Sin tнtulo de diapositiva

1
Controversias en el Manejo del Dolor Lumbar
Roberto Joaquín Del Gordo DAmato Ortopedia y
Traumatología e mail robertoj65_at_hotmail.com
Clínica El Prado Universidad del Magdalena Santa
Marta D.T.C.H.
2
Definición

• Dolor en la parte baja de la espalda de diversa
  intensidad cuya etiología resulta altamente
  variable.
• No representa una enfermedad sino la
  manifestación clínica de ella

3
Dolor Lumbar

• Es la segunda causa de consulta externa
• 90 recuperan entre 3-4 semanas
• Es la causa más frecuente de incapacidad
• laboral
• Costos 25 billones US/año

Larequi-Lauber T. et al. SPINE199722203-209.
Torstensen T. et al.SPINE1998232616-2624.
4
Dolor Lumbar

• Todo el mundo tiene una experiencia de dolor
  lumbar en algún momento de la vida.

• Generalmente benigno, auto limitado.

• En EEUU afecta a 80 de los adultos

Larequi-Lauber T. et al. SPINE199722203-209.
Torstensen T. et al.SPINE1998232616-2624.
5
Estructuras Dolorosas

• Disco intervertebral
• Facetas articulares
• Hueso y periostio
• Músculos y tendones
• Ligamentos
• Raíces nerviosas
• Ganglios de las raíces dorsales

6
Causas de Dolor Lumbar
Mecánicas
Inflamatorias
Neoplásicas
Infecciosas
Traumáticas
Dolor Referido
7
Características

• Somático
• Visceral
• Neuropático
• Músculo esquelético
• Mixto

• Lumbagos
• Lumbociatalgias
• Lumbocruralgias

8
Unidad Funcional
9
Discopatía
10
Discopatías
Prolapso
Abultamiento del anillo
11
Discopatías
Secuestración
Extrusión
El compromiso en orden de frecuencia es L5-S1,
L4-L5 Y L3-L4
12
Factores Asociados
13
Sobrepeso
En mujeres al sobrepeso se le atribuye el 18 de
un nuevo episodio de dolor lumbar, la disminución
de peso disminuye el riesgo, no en hombres
SPINE 18 863-871. 1993
El sobrepeso en mujeres se asocia a dolor lumbar.
Peter R.C.et al.SPINE1999241556-1561.
La obesidad se asocia al dolor lumbar,
principalmente al crónico o recurrente
Leboeuf-Yde C. et al.Spine199924779-78
4.
14
Cigarrillo
Fumar produce Tos, aumento de la presión intra
discal e intra abdominal Disminuye el
contenido mineral óseo osteoporosis micro
fracturas de los cuerpos vertebrales Promueve
depósitos de fibrina y formación de cicatrices
con inflamación crónica Disminuye el flujo
vascular del cuerpo vertebral afectando el
balance metabólico del disco, acelerando
procesos degenerativos
15
Cigarrillo
Se encontró asociación en 18 de 26 estudios en
hombres y 18 de 20 estudios en mujeres. Asociación
de 69 en hombres y 86 en mujeres
Goldberg M.S. et al. Spine200025995-1014.
16
Trauma Acumulativo

• Luego de un episodio de dolor lumbar con un
• adecuado proceso de rehabilitación, vuelve a lo
• normal, pero tiene mayor riesgo de un nuevo
• episodio al presentar nuevos episodios sin tener
  
• una recuperación completa, cada evento es más
• duradero, limitante y seguido Clinics Med Phys
  Rehab1998.

• Ocurre por sobrecargas repetitivas que producen
• disfunción.
• Clinics Med
  Phys Rehab1998.

17
Clasificación del Dolor Lumbar
1- AGUDO Primeros 7 a 10 días 2-
SUBAGUDO Primeras 6 a 8 semanas 3-
CRÓNICO Mayor de 6 meses. Siempre con
hallazgos físicos residuales
18
Diagnóstico
19
Historia Clínica
85 Diagnóstico
20
Historia Clínica
Asociación Actividad vs Reposo Enf.
Inflamatoria Rigidez matutina, mejoría durante
el día Enf. Mecánica Empeora con el
ejercicio Enf. Tumoral Empeora con el
reposo Estenosis Espinal Empeora con la marcha y
extensión
21
Historia Clínica
Asociación con otros síntomas Neurológicos
Síndrome de cauda equina Respiratorios
Neumonía. TGI Apendicitis, gastritis,
colitis TGU Infección urinaria,
pielonefritis G.O Quistes ováricos,
dismenorrea Sistémicos Absceso, osteomielitis,
celulitis
22
Historia Clínica

• INFECCIÓN
• Adm. de esteroides
• Diebetes
• Transplante
• H.I.V.
• T.B.C. o infección
• Inflamación o masa
• Dolor lancinante

• NEOPLASIA
• A.P de C.A
• Pérdida de peso
• Astenia por un mes
• Mayor de 50 años
• Dolor en reposo, no
• mejora en decúbito
• Inflamación o masa
• Dolor en punzadas

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Banderas o Líneas Rojas

• Pérdida inexplicada de peso
• Uso prolongado de C.E, inmunosupresión
• Infección (IU)
• Uso de medicamentos intravenosas
• Dolor que no mejora con el reposo
• Mayores de 50 años
• Trauma reciente
• Compromiso neurológico
• Incontinencia de esfínteres

24
Diagnóstico

• Examen Físico
• Inspección
• Palpación
• Movilidad
• Marcha
• Examen Neurológico

25
Diagnóstico

• Examen Neurológico

Sistema Muscular L1, L2, L3 Cara anterior de
muslo, Isotónicas del cuádriceps L4 Cara antero
medial de pierna (Tibial anterior) Inversión del
pie L5 Eversión del pié, Flexión dorsal de
tobillo y dedos S1 Flexión Plantar de tobillo y
grueso artejo
26
Diagnóstico

• Examen Neurológico

Reflejos Rotuliano L2, L3, L4 se explora
percutiendo el tendón Rotuliano mientras el
paciente entrelaza las manos en posición
sentado Aquiliano S1 se percute el tendón
Aquiliano y genera una contracción brusca en
flexión dorsal del pié. El paciente debe
entrelazar las manos
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Exámenes de Ayuda Diagnóstica
RACIONALIZAR !!!!

• RADIOGRAFIAS
• T.A.C.
• R.N.M.
• ELECTROMIOGRAMA

28
Estudios Complementarios
Rayos X

• Indicaciones
• Al inicio
• Etiología específica
• Tumor, Infección, Artrosis
• Mapfre Medicina19999265-272.

29
Rayos X
Degeneración del disco
Signos Tempranos Disminución de la altura en
la región anterior Gas intranuclear Signos
Tardíos Colapso del disco, esclerosis, formación
de osteofitos
Rayos X en mayores de 35 años. Se encontró en 65
hombres y en 52 mujeres degeneración del disco,
de los cuales solo 13 eran sintomáticos. La
degeneración del disco a los rayos x, no implica
que esta sea la causa del dolor

Ann.Rheum.Dis196928121-126
30
T.A.C. Y R.M.N.
Wiesel, TAC en asintomáticos, 36 HNP, L4-L5,
L5-S1
Boden, RM en asintomáticos, HNP en jóvenes 20
y en mayores de 60 años 36
Clinics Med Phys Rehabil May 1998
Indicaciones Si hay sospecha de tumor,
infección, síndrome de cauda equina
Clinics Med Phys Rehabil May 1998
31
Otros Estudios

• E.M.G. Y V.N.C.
• Cito químico de orina
• Rx torax - abdomen
• Ecografía

32
DOLOR LUMBAR
100
1
Consulta directa
Retorno a sus Actividades
Nivel Primario de Atención
75-80
Sdr cola de caballo Tumor Infección Fractura
20-25
20-25
10-20
Nivel Secundario de Atención
Medicación Terapia física Educación
RNM TAC EMG-VNC
5-10
5-10
Nivel Terciario de Atención
Neurólogo
Siquiatra
Reumatólogo
Dolorólogo
Fisiatra
Psicólogo
33
Tratamiento
34
Aspectos

• Medidas Posturales
• Farmacológico
• Fisioterapéutico
• Nutricional
• Quirúrgico

Indicaciones Especificas
Hernia Discal Canal Estrecho Tumores
35
Cuidados de Postura
36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38

• Farmacológico

• Analgésicos de acción central
• Clorhidrato de tramadol, Hidrocodona, Metadona.
• Analgésicos de acción periférica
• Acetaminofen, ASA
• Relajantes musculares
• Metocarbamol, Tizanidina
• AINES
• Diclofenaco, Ibuprofeno, Nimesulide.
• Cox 2
• Celecoxib, Rofecoxib, Oxaprozin..

39

• Farmacológico

• Inductores del sueño
• Zolpideno
• Tranquilizantes
• Alprazolam, Midazolam
• Combinaciones
• Tramadol / Acetaminofén
• Codeína / Diclofenac
• Hidrocodona / Acetaminofén
• Codeína / Acetaminofén
• Codeína / Ibuprofeno
• Hidrocodona/ Ibuprofeno

40
Terapia Física
Objetivos 1- Mejoría pronta del dolor 2- Evitar
episodios futuros de incapacidad 3- Promover
comportamientos que faciliten una rápida
recuperación en otros episodios de compromiso
funcional
69 pacientes con Dx de HNP En 63 hubo
disminución del tamaño, de estos en el 48 la
disminución fue mayor del 70 con tratamiento
conservador. Radiology199218513
5-141
41
Terapia Física
Mackenzie Fortalecimiento de estructuras
posteriores
42
Terapia Física
43
Terapia Física
Williams Fortalecimiento de abdominales
44
Corsés

• Calor local
• Aumento de la presión abdominal
• Propioceptivo
• Disminución del movimiento lumbar, con
  disminución
• de dolor.
• Evidencia contradictoria de su beneficio.
• Reintegro laboral temprano.
• Uso ensayo
• combinar con fortalecimiento isométrico, evitando
  la debilidad
• secundaria.
• Clinics Med Phys Rehab1998

45
Tratamiento
Dolor lumbar Agudo

• El acetaminofén es más efectivo que el placebo
• Los AINES son altamente efectivos y no hay
  diferencia
• entre los diferentes AINES. Corto plazo
• Los relajantes musculares son más efectivos que
  el
• placebo, producen mucha somnolencia
• No hay beneficio adicional con el uso de
  relajante
• muscular AINE, que con AINE solo.
• 
  
  www.cochrane.org Enero 2000
• 
  
  www.cochrane.org Feb 2000

46
Dolor lumbar Agudo

• Los aeróbicos de bajo impacto y la terapia física
  pueden
• prevenir la debilidad por inactividad en el
  primer mes de los
• síntomas y permiten un retorno laboral temprano.
• Hay limitada evidencia de que la manipulación y
  la tracción
• son más efectivas que el placebo
• Hay evidencia de que los medios físicos sean más
  efectivos
• que el placebo
• La acupuntura no es más efectiva que el placebo
• 
  
  www.cochrane.org Enero 2000
• 
  
  www.cochrane.org Feb 2000

47
Dolor Lumbar Agudo

• Al activar múltiples vías inhibitorias de dolor,
  los analgésicos combinados pueden proporcionar
  alivio del dolor más efectivamente y sobre un
  espectro de dolor más amplio.
• La combinación de dos analgésicos con diferentes
  mecanismos de acción resulta en reducción de las
  dosis individuales y del riesgo de aparición de
  efectos colaterales
• Raffa, R.B. Pharmacology of oral combination
  analgesics rational
• therapy for pain J. of Clinical Pharmacy and
  Therapeutics (2001) 26, 257-264

48
Dolor Lumbar Crónico

• Los AINES son efectivos, producen efectos
  secundarios
• Los relajantes musculares y los antidepresivos,
  son más
• efectivos que el placebo.
• La inyección de esteroide epidural es más
  efectiva que el
• placebo, pero es contradictorio comparado con los
• anestésicos locales.
• El ejercicio es más efectivo que otros
  tratamientos
• conservadores
• 
  www.cochrane.org Enero 2000
  
  Spine1999182128-2156

49
Dolor Lumbar Crónico

• El reintegro laboral temprano es efectivo.
• La manipulación es más efectiva que el placebo
• Los TENS no son más efectivos que otros medios
• físicos
• Las escuelas de espalda y la terapia física son
  efectivas
• Manejo por equipo multidisciplinario.
• 
  www.cochrane.org Feb 1999
• 
  
  www.cochrane.org Feb 2000
• 
  Torstensen T. et
  al.Spine1998232616-2624.

50
Escuelas de Espalda

• La consulta temprana en dolor lumbar agudo,
  disminuye en
• 55 la duración del dolor, 40 el tiempo de un
  nuevo
• episodio y 70 las cirugías
• 
  Spine199520 941-947

• Pueden ser efectivas para dolor recurrente y
  crónico, con
• disminución del impacto ocupacional.
• Es desconocido el costo beneficio a corto plazo
  la mejoría
• es similar a otros tratamientos.
• 
  www.cochrane.org Mayo 1999

51
Cirugía
Indicaciones 1- Déficit neurológico
progresivo 2- Dolor intratable después de un
programa agresivo de tratamiento
conservador por mínimo dos meses, con
adecuado cumplimiento 3- Demostración de
lesiones estructurales
52
Factores de Riesgo de Pobre Resultado Quirúrgico
1- Dolor lumbar sin ningún programa previo de
tratamiento conservador. 2- Factores
psicosociales adversos, búsqueda de ganancia
secundaria. 3- Estrés laboral y familiar. 4-
Trastorno de personalidad, depresión -
ansiedad 5- Estilos de vida adversos, fumar,
alcohol, desacondicionamiento y obesidad. 6-
Otras enfermedades adyacentes.
53
Espalda Fallida
Factores de riesgo 1- Error diagnóstico 2-
Búsqueda de beneficios secundarios. 3- Error en
indicación quirúrgica. 4- Múltiples
procedimientos lumbares. 5- Prolongada ausencia
laboral en otras enfermedades o cirugías 6-
Pobre soporte social y laboral. 7- Enfermedad
psicológica.
54
Espalda Fallida
Entre 6 y 15 , las principales causas son mala
selección del paciente, trastorno de
personalidad, factores psicológicos, técnica
quirúrgica inadecuada, HNP recurrente y fibrosis
epidural. Spinal Cord20003863-70
55
Conclusiones
56
Conclusiones

• Manifestación clínica de diversas patologías que
  requiere manejo multidisciplinario
• Diagnóstico etiológico es fundamental para la
  resolución o manejo de la patología de base
• Múltiples opciones de medicamentos para el manejo
  del dolor propiamente dicho

57
Conclusiones

• El enfoque sistemático para establecer el
  diagnóstico diferencial y la re evaluación
  repetida en el curso del problema doloroso lumbar
  contribuirá siempre a cimentar de manera sólida
  el programa terapéutico, muchas veces cambiante.