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Les repr sentations de la vieillesse et l'incidence sur les pratiques ... Qu'est-ce qu'un sujet g fragile ? Les facteurs de risques vasculaires: que retenir pour ... – PowerPoint PPT presentation

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1
Nouvelles approches de prévention du
vieillissement pathologique
Carole BILCIK, Luc BRISSEAU, Christine
CHANCIAUX, Olivier DRUNAT, Sandrine GALLERON,
Hélène PITTI-FERRANDI, Claire SCODELLARO,
Stéphane TESSIER
RSPN et CEGVH, le 3 et 4 avril 2008.
2
Programme
  • Les représentations de la vieillesse et
    l'incidence sur les pratiques médicales
  • Notions physiologiques du vieillissement.
    Qu'est-ce qu'un sujet âgé fragile ?
  • Les facteurs de risques vasculaires que retenir
    pour la pratique ?
  • Prévention de la iatrogénie médicamenteuse.
    Peut-on tout prévoir ?
  • De l'importance de l'éducation à la santé.
    Comment motiver des personnes âgées à changer
    d'habitudes ?
  • Expérience d'une consultation de prévention
    gérontologique.Qu'est-il réaliste de faire ?
  • Expérience en pratique de ville.

3
Espérance de vie à la naissance
En 1789, espérance de vie à 10 ans 60 ans En
2003, dans la monde (65-69 ans), en Afrique
(51-53 ans) et au Mozambique (33-34 ans) Gain
de vie équivalent à celui des 5000 ans précédents
4
Composantes de l espérance de vie à la
naissance
Exemple pour les femmes nées en 1991 Espérance
de vie totale 81,1 ans - dont incapacité
sévère 2,3 ans - en institution 1,2 ans -
confiné à domicile 0,7 ans - alité 0,4
ans Espérance de vie sans incapacité 68,5 ans
(?) Espérance de vie sans incapacité sévère
78,8 ans
5
Espérance de vie à un âge donné
Espérance de vie sans incapacité (EVSI) - 20 à
30
6
Évolution de lespérance de vie à 65 ans depuis
1950
7
Disparités sociales et espérance de vie à 35 et
60 ans chez les hommes
Profession Espérance à 35 ans à 60
ans Manœuvres 37 ans (72 ans) 17,1
ans Ouvriers 38 ans 18,4 ans Employés 40
ans 18,6 ans Commerçants 42 ans 19,3
ans Cadres et 45 ans 21,4 ans professions
libérales Intellectuels et 46 ans (81
ans) 22,2 ans cadres de la fonction publique
A 35 ans, la différence despérance de vie est de
9 ans et de 5 ans à 60 ans
8
Notions physiologiques du vieillissement.
Qu'est-ce qu'un sujet âgé fragile ?
Olivier DRUNAT
9
Plan
  • Effet âge / déterminants de la longévité
  • Théories du vieillissement
  • Les différents modes de vieillissement

10
Quel est notre objet ?
  • Ensemble des processus physiologiques et
  • psychologiques qui modifient la structure et
  • les fonctions de lorganisme à partir de lâge
  • mûr.
  • Processus continu ,universel, irréversible et
    touchant lensemble des organes.

11
Effets de lâge
  • Usure
  • Le sens commun de lusure liée à lâge
  • Mais un stock enzymatique pour réparer les
    cellules
  • Pas de vérification des deux critère de Strehler
  • Universalité (au moins le mammifère)
  • Caractère délétère.

12
Facteurs déterminant la longévité
  • Facteurs exogènes
  • Pas deffet démonté de la température extérieure
    sur les animaux homéothermes
  • Les radiations ionisantes réduisent la longévité
    y compris après ajustement sur les cancers
  • Charge calorique
  • Chez le rongeur une restriction calorique
    entraîne une augmentation de la durée de vie de
    près de 30
  • Des rongeurs sous cloches
  • Hormones cortico-surrénaliennes, modification
    sensibilité à linsuline.?

13
Restriction calorique chez lhomme
Après 15 mois de restriction sévère (54 kg)
Alimentation à volonté (68 kg)
Photographies du Dr Roy Walford (1924-2004) qui
passa 2 ans dans Biosphère-2 de 1991 à
1993 (Walford et al. J Geront Biol Sci 2002 57A
B211-B224)
14
Stress oxydant (1)
  • Loxygène un bi-radical stable acceptant très
    facilement les électrons dautres molécules.
  • 1 Mo doxygène peut accepter 4 électrons en 4
    phases distinctes Anion superoxyde, Ion
    péroxyde, Oxène puis Oxyde
  • En présence de protons se forme le péroxyde
    dhydrogène, le radical hydroxy et leau.
  • Les Espèces Réactives dérivées de lOxygène (ERO)
    ont la capacité doxyder tous les composants
    cellulaires.
  • Exogènes UV, radiations ionisantes, ozone
  • Endogènes au cours même de la respiration
    mitochondriale (formation ATP)

15
Stress oxydant (2)
  • La défense anti-radicalaire est assurée
  • par des enzymes les superoxydes dismutases,
  • gluthation peroxydases séléno-dépendantes,
  • et des vitamines anti-oxydantes (A, E, C)

16
Enzymes Défenses primaires SOD (Cu/Zn et Mn)
O2- O2- 2H H2O2 O2 GPx (Se) 2G-SH
ROOH G-S-S-G H2O 2G-SH HOOH G-S-S-G
ROH 2H2O Catalase (porphyrine, Fe) H2O2
H2O 1/2 O2 Antioxydant de 2ème
intention Défenses secondaires Glutathion
réductase G-S-S-G NADH,H 2 G-SH
NADP Glutathion transférases Système de
réparation de l'ADN
17
Stress oxydant (3)
  • Une élévation modérée de la PO2 réduit la duré de
    vie réplicative (Dvr) du kératocyte et du
    mélanocyte
  • La vit E augmente la Dvr des fibroblastes (Vit A
    et C)
  • Le Péroxyde dOxygène (H2O2) freine la croissance
    du fibroblaste voire le tue.
  • Les radiations gamma causent des cassures de
    lADN double brun
  • Les UV stoppent la croissance des fibroblastes

18
Facteurs exogènes de longévité
  • La glycation des protéines de la matrice
    extracellulaire
  • Modifications des protéines au contact du glucose
    entraînant la production des Advenced Glycation
    End products (AGE) qui favorisent la formation
    de pontages entre les fibres de collagènes
  • Rigidification des fibres de collagène
  • Le diabète comme modèle de vieillissement.

19
Facteurs exogènes de longévité
  • Les Heat Shock Proteins (HSP)
  • Protéines produites en réponse aux agressions,
    choc thermique et traumatismes.
  • Les systèmes de réparations et le catabolisme des
    macromolécules endommagées sont moins efficaces.

20
Facteurs exogènes de longévité
  • Les infections chroniques
  • Plus virales que bactériennes
  • Rôle connu pour linduction de cancers
  • Rôle potentiellement délétère dans la capacité de
    réponse immunitaire
  • Principaux virus chroniques Herpès, CMV.

21
Facteurs endogènes de longévité
  • Sexe et capital génétique
  • Le rôle du sexe (XX/XY) origine
    neuroendocrinienne ?
  • Des familles à forte longévité et l étude la
    gémellité (capacité de réparation de lADN ?)
  • Des expériences animales
  • Caenorhabditis élégans, le gène DAF 12,
    sensibilité à linsuline Modification du gène du
    récepteur IGF 1 chef la femelle souris

22
Etude IPSEN
  • Recensement denviron 3500 centenaires en 1990
    (actuellement près de 10 000)
  • 7,1 femmes pour 1 homme centenaire
  • 756 personnes visitées
  • Portrait robot femme dynamique âgée de 101 ans
    qui aurait vécu sans excès ni abus avec une bonne
    hygiène de vie.

23
Etude IPSEN
  • La centenaire avait bon caractère, était
    optimiste et gaie, ouverte et sociable. Elle
    devient plus autoritaire sur ses vieux jours.
  • La centenaire a le niveau de scolarité du
    certificat détudes.
  • Elle a travaillé dans les métiers de la couture
    et sest arrêtée de travailler tard.

24
Les gènes de longévité
  • Présence de gènes qui ralentissent le processus
    de vieillissement ?
  • Présence de gènes qui prédisposent à résister aux
    maladies ?
  • Absence de gène qui sensibilise aux facteurs de
    risque de maladies ?

25
  • Le polymorphisme de lApoliprotéine E est
    différent chez les centenaires ? ?4 (50) et ?
    ?2 (100)
  • Ce gène intervient dans le transport des
    lipoprotéines.Il augmente le risque dinfarctus
    du myocarde et de maladie dAlzheimer. Schach
    ter et al. 1994

26
Les théories du vieillissement
  • Des erreurs catastrophiques
  • Le vieillissement programmé
  • La balance adaptation / désadaptation

27
Des erreurs catastrophiques (Orgel)
  • H0 des agressions par radiations, agents
    oxydants ont des conséquences explosives
    catastrophiques surtout si elles entraînent des
    altérations responsables de la synthèse des
    protéines de la structure cellulaire et de la
    matrice extracellulaire.
  • Sauf que ces modifications sont
    post-transcriptionnelles
  • Un modèle trop optimiste

28
Le vieillissement programmé
  • Les cellules à faible potentiel de
    renouvellement neurones, cellules musculaires
  • Les cellules à fort potentiel de renouvellement
    les fibroblastes présentent le phénomène de
    HAYFLICK

29
Le modèle de HAYFLICK
  • Intéresse les cellules à renouvellement rapide
  • Modèle séduisant pour expliquer le vieillissement
    humain
  • Culture de fibroblastes in vitro
  • Le nombre de division dun fibroblaste est limité
    et dépend de lespèce et de lindividu
  • corrélé avec lespérance de vie
  • Perte dun fragment du télomère à chaque division
    horloge biologique

30
LApoptose
  • Mort cellulaire programmée
  • Concerne les cellules à faible potentiel de
    renouvellement
  • Différente de la nécrose
  • Mécanisme cellulaire caractéristique compaction
    du noyau, condensation du cytoplasme,séparation
    des corpuscules

31
Lapoptose est un mécanisme auto-destructeur
des cellules génétiquement determiné, qui est
activé par des conditions variées morphogénèse
du développement irradiation autorégulation
du système immunitaire infections virales
cancers toxines
32
Théorie du vieillissement
  • Vieillissement comme un processus adaptatif
  • H0 les adaptations de synthèse nécessités par
    les stress ou les contraintes chroniques
    accompagnant la vie chez un adulte, même si elles
    sont les meilleures connues pour absorber ces
    stress et ces contraintes, se payent par une
    réduction des capacités dadaptation vis-à-vis
    dautres stress ou contraintes.
  • La survenue sur un organise âgé très adapté,
    dune nouvelle contrainte pourrait même demander
    une adaptation contradictoire avec celles
    induites par le stress chronique et expliquer la
    mort de lorganisme.

33
Adaptation mais
  • Lévolution de notre physiologie au cours du
    temps nest pas une usure mais une adaptation aux
    conditions de lavance en âge
  • Adaptation que nous offre, entre autre, notre
    patrimoine génétique
  • Adaptation à la meilleure, mais pas forcément
    optimale, qui porte en elle une part de
    désadaptation.

34
Vieillissement cardio-vasculaire
  • Une cascade dadaptation en réponse à
    laccroissement de la rigidité artérielle liée à
    la glycation des protéines de la paroi des
    vaisseaux
  • Synthèse de lisoenzyme V3 de la myosine capable
    de
  • Produire de lénergie à faible coût (adaptation
    pertinente à la raréfaction des capillaires
    coronaires)
  • Mais au prix dun régime de fonctionnement
    réduit et dune oindre rapidité de relaxation
  • Adaptation pertinente grâce à notre patrimoine
    génétique, mais qui a un caractère délétère
    potentiel.
  • O. Saint Jean

35
Une nouvelle dynamique cardiaque
  • Une force déjection conservée grâce aux
    propriétés de la nouvelle protéine contractile
  • Un remplissage du ventricule rendu plus difficile
    par
  • Les troubles de la relaxation de cette protéine
  • Une fibrose dorigine inconnue
  • O. Saint Jean

36
Exemple des  carences  hormonales
  • Modulations des sécrétions hormonales au cours de
    la vie
  • Présenté comme le modèle idéal du
     vieillissement perte 
  • DHEA
  • Hormone de croissance
  • Ménopause
  • La restauration des taux de la jeunesse comme
    modèle de la  fontaine d jouvence .

37
(No Transcript)
38
Etude DHEAge
  • Double aveugle, randomisée, contre placebo
  • 280 sujets sains de 60-79 ans
  • Critères exclusion
  • Pathologie sévère ou évolutive
  • Démence
  • Dépression
  • Antécédent de cancer hormono-dépendant
  • Hypertrophie prostatique et THS
  • Aucun résultat positif significatif

39
THS de la ménopause
  • Efficacités probables sur les roubles
    fonctionnels péri ménopausiques
  •  Fontaine de jouvence  ???
  • Minéralisation osseuse
  • Prévention cardio-vasculaire et cognitive
  • Mais augmente le risque de toutes les maladies
    qui tuent les vieilles dames

40
Le vieillissement un prix à payer
  • Existe t-il une capacité limitées aux réserves
    adaptatives ?
  • Vieillir cest sadapter mais perdre
    progressivement sa réserve fonctionnelle
  • Vieillir cest risquer de devenir vulnérable sans
    que la pertinence clinique du phénomène soit
    perceptible hors situations dagression.

41
FRAGILITE
42
Les principaux modes évolutifs du vieillissement
selon Rowe et Kahn
  • Le vieillissement réussi (successfull aging)
  • Le vieillissement habituel ou usuel (usual aging)
  • Le vieillissement avec pathologies (pathological
    aging)

43
Les 3 modes de vieillissement
44
successfull aging
  • Vieillissement sain, en bonne santé, avec succès,
    productif
  • - 12 à 33 des personnes âgées
  • Fonctionnement physique, mental et psychosocial
    avec une dimension subjective importante
    ( bien-être , satisfaction de vie)

45
Caractéristiques
  • Ne se sentent pas déprimés
  • Bonne satisfaction de vie
  • Travail rémunéré ou bénévole
  • Activités de loisir
  • Implication familiale importante
  • Exercice physique (marche ) ou sport
  • Autonomie conservée
  • Alimentation diversifiée
  • - Relation suivie avec au moins 5 personnes

46
Facteurs négatifs
- Revenus bas - Faible niveau détudes -
Sédentarité - Isolement social - Prise de
psychotropes - Tension artérielle élevée -
Tabagisme - Baisse de laudition - Pathologies
chroniques non contrôlées
47
  • La fragilité est un syndrome clinique
    secondaire à une réduction des aptitudes
    physiologiques qui prédispose à la perte de
    lautonomie fonctionnelle et à une
    surmortalité
  • La fragilité nest pas correctement définie comme
    étant purement un état potentiel de déclin
    fonctionnel
  • La fragilité constitue un état précurseur au
    déclin de lautonomie fonctionnelle et se traduit
    aussi par un déclin des activités instrumentales
    et sociales de la vie courante

Fried 1994 Bortz J Gerontol 2002 Buchner et
Wagner Clinics Geriatric Med 1992 Mitnitski
JAGS 2005 Morley J Gerontol 2002 Brown
Int J Rehabil Res 1995 Nourhashemei F J Gerontol
2001.
48
  • La réduction des réserves physiologiques de
    lindividu entraîne un équilibre précaire dans le
    milieu de vie et une impossibilité à sadapter au
    changement ou à trouver un nouvel équilibre
    face à des contraintes nouvelles (? capacité de
    résilience).
  • De fait, les sujets âgés fragiles sont
    vulnérables et les plus exposés aux risques de
    santé maladies aiguës, hospitalisation,
    convalescence prolongée, mortalité, chutes,
    accidents, dépendance, institutionnalisation.

Lipsitz J Gerontol 2002
49
SCHEMA DINTER RELATION
  • Maladie chronique Vieillissement
  • Baisse des réserves physiologiques
  • Facteurs modulateurs Équilibre précaire
  • - socio familiaux
  • - économiques Maladie aiguë
  • - Habitudes de vie Stress
  • Traumatisme
  • Décompensation de handicap
  • Aggravation en cascade

50
  • La fragilité peut être La fragilité nest pas
  • Patente lors dun Le vieillissement
  • syndrome gériatrique Secondaire à une
  • Évolutive pathologie définie
  • Instable
  • Parfois réversible Lincapacité
  • Latente auto perçue La dépendance
  • Modulée par les
  • habitudes et par La sénescence
  • lenvironnement
  • État pré clinique de
  • lincapacité

51
  • Plusieurs approches sont nécessaires pour
    comprendre et décrire la fragilité
  • Lapproche fonctionnelle
  • Notion de réserve fonctionnelle
  • Notion de seuil de décompensation
  • Lapproche biomédicale
  • Niveau de performance physique
  • Capacités cognitives et coordination
  • Lapproche globale (au-delà du biomédical)
  • Bien être subjectif
  • Insertion, indépendance financière

52
Lapproche fonctionnelleNotion de seuil
fonctionnel
  • De nombreux systèmes de lorganisme sont
    surdimensionnés. La plupart des systèmes ont un
    seuil de fonctionnement normal au dessus de 30
    de la capacité maximale

100
HEALTH
Frailty
Profound Functionnal Loss
Bortz J Gerontol 2002
53
Lapproche fonctionnelle de la fragilité
  • Notion de seuil ex. de la force musculaire des
    MI
  • Jeune en bonne santé 5 Watt / kg de puissance
  • Minimum pour la marche 1,2 Watt / kg
  • Au dessus de 0,5 Watt / kg (10 ) la marche est
    impossible
  • Notion de réserve fonctionnelle avec une marge
    sécurité denviron 70 des capacités maximales
  • Bassey Clin Sci 1992
  • Bortz 1996

54
Lapproche fonctionnelle de la fragilitéExemple
de fonction avec seuil déclenchant une
décompensation
  • VO2 max, consommation dO2 du myocarde, diamètre
    des artères impliquées dans la microcirculation,
    dissociation des lhémoglobine, capacité
    respiratoire maximale, VEMS, paramètres
    hématologiques (plaquettes, neutrophiles,
    prothrombine) fonction hépatique et rénale,
    glycémie, capacité sensorielle, tâche cognitive,
    contenu en dopamine du cerveau

Bortz J Gerontol 2002
55
Lapproche fonctionnelle de la fragilité
  • La notion de seuil a pour conséquence quun
    facteur mineur comme une pathologie bénigne, un
    traumatisme ou un décubitus prolongé peut
    déclencher un état instable (notion dynamique)
  • La fragilité est auto perçue par les sujets à
    travers la baisse fonctionnelle
  • Rockwook Drug Aging 2000
  • Gealey J AM Acad Minse Pract 1997

56
Effet dun traumatisme modéré
Réserve fonctionnelle
Récupération complète
Vigoureux
Précarité
Instabilité
Fragile
Insuffisance fonctionnelle
Non récupération
Temps
57
Lapproche biomédicale de la fragilité
  • La fragilité physique est la plus facile à
    comprendre et à mesurer
  • État intermédiaire entre le robustesse et la
    faiblesse avec décompensation invalidante
  • État opérant pour les stratégies de prévention
    (action sur la force musculaire, léquilibre,
    lendurance)
  • Fried a décrit une listes de critères mesurables
    (J. Gérontol 2001)

58
  • Vieillissement musculo-squelettique
  • Maladies SARCOPENIE Dénutrition
  • ? VO2 max et F muscu
  • ? Métabolisme ? de vitesse de marche
  • Basal
  • INCAPACITE
  • ? Dépense énergétique
  • Anorexie
  • Vieillissement Dysrégulation
  • Neuroendocrinienne

59
Lapproche biomédicale de la fragilité
  • Le concept de fragilité est plus large que le
    simple déclin physique
  • La dimension cognitive est très importante
    (notamment cohérence et activités instrumentales)

J Morley J Gerontol 2002 Modèle de Winograd,
Rockwood, Campbell, Gill
60
Lapproche biomédicale de la fragilité
Campbell Age and Aging 1997 26 315-8.
61
Physiopathologie de la fragilité
  • La sarcopénie
  • Baisse de la synthèse protéique, baisse hormone
    anabolisante, hypercytokinémie, sédentarité
  • Lartériolosclérose avec baisse de la
    microcirculation
  • Réduction oxygène disponible pour les muscles
  • Baisse débit cardiaque, NAS, AVC bas bruit
  • La malnutrition
  • Baisse de la protection contre les radicaux
    libres, élévation de lhomocystéine avec
    accélération de lartériolosclérose
  • Défaut apport en graisse, carence en vitamine D
  • Latteinte cognitive
  • Baisse de la vitesse de raisonnement, des
    mouvements
  • Baisse de lapport alimentaire avec anorexie

62
Approche globale de la fragilité
  • La prise en compte des facteurs modulateurs
    permet dexprimer toute la complexité du concept
    de fragilité en alliant de manière cohérente ses
    dimensions biomédicales et psychosociales
  • Ressources individuelles
  • Estime de soi
  • Habitudes de vie alcool, sédentarité,
    automédication
  • Statut socio-économique
  • Éducation
  • Coping
  • Ressources sociales
  • Niveau de soutien social
  • Milieu de vie
  • Ressources du système de santé
  • Accessibilité, continuité, qualité

Lebel et al 1999.
63
Lapproche globale de la fragilité
  • Ladaptabilité et loptimisation dune fonction
    particulièrement atteinte sont importantes grâce
    à lajustement des différentes fonctions entre
    elles, mais à condition quil y ait
    reconditionnement et réentraînement (concept de
    symmorphose de Wiebel)
  • Inversement, la non utilisation , le
    déconditionnement, la désafférentation, font
    décroître les capacités dadaptation des systèmes
    enzymatiques et réduire ladaptabilité des
    fonctions (mauvais rapport coût-efficacité)
  • Doù le caractère dynamique de la fragilité
  • Si lintervention est précoce récupération (mais
    souvent incomplète).

64
Prévalence de la fragilité
  • Une cohorte hispanique EPESE dâge moyen
  • 78 5 ans
  • 22 chez les femmes
  • 17 chez les hommes
  • Otenbacher JAGS 2005.

65
Clinique de la fragilité Les signes physiques
  • Asthénie, fatigabilité
  • Sarcopénie et ? diminution force musculaire
  • Faible poids /- dénutrition
  • Ralentissement à la marche
  • Troubles de léquilibre
  • ? de lendurance, déconditionnement à leffort
  • Confinement

66
Clinique de la fragilité Les signes
psycho-affectifs
  • Démotivation, oubli à mesure
  • Perte dentrain, désinvestissement
  • Mauvaise perception de son état de santé
  • Peur de tomber
  • Repli sur soi, réduction des activités
  • Sentiment de solitude, angoisse
  • Anorexie

67
Clinique de la fragilité la biologie
  • Dysfonctionnement des cytokines (Cohen 1997,
    Roubenoff 1998)
  • ? CRP
  • ? lipolyse, protéolyse (stimulation TNF)
  • Baisses des hormones anaboliques
  • Testostérones (Morley 1997)
  • IGF1 DHEA (Fisher 2002)
  • Réserve vitaminique effondrée
  • Hyperhomocystéinémie par vit B12, Ac. Folique,
  • Syndrome 25OH VitD  basse, PTH élevé par défaut
    dapport en graisse,
  • confinement, soleil 0
  • Hypertonie plasmatique (Stookey 2004)

68
Les conséquences
  • Émergences de syndromes gériatriques
  • Chute avec peur de tomber, confusion aiguë,
    incontinence
  • Retrait des activités sociales, épuisement,
    iatrogénie
  • Confinement à domicile, dépendance
  • Phénomène de cascade et cercle vicieux.

69
Les conséquences
  • Parcours hospitalier difficile (Winograd JAGS
    1991)
  • DMS plus longue
  • Ré hospitalisation
  • Mortalité X 3 à 5 ans (Rockwood Lancet 1999)
  • Institutionnalisation X 9 à 5ans (Rockwood Lancet
    1999)

70
Outils décisionnels
  • Aux urgences orientation dans la filière
  • Lors de la prescription appréciation de la
    réserve fonctionnelle rein, nutrition, foie et
    cognition
  • Cancer chimiothérapie, chirurgie majeure
  • Choix domicile institution
  • Description population (santé publique)

71
Fragilité aux urgences
  • Score ISAR (Identification of senior at risk)
    auto questionnaire
  • Besoin daides à domicile avant ladmission aux
    urgences
  • Besoin de plus daide depuis le début des
    troubles
  • Hospitalisation dans les six derniers mois
  • Troubles de la vue
  • Troubles de la mémoire
  • Prise de plus de trois médicaments
  • Si plus de 2 réponses positives, risque
    dévènements indésirables.

72
Fragilité et décision lourde
  • Au moins trois critères selon Fried
  • Perte de plus de 5 kg dans lannée écoulée
  • Sensation subjective dépuisement
  • Diminution force des fléchisseurs des doigts
  • Diminution de la vitesse de marche
  • Faible niveau dactivité physique
  • (Fried J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001 56 A
    M146- 1 M56)

73
Critères de Speechley et Tinetti
  • Plus de 3 critères de fragilité
  • Plus de 80 ans Sédatifs
  • Dépression Trb équilibre marche
  • Sédentarité Diminution F muscu
  • Baisse vision de près Incapacité Mb inf
  • Moins de 3 critères de  vigueur 
  • moins de 80 ans Pas de déficit cognitif
  • Exercice régulier Bonne vision
  • JAGS 1991 39 46-52

74
EGS
75
Prise en charge gériatrique
76
Bien soigner le sujet fragile
  • Limiter les maladies thromboemboliques indues
    (Bosson J Med VAx 2003)
  • Limiter le risque descarre de décubitus indue
  • Des stratégies pour limiter les confusion aiguës
  • lutter contre la privation de sommeil, réduction
    des psychotropes, hydratation, contrôle de
    lhyperthermie, aides à la vision et à
    laudition, orientation, stimulation cognitive
    (incidence de 10 versus 15 , OR de 0,6 0,4
    0,9 Inouye NJEM 1999)
  • Utiliser des voies dabord qui ne limitent pas
    les transferts
  • Lutter contre les conséquences musculaires de
    lhypercatabolisme
  • Antibiothérapie précoce souvent probabiliste en
    tenant compte de la FG
  • Complément nutritionnels (protéines, vitamines,
    zinc)
  • Éviter les sondes à demeure
  • Surveillance du transit intestinal
  • Revoir les traitements de fond
  • Se méfier des interférences médicamenteuses
  • Réduire les posologies suivant la fonction rénale
  • Poursuivre plus longtemps la rééducation (x 3
    même après le retour à domicile)

77
Something about frailty
  •  In many ways, frailty is the bread and butter
    of the geriatricians existenceit is in the
    management of frailty that the art of geriatrics
    is best expressed .
  • J. E. MORLEY J Gerontol 2002 57 A

78
PREVENTION
  • Prévention ( prendre les devants ) ensemble
    des
  • mesures qui permettent déviter lapparition,
    laggravation
  • et lextension de certaines maladies
  • - Primaire prévenir ou retarder lapparition
    de la maladie (FDR tabac, alcool, cholestérol
    exercice vaccinations)
  • - Secondaire détection précoce de la maladie
    (dépistage ou  screening ) ou prévention des
    récidives
  • - Tertiaire prévention des complications liées
    à la maladie, y compris iatrogéniques

79
Les paradoxes de la prévention
  • On en parle beaucoup mais on fait peu
  • Moyen déconomie mais elle a un coût
  • Intéressement de la collectivité mais
    réticences individuelles (syndrome NIMBY)

J-P Aquino
80
 Renoncer à un plaisir immédiat pour un
bénéfice futur éventuel 
81
  • Programmes éducatifs dès lenfance
  • - Hygiène alimentaire équilibrée, diversifiée
    (fruits, légumes), repas réguliers, vitamines
  • - Hygiène buccale brossage des dents, fluor
  • - Hygiène physique exercices, sport
  • - Hygiène de vie éviter les expositions
    solaires prolongées, se protéger les yeux, dormir
    suffisamment

82
Pathologies  facilement  évitables
  • Tabac cancers, BPCO, pathologies
    cardio-vasculaires
  • Alcool en excès cancers, pathologies hépatiques
  • Sédentarité et obésité pathologies
    cardio-vasculaires, diabète, HTA, arthrose
  • Toxicomanies dépendance, hépatites, sida
  • Conduite automobile accidents, handicaps
  • - Sexualité non protégée MST, sida, hépatites

83
Les différences de mortalité prématurée (lt 65
ans) sont essentiellement liées au mode de vie et
aux pratiques de prévention - alcoolisme
() - tabagisme - nutrition -
sédentarité - conduites dangereuses
84
Prévention du vieillissement physiologique
  • Techniques hormonales
  • - estrogènes (THS) sous surveillance (CI K
    du sein)
  • Efficacité ménopause, qualité de vie,
    sexualité, ostéoporose.
  • lt 34 des femmes ménopausées en France
  • - testostérone en cas de carence avérée
    (andropause)
  • - DHEA pas de démonstration de son intérêt,
    risque de K hormono-dépendant (prostate, sein,
    utérus) et cardio-vasculaire (diminution du HDL
    cholestérol)
  • - mélatonine si désynchronisation (jet-lag,
    troubles du sommeil)
  • - hormone de croissance pas de donnée, danger
  • - hormones thyroïdiennes interdites sauf
    hypothyroïdie
  • - autres hormones ???

85
Prévention du vieillissement physiologique
  • Techniques non hormonales
  • - exercice physique
  • favorise un vieillissement réussi, mais
    nallonge pas lespérance de vie
  • marche (30 mn/j), natation, vélo, Taï Chi
    Chuan
  • efficacité sur autonomie, équilibre, qualité
    de vie, obésité, diabète, HTA, pathologies
    cardio- vasculaires, ostéoporose, sarcopénie
  • - antioxydants (vitamine E, C) pas détude
    concluante
  • - restriction calorique (sans malnutrition)
    allonge lespérance de vie chez lanimal

86
Etude SUVIMAX
  • Supplémentation en vitamines et minéraux
    antioxydants
  • 13 000 personnes de 45 à 60 ans
  • Doses nutritionnelles de Vit C, E, sélénium,
    zinc, ? carotène
  • Homme ? cancers de 30 (digestif, ORL, poumon)
  • Femme pas de modification, car apports en
    fruits et légumes réguliers

87
Prévention du vieillissement pathologique
  • Prévention primaire les vaccinations

Tétanos
Pneumocoque
Grippe
88
Prévention du vieillissement pathologique
Prévention secondaire dépistage (1)
  • A tout âge
  • cancer du sein, problèmes dentaires
  • HTA (1/4 patient correctement traité)
  • Diabète de type II (8,6 après 65 ans, 14-20
    après 75 ans)
  • Dès 50 ans
  • Ostéoporose 1 femme /3 après 50 ans,
  • gt 150 000 fractures/an
  • Presbyacousie 25 après 65 ans
  • Cataracte (50 entre 75 et 85 ans), glaucome,
    DMLA

89
Prévention du vieillissement pathologique
Prévention secondaire dépistage (2)
  • Après 65 ans
  • Maladie dAlzheimer 150 000 nouveaux cas/an
  • Cancers (50 à 84 après 65 ans) sein, colon,
    prostate
  • Dépression 20 des femmes et 12 des hommes
    après 75 ans
  • Dénutrition
  • Troubles de la déglutition
  • Incontinence urinaire
  • Chutes

90
Prévention du vieillissement pathologique
  • Prévention tertiaire
  • - attention à la iatrogénie
  • - 10 à 15 des hospitalisations
  • - 10 des PA gt 70 ans aucun traitement
  • - médicaments à risque cardio-vasculaires,
    AINS, psychotropes
  • En institution
  • Dénutrition (40 à 70), déshydratation, chutes
    et fractures, escarres, constipation, douleurs,
    infections
  • Autres
  • Passage à la retraite (Age moyen 57,5 ans),
    accidents domestiques, maltraitance, isolement.

91
Taux dactivité des 55-64 ans
  • France 37,2
  • Finlande 42,7
  • États-unis 70,1
  • Japon 76,3
  • Suède 81,7

92
Les bilans de santé
  • Proposés par la sécu tous les 5 ans, gratuits
  • www.cetaf.asso.fr/ces/ref.htm
  • Recommandations pour les examens périodiques de
    santé
  • Enfants
  • Adolescents et jeunes adultes (16-24 ans)
  • 25-44 ans
  • 45-59 ans
  • 60-74 ans Bilan de prévention à 70 ans ?
  • 75 ans et plus

93
Évaluation gérontologique globale ou standardisée
  • Définition moyen danalyse et de mesure dune
    situation complexe par la transformation
    déléments qualitatifs en éléments quantitatifs
    (scores)
  • Moyens grilles dévaluations standardisées,
    validées et reproductibles
  • Objectifs repérer les déficiences, développer
    des stratégies de prévention et suivre
    lévolution
  • Résultats - diminution de la morbi-mortalité
  • - diminution du nombre dentrées en
    institution
  • - amélioration de la qualité de vie

94
Principales échelles utilisées pour lEvaluation
Gérontologique Standardisée (EGS)
  • Fonctions cognitives MMS (30 items), 5 mots,
    horloge, Grober
  • Dépression GDS (15 items), Cornell, MADRS
  • Equilibre et risque de chute Tinetti, Up and
    go, station unipodale
  • Nutrition MNA (18 items), PNI
  • Autonomie, capacités fonctionnelles ADL, IADL
    (18 items), AGGIR, MIF, SMAF, Barthel
  • Continence Incontinence Monitoring Record
  • Évaluation des aidants Zarit
  • Pathologies associées Index de comorbidité

95
Dépistage en consultation de villeMoore AA, Siu
AL. Screening for common problems in ambulatory
elderly clinical confirmation of a screening
instrument. Am J Med 1996100438-443.
96
Comment dépister les situations à risque ?
  • Inappétence Peser le patient.  Avez-vous perdu
    du poids involontairement durant les 6 derniers
    mois? 
  • Immuno-sénéscence Vérifier les vaccinations
  • Incontinence  Avez-vous déjà eu des pertes
    d urine? De l  incontinence urinaire? 
  • Instabilité Station unipodale ou  Levez-vous de
    cette chaise, marchez 3 pas, revenez et
    asseyez-vous. 
  • Isolement  Vivez-vous seul? Pensez-vous avoir
    besoin daides à domicile? 
  • Immobilité  Êtes-vous capable de vous
    laver/habiller? De préparer vos repas? , IADL à
    4 items (téléphone, médicaments, argent,
    transports)
  • Insuffisance sensorielle  Avez-vous des
    difficultés avec votre audition? Avec votre
    vue? 
  • Idées dépressives  Vous sentez-vous triste ou
    déprimé? 
  • Iatrogénie  Prenez-vous plus de 3 à 5
    médicaments?  Examiner les ordonnances
  • Incapacité mentale Épreuve des 5 mots

97
Lactualité préventive
  • Programme national nutrition santé (PNNS)
    (2001-2005)
  • Programme de prévention pour les personnes âgées
    fragiles (2002-2005)
  • Programme  Bien Vieillir  (2003-2005)
  • Plan daction européen ostéoporose (2003)
  • Préservation de lautonomie des personnes âgées
    (2004)
  • Loi de Santé publique (août 2004)

J-P Aquino
98
Vieillir en bonne santé
  • Hier une absurdité
  • Aujourdhui une possibilité
  • Demain une exigence des baby-boomers
  • Un outil la gérontologie préventive

J-P Aquino
99
Conclusion
Nutrition Exercice Vie sociale
Vaccinations
C. Trivalle
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