli
  sikayettir.
• Ates vücut isisinin normal diurnal-sirkadiyen
  isi ritmi üzerinde yükselmesidir.
• Oral isinin sabah (0400- 0600) 37.2 ºC yi,
• Aksama dogru (1600-1800) 37.7 ºC
• yi asmasi halidir.

3
ATES ENFEKSIYON DEGILDIR.
4

• Vücut sicakligini regüle eden termoregülatuvar
  merkez, hipotalamusta bulunur.
• Insanda normal vücut isisi, çevre isisindaki
  büyük degismelere ragmen yaklasik 37 ºCde
  tutulur.
• HIPOTALAMIK ATES
• Lokal travma, hemoraji, tümör veya intrensek
  hipotalamik fonksiyon bozukluguna bagli olarak,
  hipotalamus isi ayarinin yükselmesi neticesinde
  ortaya çikan isi artisidir.

5

• HIPERTERMI
• Hipotalamus isi ayari normal seviyelerde iken,
  vücut isisinin yükselmesidir.
• Isi kaybini saglayan mekanizmalar engellenmis ya
  da yetersizdir.
• Sirkadiyen ritm kaybolmustur,
• Antipiretiklere yanit vermez.
• Sicak çarpmasi
• Malign hipertermi
• Malign nöroleptik sendrom
• Endokrin bozukluklar hipertiroidizm ,
  feokromositoma vb.

6

• Vücut isinin ölçülmesi
• Oral veya rektal yoldan ölçüm tercih
  edilmelidir, Aksiller isiya güvenilmez.
• Takip eden ölçümlerde ayni yol kullanilmalidir
• lt 3 yas rektal ates ölçümü standart yöntemdir
• Oral yoldan ölçüm
• Sicak veya soguk içeceklerden sonra,
• Hiperventilasyon halinde,
• Sigara içme sonrasinda hatali sonuç verebilir.

7
EXOGEN PYROGENLER

• Konak disindan gelen mikrobik ürünler, toksinler
  veya mikroplarin kendileri birer eksojen
  pirojendir.
• Gram-negatif bakteri hücre duvarinda bulunan ve
  endotoksin etkisi de bulunan lipopolisakkaritler
  (LPS ve Lipid A), kuvvetli bir pirojendirler.
• Endotoksinler 2-3 ng/kg dozda bile insanda
  atese yol açarlar.

8
EXOGEN PYROGENLER

• Gram pozitif bakteriler tarafindan üretilen
  ekzotoksinler 20.000-30.000 Dalton agirliginda
  polipeptidlerdir
• Staphylococcus aureus enterotoksinleri,
• Grup A ve B streptokokkal toksinler ve
• Stafilokoksik toksik sok sendromu toksini (TSST)
  de kuvveti eksojen pirojenlerdendir.

9
ENDOGEN PYROGENLER

• Endojen pirojenler ise, çesitli konak
  hücrelerinden, özellikle monosit/makrofajlar
  tarafindan üretilen polipeptid moleküllerdir.
• Konak tarafindan infeksiyon, doku hasari,
  inflamasyon veya antijenik karsilasmaya cevap
  olarak üretilirler.
• Ilk tanimlanan endojen pirojen interleukin-1dir
  (IL-1).
• Viral infeksiyonlara karsi üretilen
  interferonlar (IFN), tümör nekroz faktör (TNF-?)
  ve lymphotoxin (TNF-?) de birer endojen
  pirojendir.

10
ENDOGEN PYROGENLER

• Çesitli hücreler tarafindan üretilen ve diger
  hücrelerde biyokimyasal degisiklikleri indükleyen
  bu polipeptidlere pyrogen cytokineler de
  denilmektedir.
• Çok sayida eksojen pirojenik madde ile birlikte,
  antijen-antikor kompleksleri, kompleman
  komponentleri ve lenfosit ürünleri gibi endojen
  olarak üretilen moleküller pirojen sitokinlerin
  (Endojen Pirojenler) salgilanmasina yol açarlar.

11
Pirojenik Sitokinlerin Salinimini Indükleyiciler
12
ENDOGEN PYROGENLER

• Endojen pirojenler direkt yolla veya lenf yoluyla
  kan dolasimina karisir ve hipotalamusa ulasirlar.
  
• Burada arasidonik asit metabolitleri,
  nörotransmitterler ve iyonlarda bir dizi
  degisiklik baslar.
• Hipotalamik doku ve 3. ventrikülde prostoglandin
  E2 düzeyleri artar.
• Sonuçta hipotalamustaki vücüt isi ayar noktasi
  yükseltilir ve vücut isisi artmaya baslar.

13
ATES CEVABI

• Isi ayar noktasinin febril düzeyine yükselmesi,
  vazomotor merkezin vazokonstrüksiyonu
  baslatmasini tetikler. Kan periferden çekilir ve
  isi kaybi azaltilir.
• Isi tutma mekanizmalari kan isisini yeterli
  seviyeye çikaramaz ise, bu sefer kaslar isi
  üretimini artirmak üzere titremeye baslar.
• Bu prosedür, hipotalamik nöronlari besleyen kanin
  isisi yeni ayara ulasincaya kadar devam eder.
• Hipotalamik ayar noktasi tekrar normale
  çekilince, vazodilatasyon ve terleme yoluyla isi
  kaybi baslatilir.

14
(No Transcript)
15
Vücut Isisini Düzenleyen Mekanizmalar
16
Hipotalamus ve isi ayarlamasi
17
Akut Faz Cevabi

• Pirojen sitokinler, organizmada ates cevabi
  disinda bir çok fizyolojik reaksiyonlari da
  etkilerler.
• Fizyolojik reaksiyonlarin hepsi akut faz cevabi
  olarak isimlendirilir.
• Bu reaksiyonlar uykuya meyil, anoreksiya, plazma
  proteinlerinin sentezinde degisiklik,
  kortikotropin salgilayan hormon, glukogan,
  insülin, kortikotropin, kortizol, adrenal
  katekolaminleri, büyüme hormonu, tiroidi stimüle
  eden hormon, tiroksin, aldosteron ve arjinin
  vazopressin gibi hormonlarin sentezinde
  degisikliklerdir.
• Akut faz cevabi genellikle bakteriyel
  infeksiyonlar, travma, malign kanserler,
  yaniklar,doku infarktlari, immünolojik olaylar,
  asiri egzersiz ve dogumlarda görülür.

18
Akut Faz Cevabi

• Akut faz cevabinda lökositoz, trombositoz ve
  eritropoezde azalma gibi hematolojik
  degisiklikler görülebilir. Uzun süren
  inflamasyonlarda anemiye neden olur.
• Akut faz cevabi esnasinda kemik formasyonunda
  inhibisyonla beraber negatif nitrojen balansi,
  glukoneogenez ve lipid metabolizmasi degisimleri
  de olur.
• Serumda çinko ve demir konsantrasyonu azalir,
  bakir konsantrasyonu artar.
• Akut faz cevabi olarak hepatositlerden
  sentezlenen proteinlerin bir kisminin sentezi
  artar (C-reaktif protein (CRP), serum amiloid A,
  fibrinojen, seruloplazmin, ferritin, fibronektin
  gibi), bir kisim proteinlerin (albümin,
  transferrin gibi) ise sentezi azalir .

19

• AKUT ATESLI HASTAYA YAKLASIM
• Ates infeksiyon hastaliklarinin karakteristik
  bir belirtisidir.
• Ayrica
• inflamatuar,
• neoplastik ve
• immünolojik
• mekanizmalara dayanan hastaliklarda ates,
• bu hastaliklarin asil klinik semptomu olabilir.
• ATES ENFEKSIYON DEGILDIR.

20
Insan Organizmasinda Ates Yükselmesine Neden Olan
Durumlar
21

• ATESLI HASTAYA YAKLASIM
• DIKKATLI BIR ANAMNEZ ALINMASI,
• FIZIK MUAYENE BULGULARININ IYI DEGERLENDIRILMESI
  VE YORUMLANMASI,
• LABORATUVAR TETKIKLERI

22

• ATESLI HASTAYA YAKLASIM
• Atesin baslangicinin ani olup olmamasi,
• Hastanin görünümü,
• Atesin yüksekligi / siddeti / sekli,
• Birlikte oldugu klinik veya laboratuvar
  bulgulari,
• Genellikle atesin olasi sebebini gösterebilir.

23

• ANAMNEZ
• Ates ne zamandan beri var?
• Atese eslik eden semptomlar var mi?
• Ilaç kullanimi var mi?
• Meslegi?
• Seyahat hikayesi var mi?
• Beslenme aliskanliklari?
• Evcil havyan besliyor mu?

24

• ANAMNEZ
• Sigara, alkol, IV uyusturucu kullanim
  aliskanligi var mi?
• Travma hikayesi var mi?
• Hayvan isirmasi, kene veya diger insekt isirmasi
  var mi?
• Transfüzyon?
• Immünizasyon?
• Ilaç allerjisi?
• Çevresindekilerde ates hikayesi var mi?

25

• ATESIN SÜRESI
• Kisa süreli atesler, iki haftadan daha az süren
  ateslerdir.
• Büyük bir çogunlugu infeksiyonlara baglidir.
• Bir haftadan kisa süreli ateslerin en önemli
  nedeni viral infeksiyonlardir.

26
ATESE ESLIK EDEN SEMPTOMLAR

• Bas agrisi
• Üsüme - titreme
• Terleme
• Yutma güçlügü
• Öksürük
• Balgam çikarma
• Halsizlik - kiriklik
• Kulak agrisi

• Bulanti - kusma
• Karin agrisi
• Burun akintisi
• Ishal
• Dizüri
• Ciltte döküntü
• Abse
• Üretral - vajinal akinti

27
Akut Infeksiyon Atesine Eslik Eden Önemli Bulgular
28

• ATES VE NABIZ ILISKISI
• Vücut isisindaki her 1 ºC artis,
• nabiz sayisini 15-20 / dk artirir
• Rölatif tasikardi gazli gangren, difteri
• Rölatif bradikardi tifo, lejyoner hastaligi,
  psittakoz, bruselloz, mikoplazma pnömonisi,
  tularemi, epidemik tifüs, menenjit ( KIBAS),
  ilaç atesi, yapay ates.

29

• ATESIN YÜKSEKLIGI
• TANISAL DEGERLER
• Vücut isisinin yüksekligi ile hastaligin
  ciddiyeti arasinda her zaman baglanti yoktur.
• Bazen atesin yükselmemesi veya asiri düsmesi
  enfeksiyonun daha ciddi oldugunu gösteririr
  (Sepsis vb).
• Vücut isisinin çok fazla yükselmesi
  (hiperpreksi)
• Asiri düsmesi (hipotermi) önemlidir.

30

• ATES VE LOKALIZE BELIRTILER
• Lokalize belirtileri olan atesli hastalarin
  tanisi genellikle kolaydir.
• Ates yan agrisi öksürük ve balgam
  oskültasyonda krepitasyon
• PNÖMONI?
• Ates kostovertebral açi hassasiyeti dizüri
  ÜRINER SISTEM INFEKSIYONU?
• Ates bas agrisi frontal ve maksiller
  sinüslerin hassasiyeti ve postnazal akinti
• AKUT SINÜZIT?

31

• ATES VE LENFADENOPATI
• Ayrintili anamnez önemli
• Meslek, pastorize edilmemis süt tüketimi
  Bruselloz?
• Kene ve kemiricilerle temas Tularemi?
• Kediyle temas Kedi tirmigi hastaligi veya
  toksoplazmoz
• Endemik bölgeye seyahat Kala-azar
• Seksüel temas anamnezi Sifiliz, AIDS, LGV
• Hastayla temas Tüberküloz

32

• ATES VE LAP FIZIK MUAYENE
• LOKALIZE LAP
• Boyunda farenjit, agiz içi infeksiyon,
  toksoplazmoz, Hodgkin hastaligi
• Aksiller Kedi tirmigi hastaligi, stafilokok ve
  streptokok infeksiyonlari, sporotrikoz, lenfoma
• Inguinal Genital bölge ve perine infeksiyonlari
• JENERALIZE LAP
• AIDS, lenfoma, EMN, toksoplazmoz, kedi
  tirmigi hastaligi vb..

33

• LOKALIZASYON BELIRTISI OLMADAN AKUT ATES
• Tifo
• Sitma
• Rozeola infantum
• Tifoidal tularemi
• EBV infeksiyonu ve diger mononükleozlar
• Miliyer tbc
• Viral hepatitler
• Döküntü öncesi çocukluk çagi ekzantemleri

34

• KAYNAGI BELIRSIZ ATES
• Klinigi stabil olmayan hastalar
• Bilinç durumu hizla bozulan hastalar
• IV sivi ve antibiyotik almasi gereken hastalar
• Ileri tetkik gereken hastalar
• Yaslilar ve
• Özellikle altta yatan hastaligi olanlar
• Bunlar hospitalize edilerek ates sebebi
  arastirilir

35
ATES SEKILLERI

• A-Düzenli Atesler
• I- Kontinü Ates (Devamli ates)
• II- Ondülan Ates (Dalgali ates)
• III- Dönücü Ates (Tekrarlayan ates, Febris
  recurrentis)

• B- Düzensiz Atesler
• I- Subfebril Ates
• II- Remittan Ates (Bacakli ates)
• III- Intermittan Ates (Aralikli ates)
• IV- Pel -Ebstein Atesi (Febris irregularis)

36

• ATES SEKILLERI
• Atesin özelligi lokalizasyon belirtileri
  olmayan atesli hastaliklarin tanisinda
  yararlidir.
• Klasik ates sekilleri, ancak geleneksel
  infeksiyon hastaliklarinin yaygin oldugu ve
  önemini korudugu bölgelerde taniya yardimci olur.
• Antipiretikler, kortikosteroidler ve
  antibiyotiklerin yaygin kullanimi atesin klasik
  seklini ve seyrini degistirebilmektedir.
• Nozokomiyal ateste yarari sinirlidir.

37
AI-KONTINÜ ATES (DEVAMLI ATES)

• Sabah - aksam derece farki 0.5-1.0 ºC olan
  devamli yüksek ateslerdir.
• Bu durum, etkenin devamli olarak kanda
  bulundugunu ifade eder.
• Tifo (2.-3. haftalarda), Bruselloz, Infektif
  endokardit, Tularemi, Psittakoz, Kawasaki
  hastaligi, Kizil, Hipotalamik ates, Roseola
  infantum, Ilaç atesi ve sepsislerde görülebilir.

38
AI-KONTINÜ ATES (DEVAMLI ATES)

• Kriz
• Lizis

39
AII- ONDULAN ATES (DALGALI ATES )

• Yavas yavas yükselip, hergün bir önceki günden
  biraz daha fazlalasarak belli bir düzeye
  geldikten sonra, çiktiginin aksine, her gün bir
  öncekinden biraz daha azalarak, normale inen ve
  bir süre normal devam ettikten sonra tekrar ayni
  sekilde yükselen atese ondulan ates adi verilir.
• Bruselloz abu özelligi nedeniyle ondulent fever
  ismi verilmistir.
• Ancak günümüzde bu ates tipi olusmadan erken
  dönemde hastaligin tani ve tedavisi yapilmaktadir.

40
ONDULAN ATES
41
AIII- DÖNÜCÜ ATES (TEKRARLAYAN ATES FEBRIS
RECURRENTIS)

• Bu tip ateste, vücut isisi aniden yükselir,
  birkaç gün kontinü olarak yüksek devam eder ve
  çiktigi tarzda aniden iner.
• Borrelia infeksiyonlari, Fare isirigi hastaligi,
  Sari humma, Sitma, Bruselloz, Suçiçegi,
  Assendan kolanjit, Kronik meningokoksemi

42
REKÜRREN ATES
43
B- DÜZENSIZ ATESLERBI- SUBFEBRIL ATES

• Orta derecede, 37.5 - 38?Cyi geçmeyen ates
  seklidir.
• Tüberküloz ve bazi fokal infeksiyonlarda bu tip
  ates görülmektedir.

44
BII- REMITTAN ATES (BACAKLI ATES)

• Sabah - aksam derece farklari 1?Cyi asan fakat
  normal düzeye inmeyen yüksek veya çok yüksek
  ateslere bu isim verilir.
• Bu tip ateste sabah atesleri de 37-37.2?Cin
  üzerindedir.
• En iyi örnegi sepsislerdir.
• Viral ÜSYE, P. falciparum sitmasi, Lejyoner
  hastaligi, Tüberküloz, Mikoplazma
  infeksiyonlari, Subakut bakteriyel endokardit

45
REMITTAN ATES
46
BIII- INTERMITTAN ATES (ARALIKLI ATES)

• Sabah-aksam derece farklari 1?Ci asan fakat
  normal düzeye inebilen yüksek ya da çok
  yüksek ateslerdir.
• Bu tip ates seklinde sabah atesleri 37?Cin
  altina inebilmektedir.
• Yine bazi sepsislerde ve intraabdominal apselerde
  bu ates tipi görülür.

47
INTERMITTAN ATES
48
BIV- PEL- EBSTEIN ATESI (FEBRIS IRREGULARIS)

• Bu tip ateste, isminden de anlasilabilecegi gibi
  hiçbir düzen yoktur.
• Bazen kontinü, bazen remittan, bazen de
  intermittan ates özelligindedir.
• Ates yüksek veya çok yüksek olabilir
• Bu tip ates lenfomayi ve özellikle Hodgkin tipi
  lenfomayi düsündürür.

49
PEL - EBSTEIN ATESI
50
GÜNDE IKI KEZ YÜKSELEN ATES

• Insan vücudunda ates yükseldiginde genelde 24
  saat içerisinde, bir kez pik yapar.
• Bazi durumlarda bir gün içerisinde iki kez tepe
  yaptigi, atesin iki kez yükseldigi (double
  quotidien fever) görülür.
• Günde iki kez yükselen intermittan ates en
  spesifik ates seklidir ve çok az hastalikta
  görülür.
• Eriskin Still hastaligi, Kalaazar, Miliyer tbc,
  Mikst sitmada görülür.

51
DOUBLE QUOTIDIEN FEVER
52
(No Transcript)
53
(No Transcript)
54

• Ates kimlerde düsürülmeli?
  
• Küçük çocuklar ( lt 4 yas) (febril konvülziyon),
• Yaslilar (geçici delirium),
• Iskemik kalp hastaligi olanlar,
• Gebe kadinlar ve
• Atese bagli subjektif sikayetleri çok yogun olan
  hastalarda
• düsürülebilir.

55

• ATES NASIL DÜSÜRÜLÜR?
• Antipiretikler Verilecekse aralikli degil veya
  her ates çiktiginda degil bir süre için (24- 48
  s) devamli verilmeli
• Aspirin asetaminofenden daha toksik ( Reye
  sendromu, karaciger, GIS, böbrek toksisitesi).
  Doz 325-650 mg, her 4 6 saatte bir
• Asetaminofen Doz ayni
• NSAID indometasin, ibuprofen, naproksen.
• Kortikosteroidler Sakincali

56

• Ates nasil düsürülür?
• Fizik yöntemler
• - Buz torbalari
• - Islak sünger ve çarsaflar
• - Vantilatör
• Antipiretiklerle kombine uygulanmadiginda
  vazokonstrüksiyon ile titremeye neden olabilirler
• Fizik yöntemler, aralikli düsürme yöntemi
  olarak kullanilabilirler,
• Atesi devamli düsük tutmak gerekiyorsa
  antipiretikler tercih edilmelidir.

57
Ates Cevabini körletebilen Ajanlar ve Durumlar