Lentretien motivationnel favoriser les changements de comportement de sant

1
Lentretien motivationnelfavoriser les
changements de comportement de santé

• Direction de santé publique de Montréal
• 19 février 2009
• Dorothée Lécallier Philippe Michaud
• AFDEM

2
Plan de lintervention

• LEM quest-ce que cest ?
• LEM cest efficace
• Les enjeux de sa dissémination
• LEM ça se transmet

3
Les premières sources théoriques de lEM

• Rogers les conditions essentielles de
  changement
• Festinger les dissonances cognitives
• Bem et Ebaugh la perception de soi-même
• Brehm la réactance
• Janis et Man la balance décisionnelle
• Prochaska et DiClemente les étapes du
  changement

4
Qualités essentielles du thérapeute selon Carl
Rogers

• Empathie
• Chaleur
• Authenticité

5
Compétences relationnelles (Rogers) et devenir
des patients
Taux de rechute
Valle (1981) J Studies on Alcohol 42783-790
6
Effet thérapeute et devenir des patients
Miller, Taylor West (1980) JCCP 48590-601
7
Quest-ce que lentretien motivationnel ?

• Lentretien motivationnel est une méthode de
  communication, à la fois directive et centrée sur
  la personne, qui vise laugmentation de la
  motivation (intrinsèque) au changement, par
  lexploration et la résolution de lambivalence
• MILLER et ROLLNICK 1991/2002

8
L ambivalence

• Cest le dilemme devant chaque changement
• Lambivalence est un phénomène normal et
  prévisible, et non le symptôme dune pathologie

9
Le réflexe correcteur

• Notre désir de faire le bien,
• de corriger une situation jugée
• par nous
• comme étant malsaine,
• dangereuse, insupportable

10
La collision !
Réflexe correcteur
Ambivalence
11
Le changement naturel

• Le changement est une composante essentielle de
  la vie
• même dans les comportements problématiques
• Il convient de le favoriser de laccélérer, de
  le rendre plus probable
• Argumenter en faveur du changement, diminue, par
  réactance, sa probabilité

12
Lesprit général

• La motivation émane du patient (évocation)
• Lautonomie est valorisée et renforcée
• La relation est basée sur la collaboration
• Le thérapeute est directif sur lentretien et non
  
• sur le comportement

13
Les principes

• Exprimer de lempathie
• Rouler avec la résistance
• Développer les divergences
• Renforcer le sentiment defficacité personnelle

14
Les stratégies OuVER

• Poser des questions Ouvertes
• Valoriser
• Ecouter de façon réflective
• Résumer

Utilisées sciemment pour favoriser lémergence du
discours-changement
15
Lécoute active
Ce que lintervenant entend
Ce que la personne dit
Écoute active
Ce que lintervenant pense que la personne veut
exprimer
Ce que la personne veut exprimer
16
Indications de lEM

• Lorsquil est question dun changement de
  comportement
• Lorsquon est face à une personne ambivalente à
  légard dun changement
• Lorsquon veut aider à la préparation au
  changement
• Lorsquon veut faire baisser la résistance
• Lorsquon veut imprimer un style relationnel

17
Questionnement éthique

• Pas dintérêt personnel au résultat
• Légitimité professionnelle

18
Les différents styles de communication
EM
Guider
Ecouter Informer Questionner
Suivre
Diriger
19
Les outils de lEM
20
Plan de lintervention

• LEM quest-ce que cest ?
• LEM cest efficace
• Les enjeux de sa dissémination
• LEM ça se transmet

21
Hettema JM et coll. (2005) Annual Review of
Clinical PsychologyVol 1 91-111
Méta-analyse des études defficacité sur lEM
22
72 études

• Alcool (31)
• Drogues (14)
• Tabac (6)
• HIV (5)
• Compliance (5)
• Stérilisation de leau (4)
• Diététique et activité physique (4)
• Jeu, conduites alimentaires, relations (1)

Hettema 2005
23
Modalités de lévaluation delEM dans les études

• EM seul comparé à un groupe contrôle
• EM seul comparé à un autre traitement
• EM en plus du traitement habituel comparé au
  traitement habituel

24
Caractéristiques (N 14 267)

• N 21 à 952 Moyenne 198
• H 54,8
• âge moyen 34 (de 16 à 62)

Hettema 2005
25
3 mois
Suivi
Hettema 2005
26
Généralisations

• Grande variabilité de la taille de leffet selon
  les études et au sein dun même domaine
• Les effets de lEM apparaissent très tôt
• Les effets de lEM diminuent avec le temps sauf
  dans les études additionnelles

Hettema 2005
27
Global Vs contrôle EM additionnel Vs autre
modalité de ttt
Hettema 2005
28
Conclusion de la méta-analyse

• Leffet de lEM est robuste et persistant
  lorsque lEM est ajouté au début du traitement
• LEM augmente le maintien dans le traitement
• LEM augmente ladhésion au traitement
• LEM augmente la motivation perçue par les
  soignants

29
Pause questions !
30
Plan de lintervention

• LEM quest-ce que cest ?
• LEM cest efficace
• Les enjeux de sa dissémination
• LEM ça se transmet

31
Les enjeux de la dissémination de lEM

• Dans les facteurs comportementaux influençant la
  santé
• Prévention primaire
• Prévention secondaire
• Observance thérapeutique
• Dans les soins
• Adhésion au traitement
• Maintien du résultat

32
Facteurs de risques comportementaux
33
Lexemple de lalcool

• En prévention secondaire les interventions
  brèves sont simples et efficaces chez les
  consommateurs non dépendants
• Dans les soins lentretien motivationnel
  augmente lefficacité des prises en charge de
  lalcoolodépendance
• Meilleure adhésion au traitement
• Meilleur maintien dans le suivi
• En particulier pour les populations réputées
   difficiles 
• (plus jeunes, personnes sous main de justice)

34
Changer les perceptions des rôles professionnels

• Pour les intervenants de première ligne
  (médecins, infirmières)
• Se percevoir comme au service du patient pour
  adopter des comportements favorables à la santé
• modifier ses façons de proposer des changements
  de comportement
• modifier la façon de référer (que pensez-vous
  de)
• Pour les intervenants de santé publique
• Augmenter lefficacité des interventions sur les
  comportements

35
Gagner du temps ?

• Du point de vue du patient, certainement
• prévention secondaire
• Du point de vue de lintervenant
• Une question ouverte vaut quinze questions
  fermées
• La  collaboration entre experts  permet
  dutiliser lénergie du patient sans épuiser la
  sienne à  chercher la bonne solution 
• On augmente la pertinence des références et de
  lutilisation du réseau

36
Plan de lintervention

• LEM quest-ce que cest ?
• LEM cest efficace
• Les enjeux de sa dissémination
• LEM ça se transmet

37
Sapproprier lEM

• cest un changement de comportement qui peut
  être abordé comme tout changement

38
Ingrédients du changement

• Importance
• Confiance

Intégrer lEM dans sa pratique
Être prêt
39
Lesprit général

• La motivation émane du patient (évocation)
• Lautonomie est valorisée et renforcée
• La relation est basée sur la collaboration
• Le thérapeute est directif sur lentretien et non
  
• sur le comportement

40
Les principes

• Exprimer de lempathie
• Rouler avec la résistance
• Développer les divergences
• Renforcer le sentiment defficacité personnelle

41
Les stratégies OuVER

• Poser des questions Ouvertes
• Valoriser
• Ecouter de façon réflective
• Résumer

Les stratégies sont au service de lesprit LEM
nest pas une technique
42
Atteindre la compétence en EM en huit étapes

• Si la pratique est au service de lesprit
• lapprentissage peut adopter une logique en
  étapes
• Miller et Moyers ont proposé un parcours en huit
  étapes

43
Les huit étapes pour (se) former à lEM

• Se former à lEM, cest
• Simprégner dun état desprit, dune
   philosophie de la relation  savoir-être
• Adopter des objectifs opérationnels
• Acquérir des savoir-faire pratiques

44
La pratique au service de lesprit
Esprit
Guider lentretien
Stratégies relationnelles (OuVER)
45
Première étape

• Lesprit de lEM
• Approche de travail basée sur la collaboration
  plutôt que sur la prescription
• Respect de l'autonomie et des décisions du client
• Susciter plutôt qu'imposer
• Favoriser lévocation du changement par le client
• Renoncer à un quelconque rôle d'autorité pour
  plutôt explorer les capacités que les incapacités
  du client
• Manifester un intérêt authentique pour
  l'expérience du client et ses points de vue

46
Deuxième étape

• OuVER et lentretien centré sur le client
• Développer une atmosphère facilitatrice et
  soutenante
• Les clients peuvent se sentir en sécurité pour
  explorer leur situation de vie et leur
  ambivalence
• Ceci implique la mise en pratique confortable des
  outils OuVER
• Questions Ouvertes
• Valorisation
• Écoute réflective (telle que décrite par Carl
  Rogers)
• Résumés

47
3e, 4e et 5e étapes

• Les étapes de la  phase I 
• 3e étape Reconnaître le discours-changement et
  la résistance
• Identifier discours-changement (le désir, la
  capacité, les raisons, le besoin de changement,
  qui favorisent un engagement plus fort) et aussi
  la résistance
• 4e étape Mettre à jour et renforcer le
  discours-changement
• et son niveau dengagement. Ici les éléments
  OuVER sont appliqués stratégiquement, pour
  renforcer de façon ajustée le discours-changement
  et lengagement.
• 5e étape Rouler avec la résistance
• Refléter et la respecter sans la renforcer.
  Fondamentalement,  faire avec elle  plutôt que
  sy confronter.

48
6e et 7e étapes

• Les étapes de la  phase II 
• 6e étape Développer un plan de changement
• Reconnaître la disposition au changement,
  négocier un plan de changement adapté, acceptable
  et approprié du point de vue du client
• Ceci implique den comprendre la temporalité et
  davoir la capacité de négociation
• 7e étape Consolider lengagement
• Mettre à jour un niveau croissant dengagement
  dans le changement, et des intentions de mise en
  uvre adaptées

49
8e étape

• Transition et association avec dautres méthodes
• Capacité à mêler un style motivationnel avec
  dautres méthodes dintervention et de faire de
  façon souple la transition entre lEM et dautres
  approches

50
La pratique au service de lesprit
Étape 1
Esprit
Etape 8
Guider lentretien
Etapes 3 à 7
Etape 2
Stratégies relationnelles (OuVER)
51
Dynamiques de formations
Réseau de formateurs (échange de pratique)
Formation de formateurs
52
LAFDEMAssociation francophocone de diffusion de
lentretien motivationnel

• www.entretienmotivationnel.org
• Au Québec
• correspondant Patrick Berthiaume
  berthiaumepatrick_at_hotmail.com

53
Sources