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TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD

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Moduladores FACTORES INDUCTORES DE ANSIEDAD Inestabilidad familiar Conflictos con la ... comportamiento y emociones de inicio en la infancia y adolescencia ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD


1
23 de Mayo 2008
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E
HIPERACTIVIDAD Ana Espliego Felipe (Psiquiatra)
2
Definición
  • Un grado inapropiado de inatención y o
    hiperactividad impulsividad que causa problemas
    y es incoherente con el nivel de desarrollo , y
    que está presente antes de los siete años de edad.

3
Historia del concepto
  • Bourneville 1896
  • Still 1902
  • Demoon 1901
  • Hoffmann 1922
  • Kahn y Cohen 1934
  • Niño inestable
  • Defecto del control moral
  • Corea mental
  • Encefalitis letárgica
  • Síndrome de impulsividad orgánica

4
Historia del concepto II
  • Bradley 1937. Bencedrina
  • Strauss 1947
  • Panizzon metilfenidato
  • Disfunción cerebral mínima 1962
  • Clements y Peters.Déficit de atención
  • DSMIII 1980Déficit de atención con o sin
    hiperactividad
  • DSMIIIR 1987
  • CIE10 1992
  • DSMIV 1994

5
Síntomas esenciales
  • Deben ser más graves que los de otros niños de su
    misma edad
  • Deben ser más graves que los de otros niños del
    mismo nivel de desarrollo
  • Deben estar presentes en varios entornos
    distintos
  • Deben ser fuente de problemas graves en la vida
    cotidiana
  • Cambian con la edad y pueden durar toda la vida

6
Diagnóstico dimensional
  • Se puede padecer en mayor o menor grado los
    límites no son claros sin embargo su
    clasificación es de tipo categórico.

7
TDAH TIPOS Y DESCRIPCIÓN
Déficit de atención/concentración
Hiperactividad/Impulsividad
  • No paran, motorizados
  • Hablan mucho
  • No pueden esperar, no se controlan, son
    indiscretos
  • Distraíbles
  • No acaban las cosas
  • No se concentran
  • Inicio antes de los 7 años
  • Ubicuo
  • Persistente

8
Clasificación
  • DSM-IV
  • T por déficit de atención y Trastornos de
    comportamiento perturbador
  • -TDAH
  • -Trastornos de conducta
  • -Trastorno desafiante-oposicionista
  • CIE-10
  • Trastornos del comportamiento y emociones de
    inicio
  • en la infancia y adolescencia
  • -Trastornos hipercinéticos (incluye
    hiperquinético disocial)
  • -Trastornos disociales
  • -Trastornos disociales y de las emociones mixtos
  • (incluye trastornos disocial depresivo)

9

DISTRIBUCIÓN DE DIAGNÓSTICOS
Ingresos en una Unidad de Agudos
F90. Trastornos de conducta
10
Epidemiología
  • Las tasas de prevalencia dependen de las
    muestras, las fuentes de información y los
    instrumentos aplicados
  • La prevalencia oscila en torno al 2-5
  • Es más frecuente en varones con una proporción
    3-5/1.
  • Hijos de padres con t. disocial de la
    personalidad, con t. por uso de OH, y/o
    hiperactivos

11
Etiología
  • Genética
  • Factores biológicos adquiridos
  • Factores neuroanatómicos
  • Factores neuroquímicos
  • Factores neurofisiológicos
  • Factores neuropsicológicos
  • El entorno psicosocial

12
Genética conductual
  • 1-Estudios familiares. Mayor prevalencia de TDAH
    en los familiares de los pacientes. Hermanos x2
    riesgo
  • 2-Estudio de adopciones. Mayor prevalencia de
    TDAH en los padres biológicos frente a los
    adoptivos
  • 3-Estudio de gemelos . Mayor concordancia para
    los síntomas en gemelos monozigotos.

13
Genética molecular
  • Existen genes asociados con las manifestaciones
    del TDAH.
  • Genes transportadores y receptores de la
    dopamina.
  • El gen transportador de la serotonina.

14
Factores biológicos adquiridos
  • Exposición intrauterina al alcohol o nicotina. A
    las infecciones del invierno?
  • Prematuridad y bajo peso al nacer
  • Trastornos cerebrales encefalitis, TCE
  • Alergias alimenticias
  • Tóxicos Azúcar, aditivos, Pb?

15
Neuroanatomía
  • Menor tamaño cerebral
  • Menor tamaño de los ganglios basales
  • Menor tamaño del cerebelo
  • Son de aparición más precoz y más grave

16
Factores neuroquímicos
  • Mejoran con metilfenidato (inhibidor de la
    recaptación de dopamina)
  • Mejoran con atomoxetina (inhibidor de la
    recaptación de noradrenalina)

17
Factores neurofisiológicos
  • Menor metabolismo/flujo sanguíneo en lóbulo
    frontal, corteza parietal, cuerpo estriado y
    cerebelo
  • Mayor flujo sanguíneo/actividad eléctrica en la
    corteza sensoriomotora
  • Activación de otras redes neuronales

18
Factores neuropsicológicos Alteración de las
funciones ejecutivas
  • Planificación
  • Memoria de trabajo
  • Fluidez lingüística
  • Atención selectiva y sostenida
  • Flexibilidad cognitiva o control de las
    interferencias

19
Factores Psicosociales. Moduladores
  • FACTORES INDUCTORES DE ANSIEDAD
  • Inestabilidad familiar
  • Conflictos con la pareja
  • Trastornos mentales en los padres
  • Carencia de educación competente
  • Relación con el niño negativa. Deprivación
    emocional prolongada

20
ETIOLOGÍA DE LOS T. DE CONDUCTA
21
ETIOLOGÍA DE T. Conducta
  • MULTIFACTORIAL

22
La naturaleza ha hecho al hombre feliz y bueno,
pero la sociedad lo deprava y lo hace
miserable. Rousseau
23
TDAH Síntomas o problemas secundarios
  • Fracaso escolar (podría hacer )
  • Alteración en las relaciones y clima familiar
    (no escucha)
  • Alteración en las relaciones sociales (meteduras
    de pata)

Desarrollo de trastornos de conducta Consumo de
tóxicos Desarrollo de t. de la personalidad, t.
afectivos u otros
24
TDAH Síntomas o problemas asociados
  • Comportamiento disocial
  • Dificultad en relaciones interpersonales
  • Baja autoestima
  • Historia de retrasos evolutivos
  • Capacidad intelectual inferior a 100
  • Frecuentes problemas esp.
  • en el aprendizaje

25
Comorbilidad
  • Más grave
  • Más resistente
  • Tratamiento más complejo

26
Comorbilidad
  • Trastorno negativista desafiante. Más del 50
    (40 TOD, 14 TC)
  • Trastornos específicos del aprendizaje (25) y
    Trastornos por ansiedad (30). emocionales,
    hasta el 50.
  • Tabaquismo 19
  • Tno. x uso de sustancias 14
  • Tics (11) y depresión (4).
  • Retraso mental y autismo (lt10). Infrecuentes.

27
Trastornos específicos del aprendizaje
  • T. Lectura 15-30
  • T. Cálculo 20
  • T. de la expresión escrita
  • T. del desarrollo de la coordinación motora
  • T. del lenguaje

28
SEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de conducta disocial
Se caracterizan por una forma persistente y
reiterada de comportamiento disocial, agresivo o
retador ...violaciones de las normas, mayores de
las que serían aceptables para el carácter y la
edad del individuo afectado y las características
de la sociedad en la que vive
29
(No Transcript)
30
Semiología. Diagnóstico diferencialTRASTORNOS
DE ANSIEDAD
  • Preocupación excesiva y ansiedad constantes
    (ansiedad flotante)
  • Hiperactivación vegetativa
  • Niños preocupones (competencia, desempeños
    pasados, el futuro)
  • No existen diferencias genéricas en infancia, en
    la adolescencia es más frecuente en chicas
  • Manifestaciones físicas

31
Implicaciones
  • Es frecuente
  • Es incapacitante
  • Etiología multifactorial
  • Es una carga para la familia y la sociedad
  • Se suele acompañar de otras patologías.

32
Clínica. Síntomas esenciales del TDAH. Déficit de
atención
  • 1-A menudo no presta atención a los detalles y
    comete errores por descuido en las tareas
    escolares.
  • 2-A menudo tiene dificultades para mantener la
    atención en tareas o actividades de juego
  • 3-A menudo parece no escuchar cuando se le habla
  • 4-A menudo no sigue las instrucciones y falla al
    realizar las tareas

33
Déficit de atención
  • 5-A menudo tiene dificultad para realizar o
    finalizar tareas
  • 6-A menudo evita tareas que requieren un esfuerzo
    mental sostenido
  • 7-A menudo extravía objetos
  • 8-A menudo se distrae fácilmente
  • 9-A menudo es descuidado en sus actividades
    diarias

34
Síntomas esenciales. Hiperactividad
  • 1-A menudo mueve en exceso manos o pies o se
    retuerce en su silla
  • 2-A menudo abandona su asiento en clase o en
    otros lugares
  • 3-A menudo corre o salta en situaciones que es
    inadecuado
  • 4-Hace mucho ruido o tiene dificultad para jugar
    de forma callada
  • 5-Está en marcha como si estuviera movido por un
    motor

35
Síntomas esenciales. Impulsividad
  • 1-Da las respuestas antes de haber acabado las
    preguntas
  • 2-Tiene dificultades para guardar su turno
  • 3-Interrumpe o se inmiscuye en actividades de
    otros
  • 4-Habla en exceso

36
Criterios diagnósticos del TDAH
  • Deben estar presentes al menos 6/9 síntomas
  • Los síntomas deben persistir al menos los últimos
    6 meses
  • Algunos síntomas deben haber estado presentes
    antes de la edad de 6-7 años
  • Debe haber disfunción debida a los síntomas en
    al menos 2 situaciones (colegio, casa..)

37
Criterios diagnósticos TDAH
  • Los síntomas deben ser causa de una disfunción
    significativa
  • Los síntomas son excesivos en comparación con
    otros niños de la misma edad o CI
  • Los síntomas no se explican por la presencia de
    otro trastorno mental

38
Problemas para el diagnóstico
  • Terminología usada para describir los síntomas
  • La interpretación de palabras como a menudo
  • La interpretación de frases como disfunción
    significativa
  • Información discrepante de diversas fuentes

39
Cuestiones diagnósticas
  • Los criterios son más adecuados para niños
    varones con edades entre los 6 y 12 años, de
    inteligencia normal y menos adecuados para niñas,
    preescolares, adolescentes y personas con retraso
    mental

40
Cuadro clínico según la edad. Niños de 1 a 3 años
  • Variación temperamental
  • Alteraciones de la regulación y una adaptación
    social limitada
  • En combinación con la interacción del niño con
    sus padres

41
Cuadro clínico a los 3-6 años
  • Menor intensidad y duración en el juego
  • Inquietud motriz
  • Problemas e implicaciones asociados desarrollo
    de déficits, conducta negativista desafiante,
    problemas de adaptación social

42
Cuadro clínico en alumnos de Primaria
  • Se distraen con facilidad
  • Inquietud motora
  • Conducta impulsiva y perturbadora
  • Problemas e implicaciones asociados T. del
    aprendizaje, conductas agresivas, baja
    autoestima, repetición de cursos, rechazo por sus
    compañeros, relaciones familiares
    alteradas

43
Cuadro clínico de 13 a 17 años
  • Dificultad para planear y organizarse
  • Déficit de atención persistente
  • Se reduce la inquietud motora
  • Problemas asociados conducta agresiva,
    antisocial y delincuente, problemas con el
    alcohol y drogas , problemas emocionales y
    accidentes.

44
Clínica en adultos
  • Síntomas residuales
  • Problemas asociados abandono de estudios,
    cambios de trabajos, cambios de pareja,
    inestabilidad en las relaciones personales,
    accidentes, alcohol, drogas y otros trastornos
    mentales

45
Diagnóstico
  • Entrevista clínica
  • Información del profesor
  • Observación

46
DIAGNOSTICO T. INFANTILES CIE-10
  • I. Trastornos psiquiátricos, trastornos
    generalizados del desarrollo y Trastornos de la
    personalidad
  • II. Trastornos específicos del desarrollo
  • III. Nivel intelectual
  • IV. Trastornos orgánicos
  • V. Condiciones psicosociales relevantes
  • VI. GAF o C-GAF

47
Ejem. diagnóstico
I. TDAH II. Trastorno específico de la
lecto- escritura III. Normal-bajo IV. Crisis
parciales temporales. Quistes aracnoideos. V.
Antecedentes familiares de enfermedad mental.
Supervisión y control inadecuados. VI. GAF50
48
Evaluación de la severidad y respuesta al
tratamiento
  • Cuestionarios
  • (SNAP-IV, escala de Farré y Narbona)
  • Evaluación de la disfunción

49
Entrevista clínica
  • Motivo de la consulta
  • Antecedentes del embarazo y parto
  • Desarrollo psicomotor y psicosocial
  • Enfermedades somáticas
  • Funcionamiento psicosocial (familia, colegio,
    compañeros)
  • Funcionamiento familiar (pautas educativas,
    relación entre los padres, estrés familiar..)

50
Valoración de comorbilidad
  • Trastorno negativista desafiante
  • Depresión
  • Trastornos por ansiedad
  • Trastornos específicos del aprendizaje
  • Tics
  • Autismo
  • Trastornos del sueño

51

TDAH Diagnóstico diferencial
  • NORMALIDAD
  • Hiperact. situacional (prbls. aprendiz. o fams.)
  • Comportamiento disocial, s.t. por la impulsividad
  • Trastorno emocional qué fue primero?
  • Tics o discinesias
  • TGD (estereotipias) y retraso mental (actividad
    según edad mental)

52
Situaciones en que el TDAH puede no detectarse
  • En entornos muy estructurados
  • En situaciones nuevas
  • Cuando el paciente realiza actividades
    interesantes
  • Cuando el paciente recibe atención individual
  • En un contexto controlado y supervisado
  • Cuando hay recompensas frecuentes

53
El TDAH empeora
  • En situaciones no estructuradas
  • Durante actividades repetitivas
  • En situaciones aburridas
  • Cuando no hay muchas distracciones
  • Cuando hay una supervisión mínima
  • Cuando se requiere atención o esfuerzo mental
    sostenido

54
Valoración. Información de terceros
  • Entrevistas con profesores (EOEP)
  • Informes sobre el niño
  • Boletines de notas, agenda
  • Registro de los padres

55
Valoración. Exploración física
  • Talla, peso, ctes.
  • Anomalías fenotípicas
  • Vista y audición
  • Coordinación motora
  • Sólo se precisa pruebas complementarias si hay
    dudas en el diagnóstico

56
TDAH Síntomas aislados. Inatención
Causas físicas de inatención
déficit auditivos déficit visuales problemas
en el sueño enfermedades crónicas trastornos
epilépticos trastornos de tics
57
Valoración psicológica
  • CI
  • Lectoescritura y matematicas
  • Pruebas específicas de atención

58
Que tests psicológicos son útiles en el TDAH?
  • Tests de inteligencia WISC-R
  • Test de lectoescritura TALE
  • Tests de atención y memoria específicos Stroop,
    CPT, Figura de Rey, Test de caras, test de
    retención visual de Benton, test de memoria
    auditiva inmediata.

59
TDAH Curso y pronóstico
  • REMISION PARCIAL (HAgtIgtDA)
  • 15-20 persiste en la vida adulta
  • En otro 30 persisten síntomas residuales
  • Evolución a consumo de tóxicos
  • Evolución a trastornos de la personalidad, T de
    ansiedad, t. afectivos

60
Resumen
  • El TDAH es un trastorno heterogéneo y
    multifactorial con distintos grados de déficit
  • A menudo se asocia con otros trastornos
  • Requiere un abordaje multidisciplinar

61
Tratamiento multimodal en TDAH
  • Pediatra
  • Psiquiatra infantil
  • Psicólogo clínico
  • Neurólogo
  • Maestro
  • Logopeda
  • Psicólogo escolar

62
(No Transcript)
63
Tratamiento. Objetivos
  • Reducir los síntomas del TDAH
  • Reducir la comorbilidad
  • Reducir el riesgo de complicaciones
  • Educar al paciente y su entorno sobre el
    trastorno
  • Adaptar el entorno a las necesidades del paciente
  • Mejorar las habilidades de abordaje de padres y
    profesores

64
Tratamiento. Efectos beneficiosos a largo plazo
  • Mejor relación con iguales.
  • Mejor rendimiento académico.
  • Tranquilidad de la familia.
  • Previene morbilidad psiquiátrica.
  • Previene abuso de sustancias (teoría de la
    automedicación).
  • Previene riesgos de la impulsividad.

65
Intervenciones centradas en el niño
  • Psicoeducación
  • Psicofarmacología
  • Terapia cognitivoconductual

66
Intervenciones en los padres
  • Psicoeducación
  • Formación de los padres

67
Intervención en los profesores
  • Psicoeducación
  • Intervenciones conductuales

68
Psioeducación. Pautas para padres
  • Ser conscientes del problema
  • Tener paciencia y energía. Alternancia entre
    padres
  • Fortalecer una relación positiva con su hijo
  • Dedicar un tiempo diario al niño, sin
    interferencias
  • Establecer normas claras, con acuerdo. Firmes
    pero flexibles
  • Dar instrucciones por separado. Asegurarse de
    comprensión
  • Elogiar al niño sus progresos

69
Psioeducación. Pautas para padres
  • Ser constante con las normas, consecuencias
    positivas y negativas inmediatas
  • Negociar pequeñas metas
  • Prever problemas
  • Mantener la calma
  • Actividades y horarios rutinarios
  • Ignorar conductas inadecuadas
  • Controlar agenda

70
Psicoeducación. Pautas para profesores
  • Tener información del trastorno
  • Contactar con el médico
  • Colocarle adecuadamente en el aula
  • Lecciones estructuradas y variadas
  • Fortalecer una relación positiva con el niño
  • Establecer normas claras

71
Pautas para profesores
  • Elogiar al niño a menudo y sin demora
  • Ser constante con las normas
  • Ayudarle a autocontrolarse
  • Contacto estrecho con los padres

72
Ejemplos de adaptaciones escolares en TDAH
  • Bajar el nivel de dificultad de las tareas
  • Uso de agenda individualizada
  • Dar un tiempo extra para los exámenes
  • Presentar las tareas de forma novedosa
  • Mejor examen oral que escrito
  • Plantear tareas que requieran una respuesta
    motora activa

73
Tratamiento farmacológico
  • Fármacos dopaminérgicos
  • metilfenidato
  • Fármacos noradrenérgicos
  • atomoxetina, desipramina, clonidina (agonista
    adrenérgico antihipertensivo)

74
Eficacia de los psicoestimulantes
  • Buena respuesta en el 75-90
  • Tasa de normalización en el 50-60
  • Mejoría alta en los problemas de conducta
  • Mejoría media en los problemas de atención

75
Eficacia diferencial de los estimulantes
  • Efectos y dosificación similares en niños y
    adolescentes
  • En preescolares menores respuestas
  • También son eficaces en retraso mental
  • Efectos similares en niños y niñas
  • La eficacia depende del contexto

76
TDAH Estimulantes del SNC
  • Efectos 2º
  • Disminución del apetito
  • Dificultades de conciliación sueño
  • Retraso del crecimiento ??
  • Contraindicaciones relativas
  • Tics, historia de psicosis, HTA, epilepsia

77
Metilfenidato. Rubifén
  • De 10 a 60 mgrs /día
  • En dos o tres dosis diarias
  • Los efectos secundarios más frecuentes son
    inapetencia e insomnio
  • Retraso en el crecimiento

78
Metilfenidato de liberación sostenida
  • Una única toma al día
  • El efecto dura entre 7 y 12 horas
  • Liberación bifásica
  • La misma eficacia y efectos secundarios?

79
Fármacos noradrenérgicos. Atomoxetina
  • El efecto dura 12 horas
  • Tarda una o dos semanas en empezar a hacer efecto
  • Recientemente comercializada. Poca experiencia
    clínica en nuestro país

80
Consideraciones sobre la farmacoterapia
  • El ajuste de la dosis y la monitorización
    meticulosa mejoran la eficacia
  • No se ha demostrado que los psicoestimulantes
    aumenten el consumo de drogas y si el propio TDAH
    no tratado

81
Tratamiento
  • No puede justificarse ni moral ni médicamente que
    se prive a un niño en desarrollo de algo que, a
    cambio de leve-moderados efectos secundarios,
    conocidos y fácilmente controlables, puede
    permitirles funcionar como niños rigurosamente
    normales.

82
Terapias que han demostrado ser efectivas
  • Terapia de modificación de conducta
  • Terapia cognitivoconductual

83
Principios de la modificación de conducta
  • Identificar los problemas específicos y
    monitorizarlos
  • Analizar las consecuencias positivas y negativas
    de las conductas
  • Enseñar métodos efectivos para comunicar órdenes
    y refuerzos positivos
  • Desarrollar consecuencias negativas apropiadas
    para la conducta problemática

84
Principios de la modificación de conducta II
  • Fichas de informe diario
  • Economía de costes
  • Tiempo fuera para las conductas de desobediencia
  • Usar como castigo la pérdida de privilegios

85
Tratamientos no comprobados
  • Poca evidencia dietas
  • Ninguna evidencia psicoanálisis, homeopatía,
    lentes de color (procesos visuales-perceptivos de
    la atención), método Tomatis (estimulación
    auditiva)

86
Consideraciones sobre el tratamiento
  • EN el TDAH no complicado y sin comorbilidad, el
    tratamiento más eficaz es el farmacológico
  • El tratamiento debe ser individualizado
  • La psicoeducación y la modificación de conducta
    son efectivas, pero no tanto como la medicación
    por si sola
  • Las técnicas conductuales en estos niños son
    menos eficaces que en el resto

87
Estrategias (tópicos y objetivo global)
  • Hay niños que se educan solos
  • Hay niños a los que hay que educar
  • Estos, requieren esfuerzo y tiempo
  • Los niños con TDAH, requieren un esfuerzo y un
    tiempo mayores...igual que los padres ansiosos,
    deprimidos, agresivos, inconsistentes,
    inmaduros... O que los profesores impacientes,
    desmotivados, cansados...
  • No hay situaciones ideales.
  • Objetivo ENCONTRAR EL EQUILIBRIO.

88
MUCHAS GRACIAS
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