TRASTORNO POR D

1
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓNCON
HIPERACTIVIDAD Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

• Ps. Félix Rodríguez Isidro
• ASOCIACIÓN PARA EL DESARROLLO, EDUCACIÓN,
• DEPORTE Y CULTURA AMBIENTA.
• ADEDCA - PERÚ

2
TDAH

• Es un síndrome conductual con bases
  neurobiológicas y un fuerte componente
  genético.Es un trastorno muy prevalente que,
  según estimaciones, afecta a entre un 5 y un 10
  de la población infanto-juvenil, Representa entre
  el 20 y el 40 de las consultas en psiquiatría
  infanto-juvenil.

3

• Se trata de un trastorno neurológico del
  comportamiento, caracterizado por distracción
  moderada a severa, períodos de atención breve,
  inquietud motora, inestabilidad emocional y
  conductas impulsivas.

4

• Según el Manual diagnóstico y estadístico de los
  trastornos mentales (DSM-IV) "Habitualmente, los
  síntomas empeoran en las situaciones que exigen
  una atención o un esfuerzo mental sostenidos o
  que carecen de atractivo o novedad intrínsecos
  (p. ej., escuchar al maestro en clase, hacer los
  deberes, escuchar o leer textos largos, trabajar
  en tareas monótonas o repetitivas)".

5
TDAH Historia del Concepto
Reacción hiperquinética de la infancia DSM II
Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad DSM III-R
Daño cerebral mínimo
1902
1930
1960
1968
1980
1987
1994
Disfunción cerebral mínima
Primera descripción Sindromática
Trastorno por déficit de atención c/s
hiperactividad DSM-III
Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad DSM IV
6
Cuadro clínico y bases para el diagnóstico del
TDAH
El Trastorno por déficit de atención/hiperactivida
d (TDAH) es una alteración crónica que se
manifiesta desde la niñez. Síntomas medulares de
TDAH Falta de Atención Hiperactividad /
Impulsividad
7
Cuáles son las causas del TDAH?

• Se desconoce la causa exacta
• Pero...
• - Suele haber agrupamiento genético claro, de
  casos, en familias.
• - Los estudios identifican mayor influencia en
  la genética que en el ambiente.
• - Los estudios en gemelos no muestran
  concordancia completa (lo que indica que hay
  otros factores que influyen en el TDAH)

8
Criterios diagnósticos DSM IV-R
INATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD 6 o
más de cada uno con duración mayor de 6 meses.
Que interfieran con el desempeño del niño(a).
Algunos de los síntomas aparecen antes de los 7
años. Deben estar presentes en 2 o más
ambientes. Evidencia de disfunción
cognoscitiva / social.
9
Criterios diagnósticos DSM IV-R
INATENCIÓN No presta atención suficiente a
detalles. Dificultad para mantener
la atención en tareas o en el juego. Parece no
escuchar. No sigue instrucciones, no completa
juegos / labores. No organiza sus actividades
diarias. Evita aquello que le condiciona
esfuerzo mental. Extravía objetos
necesarios. Se distrae ante estímulos
mínimos. Es descuidado en las actividades
diarias.
10
Criterios diagnósticos DSM IV-R
HIPERACTIVIDAD Mueve en exceso manos o pies
en su asiento. Abandona su asiento en forma
constante. Corre y salta en situaciones
inadecuadas. Incapacidad para ocupar su tiempo
libre en forma apropiada. Actúa como si
tuviera un motor encendido. Habla en exceso.
11
Criterios diagnósticos DSM IV-R
IMPULSIVIDAD Precipita sus respuestas antes
de haber sido completadas las preguntas.
No espera su turno. Interrumpe y se
inmiscuye en las actividades de otros.
12
TDAH severidad
Leve Cumple con criterios, impacto mínimo en
la calidad de vida, puede ser contenido a
nivel familiar. Moderado Cumple con
criterios, impacta en la calidad de vida, puede
ser contenido a nivel familiar. Severo
Cumple con criterios, impacta en la calidad de
vida, sin contención familiar.
13
Subtipos
Combinado Es la más común, los 3 síntomas
coexisten en proporción similar. 6 o más
síntomas de cada categoría. Más frecuente en
el varón. Predominantemente inatento 6 o más
síntomas de la categoría de inatención. Es más
frecuente en la mujer. Predominantemente
hiperactivo / impulsivo 6 o más síntomas de la
categoría hiperactivo / impulsivo. Representa
una variedad grave del tipo combinado.
14
Herramientas para el DX
El diagnóstico del TDAH es clínico
Entrevista. Historia médica completa.(
Desarrollo, antecedentes,
Exploración física) Funcionamiento social
(casa, escuela). Antecedentes familiares y
personales patológicos.
comorbilidades Escalas (padres, maestros,
adolescentes, adultos) Conners para padres y
maestros. SNAP (18 criterios deva c-val DSM
IV). Escalas electrónicas (TOVA, CPT, IVA).
Escalas de seguimiento (ADHD RS, CGI, CHQ).
Escala de Brown. Escala de Achenbach.
15
Diagnóstico diferencial del TDAH

• Condiciones ambientales

• Trastornos diferenciales

• Abuso o negligencia
• Adversidad familiar
• Estrés situacional
• Inteligencia alta con nivel inapropiado en
  la escuela
• Sobreproteccion

• Retraso mental
• Trastornos tiroideos
• Convulsiones de ausencia
• Déficit sensoriales
• Trastorno de tic
• Trastornos del sueño
• Asperger o autismo
• Psicosis
• Abuso de sustancias

16
Diagnóstico diferencial del TDAH

• Trastornos coexistentes

• Posibles trastornos causales

• Trastorno de conducta.
• Trastorno desafiante oposicional.
• Incapacidades para el aprendizaje.
• Trastornos de ansiedad.
• Trastornos del estado de ánimo.
• Trastorno del lenguaje hablado/escrito.

• Postraumático o infeccioso
• Encefalopatía
• Síndrome de alcoholismo fetal.

17
Epidemiología
Del 5 al 12 de los niños en edad escolar.
Aproximadamente 1 millón de adolescentes y
adultos. Más frecuente en niños que en niñas
51 Más frecuente entre familiares en población
general.
Catwell, 1996
18
       Dx Obtener el perfil
neuropsicológico      

• Lenguaje
• Lecto-escritura y matemáticas
• Memoria
• Inteligencia visuo-espacial
• Habilidades visuo-motrices
• Socialización
• Conducta y Humor
• Juego e intereses especiales. 

19
Cuáles son los signos conductuales del TDAH?

• Varían según la edad y nivel de desarrollo del
  sujeto
• Preescolar (35 años)
• Actividad permanente
• Agresivo (empuja o golpea a otros)
• Osado de manera peligrosa
• Ruidoso, interrumpe
• Rabietas excesivas
• Curiosidad insaciable
• Bajos niveles de cumplimiento

20
Niñez (612 años)

• Se distrae con facilidad, es difícil que
  permanezca en una tarea
• Tareas de casa mal organizadas, incompletas,
  errores por descuido
• Impaciente, habla sin consideración y no espera
  su turno en los juegos
• A menudo está fuera de su asiento
• Percibido como inmaduro

21
Adolescencia (1318 años)

• Inquieto, más que hiperactivo.
• Participa en comportamientos de riesgo
• (velocidad, drogas)
• Malas relaciones con sus iguales.
• Baja autoestima.
• Dificultad con las figuras de autoridad.

22
Edad adulta

• Desorganizado, falla para hacer planes
• Olvidadizo, pierde cosas
• Múltiples empleos y relaciones
• Juzga mal el tiempo y llega tarde con
  frecuencia
• Labilidad del estado de ánimo y bruscos brotes
  de cólera
• Inicia muchos proyectos finaliza pocos

23
Cuál es el impacto del TDAH en la vida de los
pacientes?

• A pesar de su capacidad académica adecuada, el
  25 debe repetir al menos un año académico
• Los sujetos con TDAH no tratado tienen menos
  logros ocupacionales y menos satisfacción en el
  trabajo que otros con igual CI pero sin este
  trastorno
•  Los adolescentes con TDAH tienen mayor riesgo de
  autolesionarse que los adolescentes sin TDAH
• La tasa de trastorno por uso/abuso de sustancias
  en sujetos con TDAH que no están medicados es 300
  veces mayor que la de la población en general

24
Cuál es el tratamiento óptimo para elTDAH?

• Tratamiento óptimo actual
• Medicamentos estimulantes
• Más de 170 estudios confirman que son los más
  eficaces y seguros
• NO desarrollan tolerancia
• Muchos investigadores buscan un mecanismo de
  acción fuera de su propiedad estimulante.

25
Principio I

• Requiere el uso de medicación apropiada en dosis
  apropiada y en combinación con terapia
  cognitivo-conductual.
• Terapia Farmacológica
• Estimulantes y Atomoxetina (de primera línea).
• Antidepresivos tricíclicos.
• Modafinil, Ritalin.
• Informar sobre el TDAH al niño y a los padres
• Terapia Cognitivo conductual

26
Principio II

• La Terapia Conductual requiere mucho compromiso
  familiar y colaboración de la maestra.
• Los padres deben actuar como Lobulo frontal
  accesorio para el niño (ayudarlo a organizarse).
• Recordar el carácter genético del TDAH por lo que
  muchos niños tienen padres con el mismo problema.
•  A menudo los padres también requieren
  tratamiento.

27
Principio III

• El tratamiento del TDAH no es igual al de
  trastornos del aprendizaje.
• Se debe evaluar si existe Dislexia o Discalculia
  asociadas y realizar el tratamiento correcto de
  dichas patologías.

28
Principio IV

• Hábitos de vida apropiados.
• Recordar que los individuos con TDAH alteran
  significativamente sus hábitos de vida diarios.
  Asegurarse de que el niño
• Coma adecuadamente
• Duerma las horas necesarias
• Realice actividad física vigorosa

29
Mitos frecuentes

• Es un trastorno psicológico provocado por el mal
  manejo de los padres.
• No estudia porque es vago, si pusiese voluntad
  superaría el problema.
• No tiene déficit de atención mira bien que
  puede concentrarse frente al TV o la
  computadora.
• La atención es una habilidad cuyo desarrollo
  depende del esfuerzo diario y de querer
  superarse.
• La medicación crea dependencia farmacológica o
  psicológica.
• La medicación aumenta el riesgo de adicción.
• La medicación dopa al niño.
• Hay una moda, tanto en el diagnóstico como en el
  tratamiento

30
GRACIAS
31
(No Transcript)
32
Etiología del TDAH
El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo
con múltiples etiologías posibles.
TDAH
Lesiones del SNC
Factores ambientales
33
TDAH Estudios en familias
Miembros de la familia de primer grado en niños
con TDAH
Biederman et al
(1990)
Cantwell (1972)
Morrison
Stewart (1971)
0
5
10
15
20
25
30
porcentaje
34
Heredabilidad del TDAH
estatura
Contribución genética promedio, basada en
estudios en gemelos
Faraone J. Am Acad Chile Adolesc psychiatry
2000391455-1457 Hemminhi. Mutat res.
20002511-12 Palmer Eur Resp. J. 200117696-702
35
Vínculo Genético
El TDAH es un trastorno poligénico que
involucra A la dopamina, la norepinefrina y
otros neurotransmisores como los colinéricos y
nicotínicos. Genes involucrados con TDAH gene
receptor de dopamina (DRD4) en el cromosoma 11
gene transportador de dopamina (DAT1) en
cromosoma 5 gene receptor de dopamina D2
gene dopamina beta hidroxilasa gene DRD5,
5-HT, 5HTT, SNAP 25
36
Factores Genéticos
Los hijos de padres con TDAH tienen 50 de
probabilidad de presentarlo. Los gemelos
monocigotos 11 y 18 veces más la probabilidad de
presentar TDAH que el hermano no gemelo.
La asociación de varios factores de riesgo
explican el 20 ó 30.
37
Estructuras anatómicas implicadas en el proceso
de atención
Corteza prefrontal Corteza parietal
Cíngulo Amígdala e hipocampo Ganglios
basales Tálamo Formación reticular
38
Generalidades
Los estudios neuroanatómicos (TAC IRM) no son
consistentes, aunque sugieren menor volumen en
lóbulo frontal y caudados, en áreas cerebrales
de predominio derecho. No hay diferencias
neuroanatómicas significativas entre varones y
mujeres y entre subtipos de TDAH o respuesta a
tratamiento. Los estudios de imagen NO son
aún sensibles ni específicos para ser
considerados pruebas diagnósticas en la práctica
clínica.
39
Reducción volumétrica del encéfalo

• 152 niños con TDAH comparados con 139 controles
• Niños con TDAH tienen volumenes encefálicos
  menores que los controles
• - Volumen cerebral lt3.2
• - Volumen cerebeloso lt3.5
• Sin diferencia de género.
• Niños con TDAH sin tratamiento, menor volumen de
  sustancia blanca.
• La reducción de los volúmenes encefálicos
• se correlaciona con la severidad del TDAH.

Castellanos FX JAMA 2002 288 1740-8 Castellanos
FX Lancet 1998351(9100)429-33
40
Greenhill Bush y col., 1999
El cíngulo anterior (división cognoscitiva) no se
activa en los pacientes con TDAH. Controles
normales TDAH
41
Imagen de PET en adultos sanos y con TDAH
La imagen del PET muestra diferencias en adultos
con TDAH (DER) y adultos normales (IZQ). El halo
púrpura es un artefacto.
42
Conclusiones I
Evidencia de alteraciones neurofuncionales en
lóbulos frontales, circuitos frontoestriados,
lóbulo parietal y cerebelo en el TDAH. Los
estudios de neuroimagen funcional sugieren la
participación de catecolaminas (dopamina) en
la fisiopatogenia del TDAH. La neuroimagen
funcional sugiere perfiles de activación
diferentes entre subtipos de TDAH y en
respuesta terapéutica.
43
Factores Neuroquímicos
44
Bases bioquímicas
Dopamina y norepinefrina tienen un papel
definitivo en el desarrollo de funciones
cognoscitivas. Vías noradrenérgicas
prefrontales Mantenimiento y concentración de
la atención. Mediación de la energía, la
fatiga, la motivación y el interés.
45
Circuitos fronto-subcorticales y catecolaminas
Satterfield Dawson (1971) La inhibición
cortical frontal inadecuada sobre las funciones
del sistema límbico puede producir
TDAH. Existe evidencia neuropsicológica que
muestra que los pacientes con TDAH tienen
patrones de conducta similar que los pacientes
con lesión del lóbulo frontal. Inhibición de
respuestas motoras. Organización de la
información. Planeación y solución de
problemas complejos. Aprender y recordar
información verbal.
46
Sistemas neurotransmisores propuestos
47
Fisiopatogenia en el TDAH

• El transportador de dopamina está en menor
  concentración en la corteza frontal de pacientes
  con TDAH.
• El transportador de noradrenalina modula la
  liberación de dopamina y de noradrenalina en la
  corteza frontal.

48
Factores de riesgo
FACTORES BIOLÓGICOS Perinatales Bajo peso
al nacer, parto prematuro, exposición al humo de
tabaco en útero ha sido asociado con TDAH y
síntomas del TDAH en niños (independientemente
de la predisposición genética). Antecedentes
familiares Psicopatología en los padres.
Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma,
hipoxia). Tóxicos (intoxicación por plomo).
Linnet KM, Dalsgaard S Am J Psychiatry. 2003
Jun160(6)
49
Tabaquismo materno durante el embarazo Resultados
en niños
Historial de tabaquismo materno ()
50
Factores de riesgo
AMBIENTALES Cuidados institucionales
tempranos. Patrones de crianza y manejo de
límites. Disfunción o desintegración familiar o
social. Adversidad psicosocial.
51
Curso, evolución y pronóstico del TDAH
52
Curso del TDAH
Inatención
Hiperactividad
Impulsividad
Edad
53
Predictores de persistencia del TDAH
Historia familiar de TDAH Comorbilidad Adversida
d
Biederman et al, 1995
54
Factores que afectan los síntomas
Mejoría Medio ambiente muy
estructurado. Actividades interesantes.
Supervisión. Atención 1-1. Frecuente
reforzamiento positivo por buen
comportamiento y atención.
Empeoramiento Bajos niveles de
estructura. Actividades aburridas. Pobre
supervisión. Pobre reforzamiento por buena
conducta y atención. Altos niveles de
expresividad emotiva. Bajo nivel
intelectual. Psicopatología en los padres.
55
Implicaciones frecuentes en el TDAH
Abuso de substancias ilegales (particularmente
los TDAHTC). Fracaso escolar (18
expulsiones, 23 repetir año, 40 deja la
escuela). Educación incompleta. Baja
autoestima. Dificultades familiares.
Problemas de interacciones sociales. Fracaso
laboral (subempleo, cambio de empleos, más bajo
nivel socio- económico). Pérdidas
económicas. Desarrollo personal insuficiente.
56
Areas potenciales de discapacidad
NIÑOS
LIMITACIONES ACADEMICAS
ADULTOS
PROB.OCUPACION/ VOCACION
RELACIONES
TDAH
BAJA AUTO- ESTIMA
PROBLEMAS LEGALES
ACCIDENTES DE AUTO
LESIONES
ABUSO DE SUSTANCIAS
Adolescentes
57
Evolución del desempeño académico de niños /
adolescentes con TDAH
Mash y Johnston. J Clin Child Psychol 199019313
Murphy y Barkley. Am J Orthopsychiatry
19966693
58
Impacto sobre la familia

• Padres de niños con TDAH
• experimentan altos niveles de
• Stress (preocupación, ansiedad, frustración y
  enojo, sentimientos de incompetencia).
• Sentimientos de Culpa.
• Aislamiento social.
• Depresión.
• Conflicto familiar (Desavenencias maritales).
• Aumento en el consumo de alcohol y drogas.
• Problemas crecientes en el empleo.

59
El tratamiento del TDAH reduce el riesgo de
abuso en el consumo de drogas en adolescentes
Biederman J y col. Pediatrics 1999104e20 Barkley
RA y col. Pediatrics 1996981089-1095
60
El TDAH sin tratamiento aumenta el riesgo de
lesiones en niños
DiScala C y col. Pediatrics 19981021415-1421
61
TDAH Consideraciones diagnósticas
Falta de atención
Comorbilidad
Hiperactividad / impulsividad
62
Diagnósticos en Comorbilidad
- El TDAH se asocia frecuentemente (60 a 70) a
entidades comórbidas. - Los diagnósticos
comórbidos se establecen de acuerdo a la edad y
condiciones individuales de cada paciente. - El
adecuado manejo de los trastornos comórbidos
requiere de una comprensión integral del
problema Si se mejora la atención puede
mejorar el rendimiento escolar y con esto
las calificaciones, disminuyen las quejas
escolares y se mejora la autoestima. El
tratamiento de un trastorno, no necesariamente
mejora a otro.
63
Comorbilidad en el estudio MTA
T.D.A.H.
TRAST. OPOSICIONISTA DESAFIANTE (/TOD)
TRAST. DEL AFECTO
T. DISOCIAL
T. POR ANSIEDAD
64
Comorbilidad en niños
T. OPOSICIONISTA DESAFIANTE
T. DISOCIAL
T. AFECTIVOS
T.POR ANSIEDAD
T. DE APRENDIZAJE
varones
mujeres
Biederman et al. JAACAP 199635343 Pliszka.
J Clin Psychiatry 199859(suppl 7)50 Biederman
et al. JAACAP 199938966 Spencer et al.
Pediatric Clin N Am 199946915
65
Comorbilidad en adultos
TRAST. ANTISOCIAL
T. AFECTIVOS
TRAST. POR ANSIEDAD
DEPENDENCIA A DROGAS O ALCOHOL
VARONES MUJERES
Biederman et al. Am J Psychiatry
19931501792 Biederman et al. Psychiatry
Research 19945313 Shekim et al. Compr
Psychiatry 199031416
66
Tratamiento del TDAH
67
LA IDEA GENERAL DEL TRATAMIENTO ES LA
COMPRENSIÓN DE QUE SE REQUIERE UN TRATAMIENTO
INTEGRAL
68
ESTE TRATAMIENTO INTEGRAL SE DENOMINA TRATAMIENTO
MULTIMODAL, Y CUALQUIER APROXIMACIÓN SERIA AL
MANEJO DE ESTOS CHICOS, DEBERÍA INCLUIR ESTA
PERSPECTIVA.
69
TRATAMIENTO MULTIMODAL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
70
Tratamiento

• MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
• Conjunción y participación
• Familia
• Escuela
• Psicologos/pedagogos
• Médicos
• TRATAMIENTO
• Medicamentoso
• Educacional
• Intervenciones Psicosociales
• MEDICINA ALTERNATIVA????

F
M
Ps
E
71
Evolución del TDA

• Indice variable de remisión
• En la adolescencia disminuye hiperactividad no
  así la IMPULSIVIDAD E INATENCION
• Grado de escolaridad final
• Conducta antisocial
• Abuso de sustancias

Se modifican con Las medidas de Tratamiento.
72
EXISTEN MUCHOS TEMORES (la mayoría mal fundados
) SOBRE EL TRATAMIENTO DE ESTA ENFERMEDAD, Y SE
BUSCAN ALTERNATIVAS QUE HASTA HOY NO ESTÁN
PROBADAS CIENTÍFICAMENTE. ES IMPORTANTE QUE
EXPLIQUEMOS A LOS PADRES LA SERIEDAD DE LOS
TRATAMIENTOS PROPUESTOS.
73
Medicina alternativa

• Manejo dietético
• Dieta de Feingold Beneficio del 5
• Suspender hidratos de carbono, saborizantes,
  azúcares,
• Preservativos y salicilatos.
• Evitar aspartame
• Manejo de mega dosis de vitaminas
• Manejo de piridoxina
• Suplemento de acidos grasos de cadena media
• Neurotrof
• Terapias visuales (?)

74
El riesgo mayor de los tratamientos alternativos
es el retraso en el inicio de un manejo efectivo
y la pérdida de tiempo en el inicio de medidas
que sirvan a futuro en el Desarrollo del niño.
75
Recomendaciones American Academy of Pediatrics y
American Academy of Child Psychiatry
Se debe establecer un programa de manejo de la
enfermedad que reconozca al TDAH como una
condición crónica. El tratamiento que
comprende al médico, los padres y al niño, en
colaboración con el personal escolar, debe
especificar un objetivo de mejoría apropiado
para dar seguimiento al tratamiento y sus
avances.
American Academy of Pediatrics. Pediatrics
20011081033-44
76
Tratamiento farmacológico

• Psicoestimulantes
• Antidepresivos
• Alfa adrenérgicos
• Anticonvulsivos
• Neurolépticos
• Estimulantes del alerta
• Inhibidores de recaptura de noradrenalina

77
Tratamiento farmacológico

• Psicoestimulantes
• Antidepresivos
• Alfa adrenérgicos
• Anticonvulsivos
• Neurolépticos
• Estimulantes del alerta
• Inhibidores de recaptura de noradrenalina

78
Psicoestimulantes

• Medicamento de 1a. elección
• Eficacia comprobada por MÁS DE 60 años
• NO TIENEN EFECTO ADICTIVO COMPROBADO
• Mejoran síntomas hasta en 75-80 de casos
• La hiperactividad
• La atención
• La impulsividad y el autocontrol
• La agresión
• La interacción social
• La productividad académica
• Efectos colaterales
• Falta de apetito NO MODIFICA TALLA FINAL
• Dificultad para conciliar el sueño
• Irritabilidad / TICS

79
Probable Mecanismo de acción del metilfenidato
Neurona presináptica
Vesícula de almacenamiento
Dopamina citoplásmica
Transportador DA
metilfenidato
sinapsis
80
PRESENTACIONES DEL METILFENIDATO

• ACCIÓN CORTA comps. 10MG
• ACCIÓN LARGA caps. 18, 27 y 36 mg de liberación
  controlada.

81
Tratamiento farmacológico

• Psicoestimulantes
• Antidepresivos
• Alfa adrenérgicos
• Anticonvulsivos
• Neurolépticos
• Estimulantes del alerta
• Inhibidores de recaptura de noradrenalina

82
TRATAMIENTO

• Antidepresivos tricíclicos
• Imipramina
• Clorimipramina
• Desimipramina
• Amitriptilina

• Inhibidores de recaptura de serotonina
• Fluoxetina
• Paroxetina
• Sertralina
• venlafaxina

83
Por la doble acción sobre serotonina y
noradrenalina, parece estimularse la acción de
neurotransmisores, por lo que además del efecto
antidepresivo, presenta una mejoría en el estado
de atención y concentración.
84
Tratamiento farmacológico

• Psicoestimulantes
• Antidepresivos
• Alfa adrenérgicos
• Anticonvulsivos
• Neurolépticos
• Estimulantes del alerta
• Inhibidores de recaptura de noradrenalina

85
TRATAMIENTO

• Clonidina
• Agente antihipertensivo.
• Agonista alfa-2 noradrenérgico.
• Actúa sobre neuronas presinápticas alfa-2.
• Ayuda a modular conducta y actividad.
• no mejora Atención

86
Alfa adrenérgicos
Clonidina Guanfecina Fármacos de 2a. ó 3a.
Línea en el manejo del TDAH. Útil en niños
pequeños. Útil en el control de la
impulsividad / agresividad. Evaluación clínica
periódica. Vigilar efectos cardiovasculares.
Evitar suspensión brusca.
87
Tratamiento farmacológico

• Psicoestimulantes
• Antidepresivos
• Alfa adrenérgicos
• Anticonvulsivos
• Neurolépticos
• Estimulantes del alerta
• Inhibidores de recaptura de noradrenalina

88
TRATAMIENTO

• Carbamazepina
• Eficaz cuando la comorbilidad hace necesario su
  uso, (cuando hay datos clínicos de epilepsia). no
  es primera indicación.(No recomendable)
• Mejora sintomas impulsivos y agresivos en
  pacientes con trastornos del comportamiento

89
TRATAMIENTO

• Carbamazepina
• Comorbilidad con trastorno afectivo bipolar
• Efectos adversos anemia aplasica,
  agranulocitosis,inestabilidad del comportamiento
  hiperactividad, excitación, agitación, psicosis

90
TRATAMIENTO

• AC. VALPROICO
• Comorbilidad con trastorno afectivo bipolar
• Ayuda a estabilizar el afecto
• No es de primera elección en TDAH

91
Tratamiento farmacológico

• Psicoestimulantes
• Antidepresivos
• Alfa adrenérgicos
• Anticonvulsivos
• Neurolépticos
• Estimulantes del alerta
• Inhibidores de recaptura de noradrenalina

92
TRATAMIENTO

• Los neurolépticos se indicarán solo en caso de
• Gran agresividad ( incontrolable)
• Comorbilidad con trastorno bipolar
• Alteraciones del pensamiento graves

93
TRATAMIENTO

• Por sus efectos a corto y largo plazo la
  risperidona ha mostrado buen efecto en estos
  chicos (de medio a un mg. /dia)
• La olanzapina funciona de manera semejante.
  Dosis 5mg /día
• El haloperidol es el más conocido pero por sus
  efectos secundarios intensos es preferible
  reservar su uso
• La tioridacina y la perfenacina a dosis bajas
  tienen buen efecto en estos casos, pero por sus
  efectos secundarios, deben usarse con reserva.

94
Tratamiento farmacológico

• Psicoestimulantes
• Antidepresivos
• Alfa adrenérgicos
• Anticonvulsivos
• Neurolépticos
• Estimulantes del alerta
• Inhibidores de recaptura de noradrenalina

95
Estimulantes del alerta

• Modafinil
• Buen perfil farmacológico.
• Cuenta con la indicación.
• Pocos estudios, poca experiencia.
• Buen perfil de seguridad y eficacia.

96
Tratamiento farmacológico

• Psicoestimulantes
• Antidepresivos
• Alfa adrenérgicos
• Anticonvulsivos
• Neurolépticos
• Estimulantes del alerta
• Inhibidores de recaptura de noradrenalina

97
Atomoxetina
98
La atomoxetina está mostrando un buen efecto a
nivel de la mejoría de la atención, aparentemente
por su acción sobre norepinefrina, sin embargo
los reportes muestran que favorece la
somnolencia y la hiporexia en algunos pacientes.
99
Atomoxetina metabolismo y vida media
Se absorbe rápido y completamente (Tmax 1
hora). Metabolización por la vía CYP2D6
hepática, glucuronidización y excretada por la
orina. Vida media de eliminación plasmática
es de aprox. 5 horas.
100
Potencial de abuso datos relevantes
Sin potencial de abuso ni adictivo. La
atomoxetina no se une a los receptores asociados
con el potencial de abuso (dopamina, GABA,
opioides, etc.). No incrementa las de
dopamina en los núcleos estriados o en
accumbens. Negativa la conducta de refuerzo
en los estudios de autoadministración o de
libre administración. No se asocia con
riesgo de abuso en humanos a las dosis
convencionales.
Bymaster et al 2002 Bergman et al, data in
preparation for publication Heil et al 2002
101
Cuestionario de la salud del niño
Michelson, MD, et. al. Atomoxetine In The
Treatment Of Children And Adolescents With
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Response
Study. Pediatrics. 2001 Nov 108(5)E83
102
Eficacia a largo plazo
La atomoxetina mostró ser superior al placebo
en prevenir la recaída (de acuerdo a todas las
definiciones) en los 9 meses posteriores al
tratamiento inicial de 3 meses. Los pacientes
que continuaron utilizando atomoxetina mostraron
una disminución significativa en las
evaluaciones de severidad sintomática al final
del estudio. Los pacientes que continuaron
con atomoxetina mostraron un funcionamiento
psicosocial significativamente mayor al final
del estudio.
103
Conclusiones ATX Nuevas investigaciones

• La ATX parece efectiva para el tratamiento del
  TDAH comórbido con tics, ansiedad-depresión.
• No parece afectar la talla.
• Segura a largo plazo.
• Evidencia de activación en la regiones
  noradrenérgicas del SNC.
• Mejora la calidad de vida de quienes la toman.
• 6. La magnitud del efecto en pacientes vírgenes a
  tratamiento es igual entre la ATX y el MFD OROS.

104
Tabla de Dosificación Strattera

• Iniciar con 0.5 mg /kg por una semana
• Posteriormente aumentar a 0.8 mg
• Dosis mayor De 1.2 mg/ kg /día a 1.8
  mg/kg/día

105
El TDAH afecta la socialización

• Los niños son estigmatizados por su
  comportamiento
• Disruptivos
• Peleoneros
• Habladores
• Inmadurez e impulsividad
• Centro de atención
• Explotan sus respuestas

• Los adolescentes continuan demostrando problemas
  sociales
• Pobre participación en actividades de grupo
• Pocos amigos
• Vulnerables a grupos antisociales y a abuso de
  drogas

106
Como afecta el TDAH a los padres

• Incrementa el stress
• -preocupaciones -ansiedad
• -frustración -enojo
• Baja autoestima
• -autoculpabilización -depresión
• -aislamiento social
• Mayores problemas en el trabajo
• Mayores problemas de pareja
• Mayor uso/abuso de alcohol y otras sustancias
  tóxicas

107
Intervenciones psicosociales en el tratamiento
del TDAH

• Educación a padres
• -usar consecuencias naturales para enseñar
  habilidades sociales
• -reforzar conductas positivas, inhibir las
  negativas
• -establecer y mantener reglas en casa
• Entrenamiento de habilidades sociales
• -buscar conductas concretas vgr agresión a
  hermanos
• -más efectiva en grupos y ambientes naturales
  como la escuela
• -enfatizar la resolución de conflictos
• Entrenamiento de habilidades académicas
• -individual o en grupo
• -enfocarse en manejo del tiempo, hábitos de
  estudio,etc.

108
Educación de los pacientes y su familia
Comprender el Trastorno -causa médica -no debida
a incapacidad de los padres Reestructuración
ambiental -cambios en salón de clase -modificación
de actividades de trabajo, placer,
familia -estructura, listas de acciones Grupos de
apoyo a padres www.chadd.org www.add.org
109
Manejo educacional y conductual

• Ambiente escolar estimulante
• Actividades estructuradas y predecibles
• Límites establecidos
• Instrucciones breves y precisas
• Evitar distractores
• Reforzadores y extinguidores de patrones
  conductuales
• Comunicación estrecha
• Familia maestros psicopedagogos médico