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GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE

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El ments secondaires affectant le m tabolisme du glucose: naus es, modifications du r gime alimentaire. Passage transplacentaire du glucose et des corps c toniques. ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE


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GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE
  • Présentation Journée DES
  • TOURS 24 et 25 Mai 2007
  • Nantes

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Introduction
  • Patientes diabétiques Fécondité normale
  • Grossesse chez une femme diabétique grossesse à
    risque
  • Taux de mortalité périnatale lors dune prise en
    charge optimale proche de celui des autres
    grossesses (lt 2 ).
  • Durant la grossesse nombreuses modifications
    métaboliques visant à apporter les substrats
    optimaux à la mère et lenfant.

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Physiopathologie
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Physiopathologie
  • Eléments secondaires affectant le métabolisme du
    glucose nausées, modifications du régime
    alimentaire
  • Passage transplacentaire du glucose et des corps
    cétoniques. Pas de passage de linsuline
  • Seuil rénal du glucose abaissé

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Introduction
  • Risques principaux
  • Malformations congénitales
  • Complications néonatales
  • Complications maternelles du diabète
  • Conduite à tenir
  • obtenir un équilibre glycémique parfait
  • Suivi mixte diabétologique et obstétrical
    rapproché

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Complications foetales
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Premier trimestre
  • Fausses couches spontanées plus fréquentes
  • 1er trimestre  organogénèse  risque
    malformations congénitales (RR 2-3)
  • Directement liées avec lhyperglycémie maternelle
    de début de grossesse
  • Une prise en charge après 8 SA multiplie le
    risque de malformation de 5 à 6 fois par rapport
    à une prise en charge avant la conception.
  • Principale cause de morbidité et mortalité
    néo-natale
  • Non spécifiques du diabète(sauf le syndrome de
    régression caudale, exceptionnel)

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Type de malformations
CHUPS - Diabétologie
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Deuxième trimestre développement foetal
CHUPS - Diabétologie
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Accouchement
  • Prématurité
  • Hypotrophie si anomalies vasculaires ou
    néphropathie
  • Mort in utero
  • Traumatisme ftal secondaire à la macrosomie
  • Hypoglycémie sévère du nouveau-né
  • Hypocalcémie
  • Hyperbilirubinémie/polyglobulie
  • Retard de résorption du liquide amniotique
  • Maladie des membranes hyalines
  • Hypertrophie du septum inter-ventriculaire

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A lâge adulte
  • Risque de diabète

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Complications maternelles
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Aggravation des complications microvasculaires
  • HTA gravidique ou éclampsie
  • 12 soit RR 5, majoré dautant plus quil existe
    une néphropathie
  • 51 en cas de néphropathie versus 6 sans
    néphropathie
  • conséquences ftales retard de croissance ou
    mort in utero, accouchement prématuré, césarienne
  • Coronaropathie exceptionelle mais
    gravissime(mortalité maternelle 50 )

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En cas de rétinopathie préexistante
  • Risque essentiel flambée de la rétinopathie.
  • Physiopathologie
  • Modification brutale de la glycémie
  • Modifications hormonales
  • Modification des chiffres de PA
  • Facteurs de risque d'aggravation
  • HTA
  • insuffisance rénale/protéinurie
  • rétinopathie évoluée pré-existante
  • ancienneté du diabète
  • mauvais équilibre glycémique ou correction trop
    rapide, hydramnios.
  • Conséquences
  • Examen ophtalmo indispensable au 1er trimestre
  • Fréquence du suivi en fonction de la sévérité de
    la rétinopathie.

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En cas de néphropathie préexistante
  • Définition Protéinurie gt 300 mg/24h en l'absence
    d'IU
  • La grossesse est sans effet propre sur la
    fonction rénale (augmentation du DFG de 60 au
    1er trimestre petite augmentation de
    protéinurie).
  • La néphropathie est lourde de conséquence sur le
    déroulement de la grossesse
  • Pré-éclampsie
  • Accouchement prématuré (22)
  • RCIU (15)

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En cas de néphropathie préexistante (2)
  • Discrète altération de la clairance temporaire et
    résolutive en post-partum.
  • Impact à long terme sur la fonction rénale
    fonction de l'insuff. rénale initiale
  • Pas de modification de l'évolution habituelle en
    l'absence de néphropathie ou si micro-
    albuminurie seule
  • Accélération en cas d'insuff. rénale modérée à
    sévère préexistante (qq'en soit la cause)

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En cas de néphropathie préexistante (3)
  • Bilan initial complet protéinurie des 24h,
    clairance de la créat, uricémie, mesure de la PA,
    ECG, ex ophtalmo
  • Arrêt des IEC (tératogènes) et ARA2
  • Prise en charge de l'HTA. Objectifs
    110-129/65-79 mmHg. Intérêt des inhibiteurs
    calciques, anti-hypertenseurs centraux et??
    bloquants

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Risque maternel
  • acidocétose diabétique (mortalité foetale
    in-utéro de 50 )
  • Infections urinaires
  • Dysthyroïdies auto-immunes (diabète de type 1)

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Prise en charge
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Prise en charge glycémique
  • Grossesse programmée
  • Dépistage et traitement des complications
  • arrêt des sulfamides (risque tératogène) et des
    biguanides
  • insulinothérapie avec pour objectif la
    normoglycémie 
  • HbA1c normale,
  • Diabète type 2 glycémie à jeun ?0,9 et post
    prandiale ?1,20 g/l
  • Diabète type 1 moyenne glycémique entre 0,6 et
    1,60 g/l.
  • Auto-contrôle glycémique avant et 90 minutes
    après le repas et au coucher ? correctif
    thérapeutique immédiat
  • Alimentation adaptée
  • consultation diabétologique tous les 15 jours,
    information.

CHUPS - Diabétologie
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Insulinothérapie
  • Pas toujours indispensable en cas de diabète type
    2.
  • Pas de schéma obligatoire 1 injection d'insuline
    rapide à chaque repas 2 intermédiaires ou 1
    lente OU pompe à insuline sous cutanée.
  • Autocontrôles glycémiques systématiques à jeun et
    post prandiaux indispensables.
  • Augmentation des besoins en insuline surtout au
    dernier trimestre en rapport avec une
    insulinorésistance.

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Prise en charge médicamenteuse
  • Contre-indications médicamenteuses
  • Supplémentation folates, fer, calcium
  • Pas de contre-indication à la corticothérapie
    prénatale

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Prise en charge diététique
  • Repas peu copieux et fréquents
  • Contenant des hydrates de carbone, des fibres
    dabsorption lente, des polysaccharides
    dabsorption lente à index glycémique faible
  • Apport calorique quotidien adapté
    individuellement
  • Apports énergétiques et nutriments
  • Eviter la cétose
  • Eviter les hypoglycémies

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Surveillance
CHUPS - Diabétologie
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Surveillance
CHUPS - Diabétologie
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Surveillance
CHUPS - Diabétologie
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Références
  • Biesenbach G., Wien klin wochenschr. 1996
  • Collège des enseignants dendocrinologie
  • Taylor and Davidson- Type 1 diabetes and
    pregnancy BMJ
  • CHUPS diabèt e et grossesse
  • Patient information care during pregnancy for
    women with type 1 or 2 diabetes. UpToDate
  • Pregnancy in women with diabetic nephropathy.
    UpToDate
  • Diabète et grossesse diagnostic, complications,
    principes du traitement. Pr A. Grimaldi.
  • Outcome of pregnancy in women with type 1
    diabetes intensively treated with continuous
    subcutaneous insulin infusion or conventionnal
    therapy. Gimenez M, Conget I and al. Acta
    Diabetol. 2007 Mar44(1)34-7
  • Is pregnancy outcome worse in type 2 than in type
    1 diabetic women?. N. Hillman, L. Herranz.
    Diabetes care 292257-2258, 2006.
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