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Soporte Nutricional en el Anciano
Ponente Dr. Sergio Santana Porbén. Profesor de
Bioquímica, Escuela de Medicina de La
Habana. Profesor de Bioquímica Clínica. Facultad
de Biología, Universidad de La Habana. Secretario
de Actividades Científicas. Sociedad Cubana de
Nutrición Clínica. Correo electrónico
ssergito_at_infomed.sld.cu
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Soporte Nutricional en el Anciano

• Se ha producido una crisis en el desarrollo y la
  evolución de la teoría y la práctica del apoyo
  nutricional
• El envejecimiento cada vez más acelerado de las
  poblaciones humanas. Para el año 2025, Cuba y
  Uruguay serán los países más envejecidos del
  área.
• Toda la teoría y la práctica del apoyo
  nutricional en particular, y de la Nutrición
  artificial en general, han estado basadas en el
  modelo del hombre (y la mujer) de Guyton sujetos
  caucásicos, de 35 años de edad.

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Soporte Nutricional en el Anciano

• El envejecimiento demográfico ha traído consigo
  un aumento de la morbilidad poblacional, y con
  ello, el incremento, diversificación, y
  especialización de las demandas de cuidados
  médicos, por un lado, y nutricionales, por el
  otro.
• Cirugía electiva en centenarios JAMA
  1985253(21)3139-41.
• Trasplantes de órganos en mayores de 60 años
  Helv Chir Acta 199258(6)905-9.
• Cirugía electiva en mayores de 65 años Arch
  Surg 1998133(1)18-23.
• Tratamiento antineoplásico en mayores de 60 años
  Semin Respir Crit Care Med 200526(3)289-97.

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Soporte Nutricional en el Anciano
El envejecimiento demográfico ha traído consigo
también un fenómeno epidemiológicamente nuevo la
geriatrización de los hospitales y demás
centros de salud. De acuerdo con la Encuesta
Cubana de Desnutrición Hospitalaria, el 37.0 de
los pacientes tenía 60 años de edad. La edad fue
un predictor independiente del estado
nutricional Se encontraron más desnutridos entre
los mayores de 60 años. Para más detalles
Nutrition 200521487-97.
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Soporte Nutricional en el Anciano
Las consecuencias naturales de todo lo expuesto
anteriormente son claves la teoría y la práctica
del apoyo nutricional están siendo prácticamente
reinventadas, para acomodarlas a las nuevas
realidades demográficas.
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Soporte Nutricional en el Anciano
El escenario actual se hace más caótico por
cuanto las oportunidades para la práctica del
apoyo nutricional se han diversificado
enormemente, y con ello, los recursos
tecnológicos para llevarlas a vías de hecho.
De próxima aparición en JPEN J Parenter Enteral
Nutrition. 2007.
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Soporte Nutricional en el Anciano
Luego, el nivel de conocimiento de los equipos
médicos se ha convertido en el elemento de esta
tríada que, por su quietismo y su tendencia a
quedarse rezagado, constituye el elemento clave
para lograr una solución satisfactoria de la
crisis expuesta inicialmente.
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Soporte Nutricional en el Anciano
Se muestran las frecuencias de desnutrición
encontradas en diferentes escenarios después de
aplicar la Mini Encuesta Nutricional del Anciano.
De próxima aparición en Archivos
Latinoamericanos de Nutrición. 2007.
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Soporte Nutricional en el Anciano
El corolario de los modelos presentados
previamente es que la capacidad de respuesta del
anciano al tratamiento médico quirúrgico que se
instale puede ser mínima (cuando no nula). Ello
podría explicar parte de los fracasos anotados (y
los no anotados) de la práctica del apoyo
nutricional en los pacientes mayores de 60 años.
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Soporte Nutricional en el Anciano

• Definiciones y términos
• Soporte (léase Apoyo) nutricional
  Intervenciones hechas con nutrientes artificiales
  (enterales/parenterales, macronutrientes/micronutr
  ientes) para mejorar la respuesta del paciente al
  tratamiento médico-quirúrgico, y disminuir la
  ocurrencia de complicaciones.
• Cuidados paliativos Acciones conducidas en el
  paciente cuando éste se ha declarado como
  terminal, o se han suspendido las medidas médicas
  con las que se intentaba revertir el curso actual
  de la enfermedad.
• Alimentación asistida Provisión de alimentos al
  paciente por la boca, o a través de un acceso
  enteral (temporal/permanente).

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Soporte Nutricional en el Anciano
Oportunidades para el apoyo nutricional en el
anciano
Anciano frágil
Anciano que requiere tratamiento
Ulceras por decúbito
Demencia
Enfermedades crónicas
Accidente Vascular Encefálico
Cáncer
Fractura de cadera
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Soporte Nutricional en el Anciano

• Apoyo nutricional en el anciano frágil.
• Se han utilizado suplementos nutricionales
  líquidos en ancianos con múltiples y concurrentes
  problemas de salud.
• Mejoría de los indicadores antropométricos y
  bioquímicos del estado nutricional.
• Reducción del riesgo de desarrollo de úlceras
  por decúbito.
• Reducción del riesgo de caída de sus propios
  pies, y con ello, del riesgo de fractura de
  cadera.
• Aumento de la actividad física.
• Aumento del validismo y autonomía.
• Los resultados de algunos ensayos fueron pobres.
• La combinación de la suplementación oral con
  programas de ejercicio físico fue particularmente
  beneficiosa. El ejercicio físico puede provocar
  sensación de hambre, incrementar el apetito,
  mejorar el paladar y el gusto por el alimento, y
  todo ello, aumentar las cantidades ingeridas de
  alimentos.
• Se ha recomendado el consumo de los suplementos
  nutricionales en los horarios de las meriendas
  para maximizar su efecto.
• Los suplementos nutricionales líquidos son
  preferibles y mejor tolerados que los sólidos.
• Para más detalles N Engl J Med 19943301769-75
  Clin Geriatr Med 199511715-24.

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Soporte Nutricional en el Anciano

• Apoyo nutricional en el anciano con demencia.
• Se ha ensayado la suplementación oral en
  pacientes con demencia a tipo Alzheimer.
• Se logró aumento de peso.
• Se cree que el mantenimiento del peso ganado se
  traduzca en una menor mortalidad.
• Pocos estudios. Resultados incompletos y
  contradictorios.
• No se han observado beneficios tangibles de
  esquemas de Alimentación por sonda/Nutrición
  enteral por sonda en pacientes con demencia a
  tipo Alzheimer. Para más detalles Consulte J
  Gerontol A Biol Sci Med Sci 200661(6)621-7 Isr
  Med Assoc J 20068(12)870-4 JAMA
  19992821365-70.
• La manutención institucional de los ancianos
  dementes alimentados por sonda cuesta menos, y
  genera más reembolsos J Am Med Dir Assoc
  20045(2 Suppl)S22-9. Los directivos y
  administradores pueden sentirse compulsados a
  colocar sondas con fines alimentarios en ancianos
  con demencia avanzada.
• La decisión de colocar un acceso enteral con
  fines alimentarios en un paciente con demencia
  avanzada es más ético-legal-jurídica que
  tecnológica-médica. Para más detalles Consulte
  Nutr Clin Pract 200621(2)142-6.

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Soporte Nutricional en el Anciano

• Apoyo nutricional en el anciano con enfermedades
  crónicas.
• Se han ensayado figuras dietéticas, suplementos
  nutricionales, anabolizantes y nutrientes
  enterales, administrados por vía oral o sonda
  nasoenteral. También se han administrado esquemas
  de Nutrición Parenteral.
• El caso de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
  Crónica Es poco probable que estas
  intervenciones sean beneficiosas en pacientes
  clínicamente estables, sin signos de
  desnutrición. En pacientes con signos
  antropométricos de desnutrición Aumento de peso,
  Mejora de la función respiratoria, Mejora de la
  contractilidad muscular. No se observó efecto
  sobre la mortalidad.
• El caso de la Enfermedad Cardíaca Crónica
  Resultados mixtos y contradictorios. Síndrome de
  realimentación como complicación de la
  intervención.
• El caso de la Enfermedad Renal Crónica Aumento
  del peso, Mejora de indicadores bioquímicos e
  inmunológicos, Mejora de pruebas funcionales,
  Tolerancia a la diálisis. Nutrición Parenteral
  Intradialítica asociada a supervivencia
  prolongada. Datos no concluyentes como para
  recomendaciones.
• Para más detalles Consulte Am J Clin Nutr
  200174(1)6-24.

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Soporte Nutricional en el Anciano

• Apoyo nutricional en las Ulceras por decúbito.
• Intervenciones hechas Nutrición enteral
  suplementaria por vía oral (NEVO), Nutrición
  enteral por sonda nasoenteral (NESE).
• En pacientes en riesgo NEVO disminuyó la
  incidencia de úlceras por decúbito.
• En pacientes con úlceras establecidas NESE con
  fórmulas especializadas (incluidas las de alto
  contenido de nitrógeno) contribuyó a la
  cicatrización de las lesiones Ageing Res Rev
  20054(3)422-50.
• No existen evidencias suficientes para aconsejar
  el uso de nutrientes enterales de cualquier tipo,
  esquemas de Nutrición parenteral, suplementos
  minerales o vitamínicos en el tratamiento de las
  úlceras por decúbito Cochrane Database Syst Rev
  2003(4)CD003216.

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Soporte Nutricional en el Anciano

• Apoyo nutricional en el Cáncer.
• El caso de la enfermedad colorrectal maligna.
• Se han ensayado Nutrición enteral genérica,
  Nutrición enteral inmunomoduladora, Nutrición
  parenteral, Suplementación parenteral con
  Glutamina.
• Nutrición enteral inmunomoduladora. No se
  observaron diferencias en las tasas de
  complicaciones 5 días después de la operación, ni
  en la estadía hospitalaria. Sin embargo, el costo
  del tratamiento de las complicaciones fue menor
  en los pacientes nutridos con la dieta
  inmunomoduladora. Los resultados fueron similares
  sin que importara el modo de administración del
  nutriente enteral Post-operatorio inmediato
  Crit Care Med 199725(9)1489-96 Pre- y
  post-operatorio Arch Surg 1999134(12)
  1309-16.
• Suplementación parenteral con Glutamina. No
  ocurrieron complicaciones en ninguno de los 2
  grupos de estudio (AA convencionales vs. AA
  enriquecidos con Glutamina). Mejoría del balance
  nitrogenado y Estadía hospitalaria acortada en
  los pacientes suplementados con Glutamina.
  Fuente Ann Surg 1998227(2)302-8.
• Nota del Ponente La adopción de técnicas
  quirúrgicas de mínimo acceso, una mejor
  anestesia, restablecimiento temprano de la vía
  oral, correcta hidratación, y movilización precoz
  pueden ser más eficaces que un modo especificado
  de apoyo nutricional.
• Para más detalles Consulte J Am Coll Surg
  2003197(5)747-52 J Clin Nurs
  200615(6)696-709.

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Soporte Nutricional en el Anciano

• Apoyo nutricional en la Fractura de cadera.
• Intervenciones realizadas Nutrición enteral
  suplementaria por vía oral, Nutrición enteral por
  sonda nasoenteral.
• Mejoría de los indicadores del estado
  nutricional y del bienestar óseo en los pacientes
  tratados.
• Comportamiento contradictorio de los indicadores
  antropométricos y bioquímicos en los pacientes
  tratados.
• Disminución de la estadía hospitalaria.
• Disminución de las complicaciones post-reducción
  quirúrgica de la fractura.
• Incremento de las tasas de rehabilitación
  post-fractura.
• No efecto tangible sobre la mortalidad.
• Fuentes Cochrane Database Syst Rev
  200618(4)CD001880 Clin Orthop Relat Res
  2006451212-7 Am J Clin Nutr 200174(1)6-24.

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Soporte Nutricional en el Anciano

• Apoyo nutricional en el Accidente Vascular
  Encefálico.
• Se han ensayado Suplementación oral, Infusión de
  nutrientes enterales por sonda nasogástrica,
  Colocación de una gastrostomía e infusión de
  nutrientes enterales. Ausencia (Escasa presencia)
  de ensayos clínicos con soluciones parenterales.
• Aumento de los ingresos energéticos y
  nitrogenados.
• Menor número de complicaciones post-AVE.
• Menor mortalidad.
• Menor estadía hospitalaria.
• Algunos estudios no han demostrado mejoría de
  los indicadores antropométricos y bioquímicos del
  estado nutricional. Se ha reportado empeoramiento
  de estos indicadores a pesar del apoyo
  nutricional.
• El 67.8 de los pacientes con disfagia en los
  que se colocó un PEG falleció dentro de los 3
  meses siguientes del ingreso hospitalario.
• Para más detalles Consulte Am J Clin Nutr
  200174(1)6-24 Cochrane Database Syst Rev
  2000CD000323.

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Soporte Nutricional en el Anciano
Se ha expuesto el estado actual de la práctica
del apoyo nutricional en sujetos mayores de 60
años a través de varias situaciones
problémicas. Las evidencias discutidas en esta
ponencia reflejan más bien el estado actual del
conocimiento sobre la bioquímica, la fisiología y
la inmunología del anciano. Hasta que se
acumulen nuevos y mejores conocimientos, no es
posible aún ofrecer recomendaciones de alcance
poblacional sobre el apoyo nutricional óptimo en
una situación especificada de salud-enfermedad.
El médico practicante debe apelar al mejor
juicio clínico posible, siempre teniendo en
cuenta los objetivos del plan terapéutico, los
problemas de salud concurrentes en el anciano, el
estado nutricional, los costos de la
intervención, y los probables beneficios.
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Soporte Nutricional en el Anciano
En esta ponencia se han discutido opciones de
apoyo nutricional en el anciano atendido en
ámbitos hospitalarios. El apoyo nutricional a
domicilio se ha convertido en años recientes en
una real e importante opción de intervención
médica. Los sujetos mayores de 60 años se han
convertido en el sector demográfico de más rápido
crecimiento dentro de los esquemas de apoyo
nutricional a domicilio. Se impone entonces una
evaluación crítica del impacto de tales esquemas
sobre los resultados de la intervención
médico-quirúrgica, la recuperación nutricional y
el bienestar de los mayores de 60 años.
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(No Transcript)
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Muchas Gracias por vuestra atención