ASMA BRONCHIALE

1
ASMA BRONCHIALE
Mario Caputi Ordinario di Malattie Respiratorie
Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e
Respiratorie Sezione di Malattie, Fisiopatologia
e Riabilitazione Respiratoria
2
G INA
lobal itiative for sthma

• Programma sviluppato da un Gruppo di Lavoro con
  lIstituto Statunitense per le Malattie
  Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI),
  lIstituto di Sanità Nazionale (NHI) e
  lOrganizzazione Mondiale della Sanità (OMS)

Tutto il materiale è disponibile sul sito web del
GINA www.ginasthma.com
3
Obiettivi del Programma

• Aumentare la consapevolezza che lasma
  costituisce un problema di salute pubblica
  globale
• Presentare raccomandazioni essenziali per la
  diagnosi ed il trattamento dellasma
• Delineare strategie per adattare le
  raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e
  risorse sanitari
• Identificare i settori di particolare importanza
  per la comunità mondiale verso cui indirizzare la
  ricerca futura

GINA Global Strategy fo Asthma Managent and
prevention. NIH/NHLBI, 2002
4
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA

• Categoria di evidenza Fonti di evidenza
• A Studi clinici
  randomizzati
• Grande numero di dati
• B Studi clinici randomizzati
• Piccolo numero di dati
•   C Studi non randomizzati
• Studi osservazionali
• D Giudizio di un gruppo di esperti

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ASMA BRONCHIALE

• Definizione
• Epidemiologia
• Fattori di rischio
• Etiopatogenesi
• Anatomia Patologica
• Fisiopatologia
• Clinica
• Diagnosi
• Classificazione
• Terapia

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Definizione di Asma

• Lasma è una malattia infiammatoria cronica delle
  vie aeree in cui hanno un ruolo molte cellule ed
  elementi cellulari
• Linfiammazione cronica determina un aumento
  associato delliperresponsività bronchiale, che
  porta ad episodi ricorrenti di respiro sibilante,
  dispnea, costrizione del torace e tosse,
  specialmente di notte o nelle prime ore del
  mattino
• Questi episodi sono solitamente associati a
  broncoostruzione generalizzata ma variabile,
  spesso reversibile spontaneamente o in seguito al
  trattamento

GINA Global Strategy fo Asthma Managent and
prevention. NIH/NHLBI, 2002
7
Meccanismi alla base della definizione di Asma

• Fattori di rischio
• (per lo sviluppo di asma)

INFIAMMAZIONE
Iperreattività delle vie aeree
Broncostruzione
Sintomi
Fattori di rischio (per le riacutizzazioni)
GINA Global Strategy fo Asthma Managent and
prevention. NIH/NHLBI, 2002
8
ASMA BRONCHIALE

• Definizione
• Epidemiologia
• Fattori di rischio
• Etiopatogenesi
• Anatomia Patologica
• Fisiopatologia
• Clinica
• Diagnosi
• Classificazione
• Terapia

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2. EPIDEMIOLOGIA
ASMA BRONCHIALE

• Incidenza enormemente aumentata negli ultimi
  20-30 anni
• Infanzia 5-gt15 8 (Italia)
• Età adulta 5-gt6 4 (Italia)
• 300.000.000 di asmatici nel mondo

GINA Global Strategy fo Asthma Managent and
prevention. NIH/NHLBI, 2002
10
ASMA BRONCHIALE
2. EPIDEMIOLOGIA

• Più diffusa nei paesi industrializzati
• Infanzia infezioni batteriche e viraliTh2-gtTh1
  lt incidenza asma
• Età adulta infezioni virali gt incidenza asma.
• Inquinamento gt incidenza asma
• Tassi di mortalità che non tendono a diminuire
  nonostante lefficacia terapeutica del
  trattamento
• 1-2/100.000 ab.

GINA Global Strategy fo Asthma Managent and
prevention. NIH/NHLBI, 2002
11
Epidemiologia ed impatto socio-economico dellasma

• Lasma è una delle patologie più diffuse al mondo
• La prevalenza dellasma è in aumento in molti
  paesi, soprattutto nei bambini
• Lasma è una delle cause principali di assenza
  dal lavoro o da scuola
• Un aumento generale della gravità dellasma porta
  allaumento del numero di pazienti a rischio di
  vita

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Epidemiologia e impatto socio-economico dellasma

• Considerevole spesa sanitaria
• Nei paesi industrializzati si prevede una spesa
  per lasma pari all1-2 della spesa sanitaria
  totale. Nei Paesi in via di sviluppo è probabile
  che la domanda in questo settore aumenti
• Lasma mal controllata è costosa gli
  investimenti nei farmaci preventivi potrebbero
  portare, in futuro, a minori costi per gli
  interventi demergenza

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ASMA BRONCHIALE
2. EPIDEMIOLOGIA
Worldwide Variation in Prevalence of Asthma
Symptoms International Study of Asthma and
Allergies in Children (ISAAC) Lancet
19983511225
14
Aumento della prevalenza di asma in
bambini/adolescenti

1966
Finlandia (Haahtela et al)
1989

1979
Svezia (Aberg et al)
1991

1982
Giappone (Nakagomi et al)
1992

1982
Scozia (Rona et al)
1992

1989
UK (Omran et al)
1994

1982
USA (NHIS)
1992

1975
Nuova Zelanda (Shaw et al)
1989

1982
Australia (Peat et al)
1992
0
5
10
15
20
25
30
35
Prevalenza ()
15
Andamento della prevalenza di asma per età, U.S.
1985-1996
Tasso/1,000 Persone
80
Età (anni)
70
lt18 18-44 45-64 65 Totale (Tutte le età)
60
50
40
30
20
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
Anno
16
Tassi di Ospedalizzazione per Asma per Età, U.S.,
1974 - 1997
Tasso/100,000 Persone
40
lt15 15-44 45-64 65
35
30
25
20
15
10
5
0
74
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
Anno
17
Tassi di mortalità per asma per razza, sesso,
U.S., 1980-1998
Tasso/100,000 Persone
5
Donne di razza nera
4
Uomini di razza nera
3
Donne caucasiche
2
Uomini caucasici
1
0
1980
1985
1990
1995
2000
Anno
18
TREND DEI DECESSI PER ASMA IN ITALIA MASCHI
1989 1999 ISTAT
Femmine
Maschi
GINA - Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2003
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ASMA BRONCHIALE

• Definizione
• Epidemiologia
• Fattori di rischio
• Etiopatogenesi
• Anatomia Patologica
• Fisiopatologia
• Clinica
• Diagnosi
• Classificazione
• Terapia

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Fattori di Rischio per Asma

• Fattori individuali predispongono lindividuo
  allasma o lo proteggono da essa
• Fattori ambientali influenzano la probabilità
  di sviluppare asma in soggetti predisposti,
  scatenano le riacutizzazioni e/o causano la
  persistenza dei sintomi

21
ASMA BRONCHIALE
3. FATTORI DI RISCHIO

• Allergeni
• Inquinanti atmosferici
• Infezioni delle vie respiratorie
• Esercizio ed iperventilazione
• Cambiamenti metereologici
• Anidride solforosa
• Cibo, additivi, farmaci
• Stress
• Ciclo mestruale

mod da GINA Global Strategy fo Asthma Managent
and prevention. NIH/NHLBI, 2002
22
Fattori di rischio che portano allinsorgenza di
asma

• Fattori individuali
• Predisposizione genetica
• Atopia
• Iperresponsività delle vie aeree
• Sesso
• Razza/etnia

• Fattori ambientali
• Allergeni degli ambienti interni
• Allergeni degli ambienti esterni
• Sensibilizzanti professionali
• Fumo di tabacco
• Inquinamento atmosferico
• Infezioni delle vie respiratorie
• Infezioni parassitarie
• Fattori socio-economici
• Dimensioni del nucleo familiare
• Abitudini alimentari e farmaci
• Obesità

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ASMA BRONCHIALE

• Definizione
• Epidemiologia
• Fattori di rischio
• Etiopatogenesi
• Anatomia Patologica
• Fisiopatologia
• Clinica
• Diagnosi
• Classificazione
• Terapia

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ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI

• Infiammazione cronica delle vie aeree
• Broncoostruzione reversibile
• Iperreattività bronchiale

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ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI

• La flogosi cronica è caratterizzata dalla
  presenza di linfociti, mastociti e eosinofili,
  ed è sempre presente anche durante i periodi di
  remissione sintomatologica.

26
ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI

• Lostruzione bronchiale, reversibile, è
  determinata da
• contrazione muscolare
• edema della mucosa
• ipersecrezione mucosa
• processi di rimodellamento della parete bronchiale

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ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI

• Liperreattività bronchiale consiste in
  uneccessiva contrazione delle vie aeree a
  stimoli aspecifici di varia natura. Può derivare
  da

• prevalenza di alcune isoforme della miosina
• alterazione dei canali ionici della membrana
  cellulare
• meccanismi nervosi
• meccanismi infiammatori

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Interazione tra fattori genetici e ambientali
ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI
Fattori ambientali Allergeni Inquinamento Virus B
atteri Fumo
Fattori genetici Atopia Iperreattività
bronchiale
ASMA BRONCHIALE
Atopia predisposizione ad abnorme produzione di
IgE
29
Allergen
Allergen
Dendritic cell
Th0 cell
Mast cell
IL-4, IL-13
IgE production
IL-4
Hist, LT, Pg, Tryp, Chemokines
Th2 cell
B cell
IL-5
Epithelial cell Fibroblast Smooth muscle cell
Eosinophil
Acute Bronchoconstriction
Cytokines, Chemokines, Growth factors Proinflammat
ory mediators
Chronic Asthma
30
ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI Tipi di Asma

• Asma allergico (estrinseco)
• Asma non allergico (intrinseco)
• Asma professionale
• Asma da sforzo
• Asma da aspirina

31
ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI Asma Allergico
Allergen binding
IgE
B
Mast cell
Allergeni inalatori e alimentari in soggetti
atopici possono determinare lattacco asmatico
Histamine
Contrazione del muscolo liscio
Leucotrieni
Prostaglandine
32
ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI Asma Professionale
33
ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI

• Asma Intrinseco
• Asma da esercizio fisico

• Quadri asmatici a patogenesi ignota

• E caratterizzata da un decremento del FEV1
  dopo esercizio fisico
• Insorge nel 40-80 degli asmatici non trattati
• E attribuita alla perdita di vapore acqueo con
  lespirazione di grandi volumi daria e quindi ad
  un aumento dellosmolarità nelle vie aeree con
  conseguente rilascio di mediatori dai mastociti
• Norzila M et al Respirology 2001

34
ASMA BRONCHIALE
4. ETIOPATOGENESI

• Asma da Aspirina
• E attribuita allinibizione della
  cicloossigenasi con diminuita sintesi di
  prostaglandine ed aumentata sintesi di
  leucotrieni provenienti dallattivazione della
  lipoossigenasi.
• I leucotrieni prodotti sono quindi in grado di
  stimolare i recettori bronchiali (CysLTR),
  causando broncocostrizione.
• Può accompagnarsi a poliposi nasale e ad
  ipersensibilità ai coloranti tetrazinici.

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ASMA BRONCHIALE

• Definizione
• Epidemiologia
• Fattori di rischio
• Etiopatogenesi
• Anatomia Patologica
• Fisiopatologia
• Clinica
• Diagnosi
• Classificazione
• Terapia

36
ASMA BRONCHIALE
5. Anatomia Patologica Esame Istologico
37
ASMA BRONCHIALE
5. Anatomia Patologica Esame Istologico
38
ASMA BRONCHIALE
5. Anatomia Patologica Esame Istologico
39
ASMA BRONCHIALE

• Definizione
• Epidemiologia
• Fattori di rischio
• Etiopatogenesi
• Anatomia Patologica
• Fisiopatologia
• Clinica
• Diagnosi
• Classificazione
• Terapia

40
ASMA BRONCHIALE
6. Fisiopatologia

• Nella valutazione degli aspetti fisiopatologici
  importanza centrale hanno le relazioni tra
  biologia e funzione polmonare
• asma acuto (modelli sperimentali)
• discreta relazione tra marcatori di fase acuta
• (eosinofili) e funzione polmonare
• asma cronico
• scarsa relazione tra indici di infiammazione e
  indici
• clinico-funzionali (sintomi, FEV1,
  iperreattività)
• contributo del rimodellamento
• contributo della disfunzione muscolare
• infiammazione non rappresentata da
• un unico indice (ad es. eosinofilia)

41
ASMA BRONCHIALE
6. Fisiopatologia
Infiammazione bronchiale
Disfunzione muscolo liscio

• Infiltrazione/attivazione di cellule
  infiammatorie
• Edema della mucosa
• Proliferazione cellulare
• Danno epiteliale
• Ispessimento della membrana basale

• Broncocostrizione
• Iperreattività
• Iperplasia
• Liberazione di
• mediatori infiammatori

Sintomi \ esacerbazioni
42
ASMA BRONCHIALE
6. Fisiopatologia diagnosi strumentale
Altre cause ostruzione bronchiale
NEG.
Spirometria ? Ostruzione bronchiale
Normale
Test di Broncodilatazione
POS.
Test alla Metacolina
POSITIVO (ASMA)
NEGATIVO
Valore Predittivo Negativo 100
Valore Predittivo Positivo 60-80
43
ASMA BRONCHIALE

• Definizione
• Epidemiologia
• Fattori di rischio
• Etiopatogenesi
• Anatomia Patologica
• Fisiopatologia
• Clinica
• Diagnosi
• Classificazione
• Terapia

44
E Asma?

• Episodi ricorrenti di respiro sibilante
• Tosse notturna
• Tosse o respiro sibilante in seguito a sforzo
• Tosse,respiro sibilante o senso di costrizione
  toracica dopo esposizione ad allergeni o
  inquinanti aerei
• Le malattie da raffreddamento vanno al petto o
  richiedono più di 10 giorni per la guarigione

45
ASMA BRONCHIALE
7. CLINICA Segni Clinici

• Assenza di reperti obbiettivabili
• Presenza di uno o più segni clinici
• Torace in inspirazione forzata
• FVT ridotto
• Iperfonesi diffusa
• MV riduzione fino allassenza
• Fischi, sibili, gemiti
• Ronchi

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ASMA BRONCHIALE

• Definizione
• Epidemiologia
• Fattori di rischio
• Etiopatogenesi
• Anatomia Patologica
• Fisiopatologia
• Clinica
• Diagnosi
• Classificazione
• Terapia

47
Diagnosi di asma

• Anamnesi ed insieme dei sintomi
• Esame obiettivo
• Prove di funzionalità respiratoria
• Prove allergometriche per identificare i fattori
  di rischio

48
ASMA BRONCHIALE
8. DIAGNOSI Prove di Funzionalità resp.
49
ASMA BRONCHIALE
8. DIAGNOSI Prove di Funzionalità resp.
Normale
Ostruzione

• Il quadro ostruttivo è caratterizzato da
• riduzione dei flussi espiratori principalmente
  del FEV1,
• con FVC normale o lievemente diminuito
• riduzione dellindice di Tiffenau (FEV1/FVC
  70 FVC)

50
ASMA BRONCHIALE
8. DIAGNOSI Test di Broncodilatazione

• Spirometria con quadro ostruttivo
• Somministrazione di 200 ? Salbutamolo per via
  aerosolica.
• La broncodilatazione è significativa quando
  laumento del FEV1 è gt del 12 rispetto al valore
  basale o di almeno 200 ml., rispetto ai valori
  basali, dopo circa 20 min. dalla somministrazione
  del beta-agonista.

51
ASMA BRONCHIALE
8. DIAGNOSI Test di Provocazione Bronchiale
aspecifico

• Valuta la presenza e il grado di iperreattività
  bronchiale
• Solitamente viene effettuato con la metacolina
  (MCch) somministrata per aerosol in dosi
  crescenti (20-30 mcg -gt 1600 mcg
  normoreattività)

Il test è significativo se si ha una caduta del
FEV1 del 20 rispetto al basale
52
Test di stimolazione aspecifica con metacolina
53
ASMA BRONCHIALE
8. DIAGNOSI Test cutanei Skin Prick Test

• Consistono nellapplicazione di una goccia di
  estratto allergenico su pelle integra (in genere
  sullavambraccio) seguita da una puntura degli
  strati superficiali della cute con lancetta
  sterile.
• Sono in grado di identificare
• La sensibilizzazione agli allergeni
• Il grado di positività della sensibilizzazione

Applicazione test cutanei
Risultati (10-15 dopo)
54
ASMA BRONCHIALE
8. DIAGNOSI sintesi conclusiva
55
ASMA BRONCHIALE
8. DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• BPCO
• Insufficienza cardiaca congestizia
• Tosse durante assunzione di farmaci (ACE
  inibitori)
• Disfunzione del laringe
• Ostruzione meccanica delle vie aeree (tumori,
  compressione)
• Disfunzione delle corde vocali
• Reflusso gastroesofageo

56
A
ASMA BRONCHIALE
8. DIAGNOSI DIFFERENZIALE
ASMA
BPCO

• Anamnesi Fumo di tabacco
• Fumo di sigaretta, altri inquinanti in-out door
• Infiammazione bronchiale, Linfociti T CD8,
  Macrofagi, neutrofili
• CD4/CD8
• Riduzione flusso aereo irreversibile
• VR incremento severo e persistente
• DLCO riduzione significativa in rapporto al
  danno anatomo-funzionale
• NO test non significativo incremento

• Anamnesi Asma
• Allergeni, sforzo, etc.
• Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4,
  Eosinofili
• CD4/CD8
• Riduzione flusso aereo reversibile
• VR incremento minore e reversibile
• DLCO minore riduzione
• NO test incremento NO espirato

57
ASMA BRONCHIALE

• Definizione
• Epidemiologia
• Fattori di rischio
• Etiopatogenesi
• Anatomia Patologica
• Fisiopatologia
• Clinica
• Diagnosi
• Classificazione
• Terapia

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Classificazione della gravità
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA (Caratteristiche
cliniche prima del trattamento)
Sintomi notturni
FEV1 o PEF
Sintomi
Continui Attività fisica limitata
LIVELLO 4 Grave Persistente
? 60 del teorico Variabilità gt 30
Frequenti
60 - 80 del teorico Variabilità gt 30
Quotidiani Le riacutizzazioni turbano le normali
attività
LIVELLO 3 Moderata Persistente
gt 1 volta alla settimana
LIVELLO 2 Lieve Persistente
? 80 del teorico Variabilità 20 - 30
gt 1 volta alla settimana, ma lt 1
volta al giorno
gt 2 volte al mese
lt 1 volta alla settimana Asintomatico e PEF
normale in fase intercritica
? 80 del teorico Variabilità lt 20
LIVELLO 1 Intermittente
? 2 volte al mese
La presenza di una caratteristica di un livello
di gravità specifico è sufficiente per la
classificazione del paziente in quella categoria.
59
ASMA BRONCHIALE

• Definizione
• Epidemiologia
• Fattori di rischio
• Etiopatogenesi
• Anatomia Patologica
• Fisiopatologia
• Clinica
• Diagnosi
• Classificazione
• Terapia

60
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma
1. Educare il paziente alla collaborazione al
trattamento dellasma 2. Valutare e controllare
il più possibile la gravità dellasma tramite
registrazione dei sintomi e misure della
funzionalità respiratoria 3. Evitare
lesposizione a fattori scatenanti 4. Elaborare
piani di trattamento farmacologico per la
gestione cronica nei bambini e negli
adulti. 5. Elaborare piani individuali per la
gestione delle riacutizzazioni 6. Fornire
assistenza di follow-up regolare
61
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Obiettivi del trattamento a lungo
termine

• Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi
• Prevenire gli episodi asmatici e le
  riacutizzazioni
• Mantenere la funzionalità respiratoria il più
  possibile a livelli normali
• Mantenere i normali livelli di attività, incluse
  le attività fisiche
• Evitare gli effetti collaterali del trattamento
  farmacologico dellasma
• Prevenire lo sviluppo di una limitazione
  irreversibile al flusso aereo
• Prevenire la mortalità per asma

62
Programma in sei parti per il trattamento
dellama Controllo dellasma

• Sintomi cronici minimi o, idealmente, assenti
• Riacutizzazioni minime (poco frequenti)
• Nessuna visita demergenza
• Uso minimo o, idealmente, nullo di ?2-agonisti
  al bisogno
• Nessuna limitazione alle attività, incluse le
  attività fisiche
• Variazione circadiana del PEF inferiore al 20
• PEF (quasi) normale
• Effetti collaterali dei farmaci minimi o assenti

63
.
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma

• Il trattamento più efficace consiste nel
  prevenire linfiammazione delle vie aeree
  eliminando i fattori causali
• Lasma può essere controllata efficacemente nella
  maggior parte dei pazienti, anche se non può
  essere guarita
• I fattori principali che contribuiscono alla
  mortalità e morbilità per asma sono la
  sottodiagnosi e il trattamento inadeguato

64
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma

• Ogni asma più grave dellasma intermittente può
  essere controllata più efficacemente con un
  trattamento di riduzione dellinfiammazione delle
  vie aeree piuttosto che dal solo trattamento
  della broncoostruzione acuta e dei sintomi

65
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 1 Formare i pazienti allo
sviluppo della cooperazione

• La formazione del paziente comprende la
  collaborazione tra paziente e operatore
  sanitario, con frequenti revisioni e
  rafforzamenti
• Lobiettivo è lautogestione guidata dare al
  paziente la capacità di controllare la propria
  asma
• Gli interventi, compresi i piani dazione
  scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre
  la morbilità sia nei bambini che negli adulti

66
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 1 Formare i pazienti allo
sviluppo della cooperazione

• Le linee guida per la gestione dellasma devono
  essere disponibili ma adattate e adottate per
  luso locale dai gruppi locali di pianificazione
  del trattamento
• Una chiara comunicazione tra operatori sanitari e
  pazienti asmatici è la chiave per aumentare
  laderenza al trattamento

67
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 1 Formare i pazienti allo
sviluppo della cooperazione

• La formazione deve essere continua
• È necessario coinvolgere la famiglia
• Fornire informazioni sullasma
• Fornire una formazione per le capacità di
  autogestione
• Sottolineare limportanza della cooperazione tra
  gli operatori sanitari e la famiglia del paziente

68
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Fattori associati alla mancata
aderenza al trattamento dellasma

• Uso di Farmaci
• Difficoltà associate alluso di inalatori
• Piani terapeutici complicati
• Paura o presenza di effetti collaterali
• Costo

• Paziente/Medico
• Incomprensione/carenza di informazioni
• Sottovalutazione del livello di gravità
• Atteggiamento nei confronti dello stato di
  malattia
• Fattori culturali
• Comunicazioni carenti

69
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma
1. Educare il paziente alla collaborazione al
trattamento dellasma 2. Valutare e controllare
il più possibile la gravità dellasma tramite
registrazione dei sintomi e misure della
funzionalità respiratoria 3. Evitare
lesposizione a fattori scatenanti 4. Elaborare
piani di trattamento farmacologico per la
gestione cronica nei bambini e negli
adulti. 5. Elaborare piani individuali per la
gestione delle riacutizzazioni 6. Fornire
assistenza di follow-up regolare
70
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 2 Valutazione e monitoraggio
della gravità dellasma mediante segnalazione dei
sintomi e misure della funzionalità respiratoria

• Segnalazione dei sintomi
• Uso di farmaci sintomatici
• Sintomi notturni
• Limitazione alle attività
• Spirometria per la valutazione iniziale. Picco
  di flusso espiratorio per le valutazioni
  seguenti
• Valutazione della gravità
• Valutazione della risposta al trattamento
• Monitoraggio domiciliare del PEF
• Importante per i pazienti con scarsa percezione
  dei sintomi
• Riportare in un diario le misurazioni quotidiane
• Valuta la gravità e predice i peggioramenti
• Guida luso di un sistema a zone per
  lautogestione dellasma
• Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni
  gravi

71
Curve Spirometriche (VEMS) Tipiche
Volume
VEMS
Soggetto Normale
Soggetto asmatico (dopo broncodilatatore)
Soggetto asmatico (prima del broncodilatatore)
1
2
3
4
5
Tempo (sec)
Nota Ciascuna curva di VEMS rappresenta il
valore più alto tra tre misurazioni consecutive
72
Un indice semplice di variazione del PEF
73
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma
1. Educare il paziente alla collaborazione al
trattamento dellasma 2. Valutare e controllare
il più possibile la gravità dellasma tramite
registrazione dei sintomi e misure della
funzionalità respiratoria 3. Evitare
lesposizione a fattori scatenanti 4. Elaborare
piani di trattamento farmacologico per la
gestione cronica nei bambini e negli
adulti. 5. Elaborare piani individuali per la
gestione delle riacutizzazioni 6. Fornire
assistenza di follow-up regolare
74
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 3 Evitare lesposizione ai
fattori di rischio

• Non sono ancora disponibili metodi per prevenire
  linsorgenza di asma, ma la loro elaborazione
  rimane un obiettivo importante
• Non appena possibile, dovrebbero essere adottate
  misure per ridurre lesposizione ai fattori
  scatenanti le riacutizzazioni asmatiche (p. es.
  allergeni, inquinanti, alimenti e farmaci)

75
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 3 Evitare lesposizione ai
fattori di rischio

• Ridurre lesposizione agli allergeni degli
  ambienti interni
• Evitare il fumo di tabacco
• Evitare le emissioni degli autoveicoli
• Identificare gli irritanti presenti sul luogo di
  lavoro
• Analizzare il ruolo delle infezioni nello
  sviluppo dellasma, specialmente in bambini e
  lattanti

76
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma
1. Educare il paziente alla collaborazione al
trattamento dellasma 2. Valutare e controllare
il più possibile la gravità dellasma tramite
registrazione dei sintomi e misure della
funzionalità respiratoria 3. Evitare
lesposizione a fattori scatenanti 4. Elaborare
piani di trattamento farmacologico per la
gestione cronica nei bambini e negli
adulti. 5. Elaborare piani individuali per la
gestione delle riacutizzazioni 6. Fornire
assistenza di follow-up regolare
77
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma

• Si raccomanda lapproccio graduale al trattamento
  farmacologico
• Lo scopo è raggiungere gli obiettivi del
  trattamento con il minor uso possibile di farmaci
  
• Sebbene in molti paesi si usino metodi di
  medicina alternativa, la loro efficacia non è
  stata ancora provata e il loro utilizzo non è
  quindi raccomandato

78
Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Approccio graduale al
trattamento dellasma

• La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata
  da
• Gravità dellasma del paziente
• Attuale trattamento del paziente
• Proprietà farmacologiche e disponibilità delle
  varie forme di trattamento per lasma
• Considerazioni di tipo economico
• Devono essere presi in considerazione le
  differenze culturali e i diversi sistemi di
  sanità pubblica

79
ASMA BRONCHIALE

• Controllare linfiammazione bronchiale
• farmaci di prima scelta corticosteroidi
  inalatori
• Controllare i sintomi e la funzione polmonare
• farmaci di prima scelta
• beta2-agonisti a rapida azione per uso
  occasionale al bisogno
• beta2-agonisti inalatori a lunga durata dazione
  per uso regolare

8. Terapia obbiettivi del trattamento
80
Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Trattamento Farmacologico

• Farmaci di fondo
• Glucocorticoidi per via inalatoria
• Glucocorticoidi per via sistemica
• Cromoni
• Metilxantine
• ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata
  dazione
• ?2-agonisti per via orale a lunga durata dazione
  
• Antileucotrienici

81
ASMA BRONCHIALE
- efficaci su - controllo dellasma
(sintomi, funzione) - prevenzione delle
esacerbazioni - miglioramento delliperreattività
bronchiale - miglioramento dellinfiammazione
bronchiale - prevenzione del deterioramento
cronico (rimodellamento) ? effetto sulla
storia naturale ? - parzialmente efficaci su -
funzione polmonare - scomparsa della
iperreattività bronchiale - guarigione
dellasma
8. Terapia effetti dei CS inalatori
82
Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Trattamento Farmacologico

• Farmaci sintomatici
• ?2-agonisti per via inalatoria a rapida
  insorgenza dazione
• Glucocorticoidi per via sistemica
• Anticolinergici
• Metilxantine
• ?2-agonisti per via orale a breve durata dazione

83
Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Approccio graduale al
trattamento dellasma- Adulti
Risultato migliori risultati possibili
Risultato controllo dellasma

• Farmaci di fondo
• Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani
• ?2- agonisti a lunga durata dazione quotidiani
• più (al bisogno)

• Quando lasma è sotto controllo, ridurre il
  trattamento
• Monitorare

• Farmaci di fondo
• Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani
• ?2-agonisti a lunga durata dazione quotidiani

• Farmaci di fondo
• Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani

• Farmaci di
• fondo
• Nessuno

- Teofillina - Leucotrienici - ?2-agonisti
per via inalatoria a lunga durata -
Glucocorticoidi orali
Sintomatici al bisogno
?2-agonisti per via inalatoria a rapida
insorgenza
LIVELLO 1 Intermittente
LIVELLO 2 Lieve Persistente
LIVELLO 3 Moderata Persistente
LIVELLO 4 Grave Persistente
Riduzione del trattamento
Si possono prendere in considerazione farmaci di
fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo).
84
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma
1. Educare il paziente alla collaborazione al
trattamento dellasma 2. Valutare e controllare
il più possibile la gravità dellasma tramite
registrazione dei sintomi e misure della
funzionalità respiratoria 3. Evitare
lesposizione a fattori scatenanti 4. Elaborare
piani di trattamento farmacologico per la
gestione cronica nei bambini e negli
adulti. 5. Elaborare piani individuali per la
gestione delle riacutizzazioni 6. Fornire
assistenza di follow-up regolare
85
HRQL
Qualità della vita correlata allo stato di salute
è
Limpatto della malattia e della conseguente
terapia sulla vita del paziente così come il
paziente stesso lo percepisce Schipper 90