Interconsulta y enlace para avanzar: Ventajas y dificultades

1
Interconsulta y enlace para avanzar Ventajas y
dificultades

• Dr. J.L. Pedreira Massa
• Dr. L. Martín Álvarez
• Dra. E. Sardinero García

2
Jean de la Bruyère

• Es una desgracia no tener bastante talento para
  hablar bien ni bastante juicio para callarse

3
Belén Gopegui(2002)

• Me interesa saber si es posible escribir contra
  los temas de siempre

4
Características de Servicios AP

• Primer contacto de acceso al sistema
• Atención longitudinal por un mismo profesional
• Acceso a una atención sanitaria y social
  comprensiva, incluyendo la prevención
• Coordinación de la atención individualizada de
  cada paciente
• Provisión de cuidados centrados en la familia
• Orientación comunitaria

Fuente M. Starfield (1992), modificada por P.
Appleton (2000)
5
Práctica pediátrica y paidopsiquiátrica
Pediatría
Paidopsiquiatría

• Hacer actos, cuidados
• Contenidos signos, diagnóstico y tratamiento
• Límites Tratamientos precisos y delimitados
• Razonamiento lógico, saber aprendido,
  conocer/manejar realidad
• Saber sobre enfermo y enfermedad
• Modelo activo por estrategia terapéutica
• Tratamiento rápido
• Noción temporal mixta

• Escuchar pacientes, familia y equipos
• Ejes de comprensión dinámica y del desarrollo
• Límites Tratamientos globales y síntoma sólo es
  referencia
• Contener e intentar comprender lo ilógico,
  darle un sentido para abordarlo
• Interrogarse acerca de consecuencias
• Modelo percibido como pasivo por familia y
  profesionales
• Tratamiento a largo plazo
• Noción temporal longitudinal

6
Datos relevantes con SM en infancia y
adolescencia/1

• Incremento supervivencia de enfermedades crónicas
  en infancia y adolescencia
• Incremento de problemas de salud mental en
  infancia y adolescencia
• Incremento de AN y BN en adolescentes
• Incremento de problemas de salud en infancia y
  adolescentes de origen psico-social
• Incremento de programas de educación sanitaria
  dirigidos a infancia y adolescencia con temas
  psico-sociales

Fuente Fundación Salud Innovación y Sociedad
(2002)
7
Datos relevantes con SM en infancia y
adolescencia/2

• Consenso para la actualidad y el futuro del
  incremento de interconsultas de Pediatras con
  otros especialistas para temas de salud de
  infancia y adolescencia (no incluye
  específicamente a Psiquiatría)
• Consenso en la actualidad y mayoría hacia el
  futuro Programas de formación continuada en
  subespecialidades pediátricas para la
  reacreditación periódica

Fuente Fundación Salud Innovación y Sociedad
(2002)
8
Datos relevantes con SM en infancia y
adolescencia/3

• Líneas de investigación de alta prioridad para
  temas de salud de infancia y adolescencia
• Salud mental de infancia y adolescencia (primera
  prioridad)
• Pediatría social (segunda prioridad)
• Impacto de estilos de vida en la salud (séptima
  prioridad)

Fuente Fundación Salud Innovación y Sociedad
(2002)
9
Datos relevantes con SM en infancia y adolescencia

• Incremento supervivencia de enfermedades crónicas
  en infancia y adolescencia
• Incremento de problemas de salud mental en
  infancia y adolescencia
• Incremento de AN y BN en adolescentes
• Incremento de problemas de salud en infancia y
  adolescentes de origen psico-social
  (inmmigración/desarraigo)
• Incremento de programas de educación sanitaria
  dirigidos a infancia y adolescencia con temas
  psico-sociales

Fuente Fundación Salud Innovación y Sociedad
(2002)
10
Margaret Atwood(El asesino ciego, 2001)

• La infancia es a veces un sueño, pero también
  puede ser una pesadilla

11
Quién da más?

• TCA 1-2
• TC 1-3
• T. Depresivos 8-10
• Psicosis 1
• TDAH 5-7
• T.psicosom 5-8
• T. Fobia social 4-6
• T. Ansiedad 20
• TOC 2-3,5
• Además
• tics 7
• enuresis15
• encopresis5
• dis...10

• 84-94
• Comorbilidad?
• Deficiente capacidad de discriminación?
• Deficiencias metodológicas?

12
Detección/derivación a SMI-J Filtro 3º de la
Pirámide de Goldberg Huxley
Autores/año/país Tasa prevalencia Tasa de derivación()
Costello al., 1988 USA 22 3,8
Goldberg al., 1984 New York (USA) 5,21 (1,4-11,9) 2,5
Pedreira Sardinero, 1996, Asturias (España) 30,2 8
Kelleher cols., 2000, Monroe (USA) 1979 7.6 996 26.4 1979 3.5 1996 6.9
() Sólo el 50 de los trabajos epidemiológicos
en Atención Primaria reflejan la tasa de
derivación a SMI-J
13
Dulce ChacónMatar al ángel (1999)

• Pues me habéis enseñado
• a ocultarme
• Me miraréis cien veces
• y cien veces no me veréis

14
Goldberg Huxley, 1980(adaptada infancia
Pedreira, 1996)
0,3
Ingresos
Conducta decisión
Acuden SMI-J
3
Conducta derivación
Acción positiva interconsulta
Detectados At.1ª
11,5
Conducta diagnóstica
Consulta At. Primaria
23
Conducta enfermar
Comunidad
25-29
15
Características funcionales del segundo nivel
para SMI-A

• Proveer entrenamiento a los colegas del nivel
  primario
• Interconsulta y enlace con los profesionales del
  nivel primario
• Intervenciones especializadas directas a los
  niñ_at_s y sus familias cuyas necesidades no se
  pueden aportar por parte del nivel primario
• Puerta de acceso hacia los niveles terciarios y
  súper-especializados

Fuente P. Appleton (2000)
16
SMI-J Segundo nivel asistencial (lo que pudo
ser y no fue)
Atención 3ª Atención 1ª
Filtro
Cobertura
2º nivel Especializado SMI-J
Filtro
Cobertura
Cobertura Disponibilidad Contención
Trabajo devolución
Atención prevalencia
Filtro Adecuada evaluación Capacidad
discriminación Posibilidad derivar
Fuente J.L. Pedreira (1988, 1990, 1995)
17
Carlos Casares Memorias dun neno labrego (1978)

• Ninguen me fala, poño por exemplo, dos paxaros
  ni das estrelas

18
Hechos de actualidad para reflexionar

• Ausencia de planes reales para acreditar la
  Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
  máximo disenso en Comisiones de Especialidad de
  Pediatría y Psiquiatría
• Pregrado y temas psicosociales de infancia y
  adolescencia apenas 3h. de media en Psicología
  Médica apenas 1,5 h. de media en Pediatría
  apenas 5 h. de media en Psiquiatría
• MIR Caso de MIR Pediatría de Hospital
  Universitario solicita rotar por Psiquiatría
  Infantil, el Catedrático de Pediatría lo declara
  no pertinente ni de interés
• Asistencial Hospital Universitario al que accede
  un FEA con nombramiento de Psiquiatría Infantil,
  el Jefe Servicio de Pediatría y Prof. Titular
  declara como no útil la aportación y lo destina
  a... Urgencias
• Formativo y científico AEP durante tres años
  considera no pertinente la inclusión de temas
  psicosociales propuestos por Sección de
  Psiquiatría Infantil en sus Congresos

19
Joan Maragall

• Jo no sé com començava
• ni sé com acabarà,
• perquè tinc la pensa esclava
• duna força que sesbrava
• dictant-me-la sens parar

20
Vicente Verdú Maestros quemados (2000)

• La ciencia ha sustituido su idea de las
  certezas mayúsculas por la de la probabilidad y
  sus bases más firmes por principios de
  incertidumbre

21
Concepto y tareas de la interconsulta

• Concepto (Lipowsky)
• Factores psíquicos asociados a enfermedades
  somáticas o factores psíquicos en el
  desencadenamiento de afecciones físicas
• Tareas (Crespo)
• Interconsulta Ayuda a otros servicios para el
  manejo del paciente problema
• Enlace
• Identificación y manejo de los problemas
  psicológicos, psiquiátricos y psicosociales
• Mediar en la relación/comunicación
  médico-paciente

22
Interconsulta y enlace
Ausencia
Interconsulta
P
S
S
P
Interconsulta/enlace
C/L
C/L
P Usuario/paciente S Servicio Salud
General C/L Interconsulta/Enlace
P
S
P
S
C/L
C/L
Enlace
Fuente Mª.D. Crespo (1989)
23
Relaciones entre dos sistemas
Fuente Maturana (1990)
Metas Medios
Cooperación Acuerdo Acuerdo
Competición Acuerdo Desacuerdo
Colaboración Desacuerdo Acuerdo
Conflicto Desacuerdo Desacuerdo
24
Perfiles de trabajo entre niveles asistenciales/1

• Reemplazo
• SMI-A reemplaza a A1ª en primer contacto
• Primera fase natural en desarrollo servicios
• Incremento apoyos
• Facilitar derivaciones a servicios especializados
• Precisa mucha plantilla en servicio especializado
• Peligro oscilación bipolar sobresaturación/infrau
  tilización

Fuente P. Williams cols. (1988)
25
Perfiles de trabajo entre niveles asistenciales/2

• Interconsulta y enlace Desplazamiento de SMI-A a
  la A1ª pediátrica con los siguientes contenidos
• Atender niñ_at_s y sus familias(p.e. Seguimientos
  evolutivos y/o factores de riesgo)
• Discusión de casos con A1ª pediátrica (p.e.
  Diagnóstico diferencial, abordaje de riesgo y
  vulnerabilidad)
• Desarrollo de seminarios teórico-prácticos (p.e.
  Desarrollo psicosocial, primeros vínculos)
• Integración paulatina en equipo (p.e. Formulación
  conjunta de protocolos y guías clínicas)

Fuente P. Williams cols. (1988)
26
Similitudes entre Interconsulta en Pediatría y
especialidades adultos/1

• Escaso control del interconsultor Escasa
  influencia psiquiátrica, limitada a consejos
• Demanda de interconsulta Psiquiatra es requerido
  tardíamente y con ambivalencia
• Población clínica indefinida e impredecible, con
  lo que se dificulta investigación
• Escasos interconsultores Involucrados en híper o
  hipodemanda de forma periódica

27
Similitudes entre Interconsulta en Pediatría y
especialidades adultos/2

• Trabajo clínico Casi siempre se limita a
  evaluación, escasos tratamientos de continuidad y
  menos de seguimiento continuado
• Aislamiento de los interconsultores, por trabajar
  mayoritariamente fuera de su servicio de origen
  (El extraño es el que no habla el mismo
  lenguaje)
• Trabajo con cierta ingratitud, poco atractivo
  para profesionales

28
Diferencias en Interconsulta entre Pediatría y
especialidades adultos/1

• Pediatría es una especialidad médica autónoma
• La naturaleza de los problemas clínicos a los que
  hacer frente son diferentes
• La perspectiva desde la que se aborda la
  aproximación clínica general

Fuente Flirtz (1991) modificado y adaptado
(Pedreira, 1995)
29
Diferencias entre Interconsulta en Pediatría y
especialidades adultos/2

• Pediatría es una especialidad médica autónoma
• Pediatría y su implicación en prevención y
  atención/cuidados continuados
• Un número importante de pediatras dedican un
  tiempo importante al desarrollo normal
• Incremento de interés en temas psicosociales
• Cambios en práctica pediátrica debidos a cambios
  en patrones salud-enfermedad en infancia

30
Diferencias entre Interconsulta en Pediatría y
especialidades adultos/3

• Naturaleza diferente de problemas clínicos
• Progreso de especialidades en Pediatría plantea
  problemas diferenciales con otras especialidades
  (p.e. Neonatología)
• Avances técnicos en Neonatología Niñ_at_s con muy
  bajo peso que salen adelante
• Cambio de afecciones mortales a procesos crónicos
  (p.e. Linfomas, leucosis, IRC, algunas
  malformaciones congénitas)
• Cambio de patrón morbi-mortalidad en infancia y
  adolescencia
• Nula prevalencia de afecciones comunes en edad
  adulta(p.e. Alzheimer, alcoholismo, infertilidad,
  afecciones coronarias)

31
Diferencias entre Interconsulta en Pediatría y
especialidades adultos/4

• Perspectiva de aproximación clínica
• Pediatría y Paidopsiquiatría destacan la
  perspectiva del desarrollo y la continuidad
• La perspectiva del desarrollo reorganiza
  rápidamente los cambios físicos y psíquicos, el
  devenir de enfermedades y el establecimiento
  vincular en infancia y adolescencia
• Importancia de la perspectiva familiar, tanto en
  la evaluación como en el tratamiento

32
Tipos de Interconsulta en AP Pediátrica y SMI-J

• Consulta informal sobre un paciente concreto,
  iniciado por profesionales de APP
• Consulta centrada en el paciente Paciente
  individual con reuniones regulares entre APP y
  SMI-A (individual o grupal)
• Consulta centrada en la consulta Pacientes
  individuales con reuniones regulares entre APP y
  SAMI-A (individual o grupal)
• Interconsulta APP y SMI-A Cambio organizativo
  con reuniones periódicas entre APP y SMI-A
  (individual o grupal)
• Mediación Realizada por SMI-A entre los
  profesionales de APP con objetivo de coordinación
  de la atención hacia un paciente concreto

Fuente P. Appleton (2000)
33
R. Kennedy

• Muchos hombres buscan lo que quieren llegar a
  ser. Yo me pregunto porqué algo no ha sido

34
La interconsulta paidopsiquiátrica NO debe ser

• Una prueba complementaria más
• Como no se encuentra nada....
• El último recurso y/o el último lugar
• La forma de dar por concluido un caso (sobre todo
  difícil)
• Completar estudios para publicaciones o
  (pseudo)academicismos
• Altas solapadas para... el Contrato Programa
• Pedir test
• Cobertura de problemas originados en otros
  lugares o instituciones
• Suplantación de recursos inexistentes
• Duplicar o solapar recursos o intervenciones
• Descontextualizar cada caso de la institución
  sanitaria de atención pediátrica

Fuente J.L. Pedreira (1995, 1999)
35
La interconsulta paidopsiquiátrica debe tender a
ser

• Un instrumento de trabajo y abordaje del niñ_at_
  como unidad integral bio-psico-social
• Un lugar donde se posibilite redefinir las
  relaciones pediatra-niñ_at_
• Un método de intercambio y formación permanente
• Una forma de escucha de la situación niñ_at_
  enfermo en su conjunto
• Contextualizar problemas, posibilitando formular
  protocolos, guías clínicas y programas conjuntos
• Comprensión y abordaje de la clínica
  psicosomática en la infancia y la adolescencia
• Comunicación alternativa entre diversos niveles
  de atención a la infancia y adolescencia,
  superando los meros componentes formales
• Compromiso real entre derivante-usuario-salud
  mental infanto-juvenil

36
Ph. Grifingt (2000)

• Por mucho que nos empeñemos, nunca podremos
  acercarnos a conseguir reducir y comprender la
  totalidad del comportamiento humano en términos
  matemáticos

37
Criterios trabajo investigación

• Población clínica
• Evalúa Funcionamiento Filtro 3º modelo Goldberg
  Huxley
• Instrumento RACP
• Metodología Retro-prospectiva longitudinal
• Fiabilidad criterios Chrochane International y
  PBE Muy alta

38
Derivante o remitente de casos a Salud Mental
Infanto-juvenil
39
Interconsulta y enlace Evolución filtros
Goldberg Huxley
40
Interconsulta y enlace Evolución tercer filtro
Goldberg Huxley
41
Motivos consulta a SMI-J comparados y
diagnóstico/1
N221
42
Motivos consulta a SMI-J comparados y
diagnóstico/2
N221
43
Intervenciones diseñadas en SMI-J
44
Demanda asumida Evolución
Año 1985 N400
Año 1991 N386
45
Fuente
Centro Salud Mental Infantil
RACP en Evaluación longitudinal de un CSM Rev.
Asoc. Esp. Psiquiatría Infanto-juvenil, 1996, 4,
263-279
Coautores José Luis Pedreira Margarita Eguiagaray
46
Investigación epidemiológica

• Atención Primaria Pediátrica
• Nivel 2º-3º Pirámide de Goldberg Huxley
• Prevalencia puntual a tres meses
• Investigación en doble fase
• Primera fase/screening CBCL de Achenbach de
  figuras parentales
• Segunda fase/diagnóstico ESPI
• Criterios de caso CIE-10-MIA
• Metodología Estudio transversal descriptivo
  prospectivo
• Evidencia aportada, según criterios Chrochane
  International y PBE Muy alta

47
Detección/derivación a SMI-J Filtro 3º de la
Pirámide de Goldberg Huxley
Autores/año/país Tasa prevalencia Tasa de derivación()
Costello al., 1988 USA 22 3,8
Goldberg al., 1984 New York (USA) 5,21 (1,4-11,9) 2,5
Pedreira Sardinero, 1996, Asturias (España) 30,2 8
Kelleher cols., 2000, Monroe (USA) 1979 7.6 1996 26.4 1979 3.5 1996 6.9
() Sólo el 50 de los trabajos epidemiológicos
en Atención Primaria reflejan la tasa de
derivación a SMI-J
48
Fuente
Atención Primaria Pediátrica
Premio Dr. Escudero Valverde 1994/95 Real
Academia Nacional de Medicina
Coautores Eva Sardinero José Luis Pedreira
49
Trastornos identificados Estudio Monroe 1979 y
1996
Trastorno Pediatras 1979 Pediatras 1996
Reacciones adaptación 2.3 3.9
TDAH 1.4 7.6
Retrasos específicos 1.5 3.5
Trast. comportamiento 1 4.4
Psicosis 0 0
Somatizaciones 0.1 2.9
Retraso mental 1.1 0.2
Trastornos emocionales 0.2 2
Otros 0 1.9
Fuente K.J. Kelleher cols. (2000)
50
Comparación longitudinal de problemas
psicosociales
Estudio Monroe Pediatras-1979 N9612 Estudio Monroe Pediatras-1996 N1387
Problemas identificados 6.8 16.1
Pr. Severo 0.7 1.3
Pr. moderado 2.8 7
Counseling por Pediatra 5.6 7.1
Psicofarmacología 0.8 6.3
Fuente k.j. Kelleher cols. (2000)
51
Prevalencia trastornos mentales en APP
N235 Tasa de Prevalencia Trs.mentales 30,2
52
Criterios de caso CIE-10-MIA
Número diagnósticos en niños 127 Número
diagnósticos en niñas 91
Prevalencia inferida de Trs. Ansiedad separación
36,2 diagnósticos emitidos Prevalencia inferida
con diagnóstico de caso 23,2 Tasa de
co-morbilidad 13
53
Co-morbilidad

• Co-morbilidad en niñas

• Co-morbilidad en niños

N 56
N42
2,17 diagnósticos/caso
2,27 diagnósticos/caso
54
Co-morbilidad en ansiedad separación en infancia
Co-morbilidad en niñas
Co-morbilidad en niños
55
Expresión clínica de ansiedad separación infancia
56
Formas de expresión ansiedad separación infancia
Forma expresión Media Desviación estándar
Trs. somatoformes 1,74 0,87
Trs. comportamiento 1,47 1,22
Trs. emocionales 0,58 0,61
57
Perfil de ansiedad separación en infancia()

• Género Niño varón
• Edad 6-11 años
• Fratria Hijo único o primogénito de fratria de
  dos ó tres
• Situación que desencadena la clínica ausencia de
  la figura materna
• La clínica se calma/desaparece con el retorno de
  la figura materna
• Expresión clínica Trs.somatización y
  trs.comportamiento
• AVE En un tercio de los casos, asociados con
  expresión clínica emocional
• Tratamiento Integrado (psicoterapiapsicofarmacol
  ogía)
• Perspectiva evolutiva A partes iguales como Trs.
  Severos del comportamiento, trs. mixtos de las
  emociones y del comportamiento y hacia trs. del
  humor tipo distimia

() Perfil obtenido de muestra clínica
58
Fuente
Bernardo Sánchez José Luis Pedreira
Revista Psiquiatría Infanto-juvenil 1998, 2, 87-93
59
Ansiedad separación Infancia y adolescencia
Prevalencia anual
Nº casos
Edad años
N 221 Tasa prevalencia total anual 38,3 T.P.
chicos 40,1 T.P. chicas 36,5
60
Fuente
Premio Infancia 89-90 Ministerio Asuntos sociales
Tesis Doctoral Análisis demanda Salud Mental
Infantil
Autor J.L. Pedreira
Director Prof. J. Rodríguez-Sacristán
61
Presentaciones clínicas de ansiedad separación y
Psicopatología del desarrollo
Exageración etapa desarrollo
Clínica sintomática otro proceso
Ansiedad separación
Etapa del desarrollo
Decaimiento Somatizaciones Trs. Sueño Niño
enfermizo

• Angustia extraño
• Llantos
• Cierta irritabilidad
• Niño ñoño

TGD TVI Enfermedad crónica
Primera infancia
Fobia escolar Fobia social Psicosis
infantil Códigos Z/AVE
Somatizaciones Trs.comportamiento Trs.depresivo
s Miedos y temores
Algias erráticas Inquietud Retraimiento
Etapa escolar
Fobia social Psicosis Trs.personalidad TCA
Somatizaciones Trs.depresivos Trs.pánico/agoraf
obia Consumo sustancias
Ambivalencia Cambios humor Cierta dependencia
Adolescencia
62
Continuidad/discontinuidad en ansiedad separación
infancia
Continuidad homotópica
Trs. pánico agarofobia
Fobia selectiva
Fobia escolar
Fobia social
Trs. somatoformes
Ansiedad separación
Psicosis
Duelo sordina
Trs. humor
Trs. personalidad
Depresión mayor Distimia
Trs.generalizado desarrollo
Trs. Comportamiento
Trs.P. Dependencia
Retraso mental
Autismo
Trs.P. Límite
Trs.P. Evitación
Trs.P. Inestable
Conductas adictivas
Continuidad heterotópica
63
Trabajo en interconsulta
Proceso paradigmático para psicopatología del
desarrollo

• Vulnerabilidad
• Temperamento
• Conductas apego

Ansiedad separación
Proceso en desarrollo
Desarrollo en expresión proceso

• Riesgo
• Proceso vinculación
• AVE
• Psicopatología (personal y familiar)

64
Somatizaciones en Pediatría de Atención Primaria
Somatizaciones y quejas somáticas sin causa
médica detectada

Edad en años
CBCL, Ítem 56
65
Patrón de co-morbilidad en trastornos
somatoformes en la infancia
66
Trastornos del sueño en Atención Primaria
Pediátrica
Sexo y edad en trs. sueño como motivo consulta
en Atención Primaria Pediátrica
10
34
189
Total Casos 10 Tasa prevalencia 4,2
Sexo y edad en Trs. Sueño síntoma secundario
en Atención Primaria Pediátrica
Prevalencia a un mes 233 (113 niñas 120
niños) Edad Media 8a. 3m. ( 1a. 8m.)

• Mc-TSMotivo consulta el tras. Sueño
• TS-2ºTrs. Sueño síntoma hallado en exploración
• STSSin trs. sueño

Total casos 34 Tasa prevalencia 14,5
67
Trastornos del sueño en Atención Primaria
Pediátrica

• Motivo consulta por Trs. Sueño en Pediatría de
  Atención Primaria
• N10

• Trs. Sueño como síntoma secundario en Atención
  Primaria Pediátrica
• N34

Número casos
Número casos
68
Actitud familia ante Trs. sueño en Atención
Primaria Pediátrica

• Motivo consulta por Trs. Sueño en Pediatría de
  Atención Primaria
• N10

• Trs. Sueño como síntoma secundario en Atención
  Primaria Pediátrica
• N34

Número casos
Número casos
69
Posible prescripción psicofarmacología en
Infancia y Adolescencia
Especialidad médica Prescripción psicofármacos
Médico familia 34
Pediatra 30
Psiquiatra general/adultos 26
Psiquiatra Infantil 3,5-5 ()
() Actualidad 10-15
Fuente H. Van Engeland (1990)
70
Perfil de la prevalencia trastornos mentales AP
Pediátrica

• Se presentan de forma relevante en los niñ_at_s y
  adolescentes que acuden a consulta de AP
• 2-5 problemas emocionales
• Tasas de trastornos mentales 7-12 años de edad ¼
  y entre 13-16 años 4/10
• Tipo de trastornos prevalentes
• Preescolares Trastornos oposicionismo desafiante
• Escolares y adolescentes Trastornos emocionales
• Trastornos mentales están muy asociados con un
  incremento de síntomas somáticos, de utilización
  de servicios de salud y de factores de riesgo
  para la salud

Fuente T. Tramer H. Garralda (2000)
71
Nueva morbilidad psicosocial en Atención Primaria
Pediátrica/1

• Problemas escolares
• Trastornos del humor y de la ansiedad en niñ_at_s y
  adolescentes
• Incremento constante del suicidio en la
  adolescencia
• Violencia en la escuela
• Abuso de alcohol y otras drogas
• Incremento de infecciones por VIH
• Efecto de los medios de comunicación en
  violencia, obesidad y actividad sexual

Fuente Committee on Psychosocial Aspects of
Child and Family Health American Academy of
Pediatrics (2001)
72
Nuevas acciones psicosociales Atención Primaria
Pediátrica/2

• Pobreza (desarraigo/inmigración)
• Gente sin hogar (niñ_at_s de la calle)
• Familias monoparentales
• Efecto de rupturas familiares en infancia
• Lucha laboral de ambas figuras parentales
• Desarrollos y necesidades de las políticas de
  infancia
• Incremento de exigencia en la calidad asistencial

Fuente Committee on Psychosocial Aspects of
Child and Family Health American Academy of
Pediatrics (2001) () paréntesis nuestros
73
Jordi Savall(2002)

• La autenticidad consiste en estar informado y
  utilizar los conocimientos históricos de forma
  creativa

74
Aportaciones y soportes dirigidos a un cambio/1

• Japón incluye desde 1993 en las rotaciones de
  formación de postgraduado la Psiquiatría Infantil
  y un programa de 2 años de formación continuada a
  pediatras de atención primaria.
• Evaluación
• Tras dos años la competencia para efectuar
  tratamientos de seguimiento en problemas
  emocionales de infancia ha sido relevante
• Cambio en el contexto de la práctica pediátrica
• Cuidados maternos para la alimentación
• Incremento de sensibilidad en evaluación
  necesidades de niñ_at_s
• Mejora de la empatía al comprender la importancia
  de las interacciones

Fuente H. Watanabe (1998)
75
Aportaciones y soportes dirigidos a un cambio/2

• La mayoría de los problemas psicosociales de la
  infancia (4-15 años) se manejan en atención
  primaria pediátrica sin derivarse a servicios
  especializados
• La derivación es un componente importante del
  cuidado de los pacientes con problemas severos
• Muchas familias tienen dificultades importantes
  para acudir de forma continuada a los servicios
  de salud mental infantil, incluso después de ser
  derivados
• Conclusión Mejorar la discriminación de
  problemas psicosociales en infancia y mejorar la
  técnica de derivar a servicios especiales y las
  técnicas de seguimiento

Fuente J. Rushton cols. (2002)
76
Aportaciones y soportes dirigidos a un cambio/3

• El tratamiento escogido por Pediatras de AP fue
  independiente de las características demográficas
  y grado de aseguramiento de los pacientes
• La formación de los profesionales, la opinión
  acerca de la salud mental y la estructura
  asistencial no tuvieron efecto en la elección
  terapéutica
• Los profesionales mostraron una mayor tendencia a
  prescribir tratamiento medicamentoso cuando el
  padecimiento de sus pacientes les sugería un TDAH
• La percepción de los profesionales sobre la
  aceptación parental hacia el tratamiento elegido
  fue lo más importante para todas las modalidades
  terapéuticas
• El counseling y la derivación fueron más comunes
  que la medicación cuando un problema era
  reconocido como nuevo en la consulta

Fuente W. Gardner cols. (2000)
77
Aportaciones y soportes dirigidos a un cambio/4

• Los cambios en los servicios de salud mental
  aportados han ocasionado en la práctica privada
  una sustancial disminución en el acceso a
  Servicios de Salud Mental, tanto en la
  disminución del uso de los servicios como en los
  costes de los que recibían el servicio
• Cifras para pensar
• 30 de disminución de consultas privadas
• 46.9 del coste por paciente ingresado
• 5.1 del coste disminuyen los tratamientos en HDP
• Los niñ_at_s con primer diagnóstico de TDAH
  experimentan la más importante disminución entre
  los ingresados
• Los niñ_at_s tratados por psicosis experimentan una
  ligera disminución
• Niñ_at_s y adolescentes con diagnósticos de consumo
  de alcohol y otras drogas experimentaron
  importantes incrementos

Fuente DL. Leslie cols. (2001)
78
Tipos de Interconsulta en AP Pediátrica y SMI-J

• Consulta informal sobre un paciente concreto,
  iniciado por profesionales de APP
• Consulta centrada en el paciente Paciente
  individual con reuniones regulares entre APP y
  SMI-A (individual o grupal)
• Consulta centrada en la consulta Pacientes
  individuales con reuniones regulares entre APP y
  SAMI-A (individual o grupal)
• Interconsulta APP y SMI-A Cambio organizativo
  con reuniones periódicas entre APP y SMI-A
  (individual o grupal)
• Mediación Realizada por SMI-A entre los
  profesionales de APP con objetivo de coordinación
  de la atención hacia un paciente concreto

Fuente P. Appleton (2000)
79
Estructura trabajo interconsulta
Salud Mental Infantil
Atención Salud General
Información (Trabajo conjunto)
Captación Silencios Jerga psicológica
Miedo Defensas
Seguimiento Continuidad
Intervención
Devolución
Derivación
PACIENTE
Qué? Cómo? Discriminación
Escucha
Resistencias coordinación Lugar saber
Temor Inseguridad
Información (Criterios conjuntos)
Fuente J.L. Pedreira (1988 1995)
80
Conducta inadecuada ante situaciones de enfermar
Contenido consciente Contenido inconsciente
Búsqueda rol enfermo Simulación S. Munchausen Histeria Hipocondría
Incumplimiento rol enfermo Incumplimiento prescripciones Negación No consciencia enfermedad/riesgo
81
Desarrollo y evolución del rol enfermo
Sujeto enfermo
Síntomas
Rol enfermo
Reducción actividades
Búsqueda cuidados
Consulta
Aceptación consejos
Tratamientos
Cronicidad
Salud

• Aceptar incapacidad
• Adopción gratificaciones alternativas

Desaparición rol enfermo
82
Perspectiva de mejora acción psicosocial Atención
Primaria Pediátrica

• Formación continuada sobre temas psicosociales de
  infancia y adolescencia
• Mejorar la destreza diagnóstica
• Mejorar las destrezas en la entrevista
• Mejorar las destrezas del counseling pediátrico
• Establecer un modelo comprensivo de Salud Mental
• Poder dedicar un tiempo realista de consulta
• Obtener unos honorarios adecuados

Fuente Committee on Psychosocial Aspects of
Child and Family Health American Academy of
Pediatrics (2001)
83
Perspectiva de mejora acción psicosocial Atención
Primaria Pediátrica

• Capacidad de respuesta adecuada ante los
  problemas prevalentes (RM, afecciones crónicas,
  integración)
• Capacidad para indicar y utilizar otras agencias
  cuando no se puede dispensar el servicio adecuado
• Trabajo de casos, seminarios y supervisiones para
  reconocer y abordar los problemas y poder asumir
  con garantías los seguimientos
• Precaución a la hora de introducir nuevas
  técnicas y tratamientos, hasta que no se
  encuentren correctamente evaluados
• Monitorizar para evaluar los programas formativos

Fuente Grupo Expertos OMS (1991)
84
Criterios derivación a Servicios de Salud Mental
infantil/1

• Evaluar en su contexto los síntomas, INCLUIR la
  etapa de desarrollo
• Signos derivación directa
• Sufrimiento psíquico importante
• Domina la angustia con y desde niñ_at_
• Tendencias depresivas son prevalentes

Fuente Pedreira (1995, 2000)
85
Criterios derivación a Servicios de Salud Mental
infantil/2

• Signos mal pronóstico evolutivo
• Restricción actividad infantil
• No aparición operaciones nuevas
• Organización de situaciones rígidas y/o
  irreversibles
• Valoración de factores de riesgo
• Asociación de varios signos y/o síntomas
• Persistencia en el tiempo
• Irreductibilidad con tratamientos convencionales

86
Cómo hacer la derivación a los Servicios de Salud
Mental infantil/2

• Evitar decir que es para un informe
• Aclarar que es para abordar las dificultades
  relacionales y reactivas a la situación
• No esperar demasiado para hacer la derivación,
  pero tampoco precipitarse de forma alarmista
• Recomendable hacer enlace para evaluar
  previamente la situación
• Si son varios niñ_at_s evitar derivarlos de uno en
  uno, comenzar por el que presenta mayores
  dificultades
• Evitar prescripciones terapéuticas apresuradas
• No prescribir psicofármacos de entrada

87
Jorge Manrique

• Quanto más pienso en serviros,
• tanto queréis más causar
• que gaste mi fe en sospiros
• y mi vida en dessear
• lo que no puedo alcançar

88
Conclusiones/1

• Subrayar la importancia de la Psicología Médica
  en pregrado (psicología del desarrollo, relación
  médico-paciente, psicosomática)
• Revisar las bases para la selección y formación
  de futuros especialistas en Pediatría
• Rotación de futuros pediatras por
  paidopsiquiatría
• Rotación de futuros paidopsiquiatras por
  pediatría
• La interconsulta y enlace constituye un
  instrumento de primera magnitud en la relación
  entre la Paidopsiquiatría y la Pediatría, sobre
  todo en Atención Primaria

89
Conclusiones/2

• Desarrollos posibles con Interconsulta y enlace
• Mejorar la capacidad de discriminación de los
  trastornos mentales y los factores de riesgo en
  infancia y adolescencia
• Mejorar la técnica de derivación a los servicios
  de SMI-A
• Mejorar la formación continuada para manejo de
  casos complejos
• Mejorar la técnica de relación médico-paciente-fam
  ilia
• Elaboración conjunta de Guías clínicas

90
Las tres premisas de la falacia ahistórica
1ª La proposición X debe ser cierta, porque los
expertos lo enseñan
2ª La proposición X debe ser cierta, porque es
la más reciente
3ª Si la información aumenta, el conocimiento
también aumenta
Fuente Nancy Andreasen (1994)
91
Katia Pedreira(Premio Poesía MEC, 1990)

• Oido aquí vacío
• de quien se espera,
• en el momento clave,
• algo, una idea
• para superar el trance
• del peor evento