Les maladies inflammatoires du tube digestif: rappels et actualits DES mdecine interne mars 2006

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Les maladies inflammatoires du tube digestif
rappels et actualitésDES médecine interne mars
2006

• Edouard LOUIS, MD, PhD
• Service de gastroentérologie, CHU Liège
• CBIG ULg

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Gènes
Environnement
Inflammation -chronique -rôle central des cell.
Monon. -déficit dapoptose -TH1 ou TH2 ou
autre -anomalie de réponse au mat.
luminal -composante auto-immune
Phenotype -type -localisation -comportement
anatomique -aggressivité
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NOD2/CARD15
Bactéries entériques
Peptidoglycans
NOD2/CARD15
Régulationapoptose
Activation NFkB
Hugot Nature 2001 Ogura Nature 2001 Hampe Lancet
2001
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Tabagisme
Augmente le risque de MC Augmente l agressivité
de MC Inverse dans RCUH
Mécanisme ? Mucus, flore, IgA secrétoires,
vascularisation
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Présentation clinique

• Prevalence de 0.2 à 0.3 dans nos populations
• Diarrhée et/ou douleur abdominale chronique
• Associées avec
• Altération état général, syndrôme inflamm, manif
  extra-dig dans Crohn
• Rectorragies dans RCUH
• Dépression, fibromyalgie, post-entérite dans IBS
• Diabète, dysthyroïdie, dermatite herpétiforme,
  hypotrophie, carences dans mal coeliaque
• Pathologies dysimmunitaires, médicaments dans
  colites collagènes et lymphocytaires

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Cancer colo-rectal
Sténoses intestinales
Fractures sur ostéoporose
Abcès et fistules
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Stratégie diagnostique

• Biologie orientation générale, inflammation,
  carence, sérologie coeliaque
• Endoscopies haute et basse avec biopsies étagées
• Marqueurs biologiques complémentaires
• Exploration du grèle

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Fecal calprotectin

• Correlates with fecal excretion of
  indium-111-labelled granulocytes in IBD
• Roseth et al. Scand J
  Gastroenterol 1999 34 50
• Can differentiate between IBD and IBS
• Tibble et al. Gut 2000 47 506
• Can not differentiate between IBD and colorectal
  cancer
• Summerton et al. Eur J Gastroenterol Hepatol
  2002 14 841

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Diagnostic value of ASCA and pANCA in IBD

• ASCA and pANCA- diagnosis of CD
• Sensitivity 49-64
• Specificity 94-97
• Positive predictive value 86-96
• ASCA- and pANCA diagnosis of UC
• Sensitivity 44-57
• Specificity 94-97
• Positive predictive value 75-92.5

(1) Quinton et al. Gut 1998 42 788. (2) Peeters
et al. Am J Gastroenterol 2001 96730. (3)
Sandborn et al. Inflamm Bowel Dis 2001 7 192.
(4) Linskens et al. Eur J Gastroenterol Hepatol
2002 14 1013
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Progrès en imagerie médicale dans les maladies
inflammatoires intestinales

• RMN du pelvis
• Entéro-RMN
• Echographie avec contraste
• Entéro-scanner
• Vidéo-capsule

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LA VIDÉOCAPSULE ENDOSCOPIQUE
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MALADIE DE CROHN
ULCÈRE DU GRÊLE
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BUT du traitement

• Normalisation de la qualité de vie

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Armes thérapeutiques

• Traitements visant à réguler linflammation
• Traitements  anti-inflammatoires 
• antibiotiques
• Immunosuppresseurs
• Thérapies biologiques
• Traitements symptomatiques
• Modifications du mode de vie
• Chirurgie

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New concept of IBD treatment
Azathioprine Anti-CD3
T cells (wrong cycling)
DC
Inflammatory cascade
Probiotics Anti-IL12
Apoptotic cells
Steroid 5ASA
Regulatory T cells
Infliximab Azathioprine Methotrexate
IL10 TGFb
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Traitement de la RCUH
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Remarques préliminaires

• La RCUH évolue habituellement par poussées
  entrecoupées de rémissions
• Le traitement dune poussée doit être conduit
  jusquà disparition des lésions
• Un traitement dentretien doit être maintenu
• La chirurgie peut être virtuellement curative

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Facteurs influençant les choix de traitement dans
la RCUH

• Traitement dentretien en cours lors de la
  poussée
• Étendue de la maladie
• Âge du patient et durée de la maladie
• Sévérité de la poussée

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Stratégie de traitement dune poussée

• 5-ASA, oral ou topique
• Corticoïdes, oral ou topique
• Infliximab
• Cyclosporine
• Chirurgie

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Stratégie de traitement dentretien

• 5-ASA, oral ou topique
• Azathioprine
• Infliximab
• Chirurgie

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Traitement de la maladie de Crohn
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Remarques préliminaires

• La maladie de Crohn est le plus souvent une
  maladie chronique active
• Nimporte quel segment du tube digestif peut être
  atteint
• Des lésions persistent souvent même en phases de
  rémission
• Les lésions chroniques transmurales conduisent
  aux complications sténosantes et fistulisantes

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Facteurs influençant la stratégie de traitement

• Âge du patient
• Qualité de vie
• Aggressivité et fréquence des périodes
  symptomatiques
• Localisation de la maladie
• Existence de complications sténosantes et/ou
  fistulisantes

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Stratégie de traitement de la poussée dans la
maladie principalement iléale

• 5-ASA, Antibiotique
• Budésonide (traitement court)
• Azathioprine/methotrexate
• Infliximab
• Chirurgie

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Stratégie de traitement dentretien maladie
principalement iléale

• Pas de traitement (ou 5-ASA)
• Azathioprine/methotrexate
• infliximab

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Stratégie de traitement dune poussée mala die
colique

• 5-ASA, antibiotique
• Corticoïde (traitement court)
• Infliximab
• Alimentation entérale

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Stratégie de traitement dentretien maladie
colique

• Pas de traitement (ou 5-ASA)
• Azathioprine/methotrexate
• infliximab

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La maladie de Crohn ano-périnéale

• Douleurs péri-anales, suintements, orifices
  fistuleux cutanés, fistules recto-vaginales
• Bilan lésionel, drainage de toute les
  collections, seton ou mise à plat si non
  traumatisant
• Antibiotiques (métronidazole)
• Azathioprine

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La maladie de Crohn ano-périnéale

• Réfractaire au traitement de première ligne ou
  complexe
• Bilan lésionel, drainage de toute les
  collections, seton ou mise à plat si non
  traumatisant
• Infliximab
• Azathioprine, éventuel antibiotique intermittent

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Les immunosuppresseurs dans la maladie de Crohn
et RCUH

• Azathioprine 2-2.5 mg/Kg
• 6-mercaptopurine 1-1.5 mg/kg
• Methotrexate 25 mg/sem IM 3mois puis 10-15
  mg/sem per os, sous-cut ou IM
• Suivi clinique et biologique régulier, durée
  indéfinie

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LInfliximab comme traitement de la maladie de
Crohn et RCUH

• Indications
• Maladie luminale réfractaire (principalement
  iléale non compliquée ou colique)
• Maladie fistulisante (principalement périanale)
• Fait partie dune stratégie de prise en charge et
  doit être associé à un immunosuppresseur
• Exclure BK latent, exclure infections
  intercurentes
• Traitements systématiques ou à la demande ?
• Problèmes dauto-immunités et dimmunisation
  contre la molécule

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Remarques diverses
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Traitement symptomatique des IBD

• Une large proportion dIBD souffre aussi dIBS,
  ou des conséquences des poussées ou chirurgies
  antérieures. Attention à lescalade thérapeutique
  injustifiée
• Ralentisseurs du transit
• Questran
• Anti-spasmodiques
• Anti-dépresseurs
• Jusquà 30 des patients IBD peuvent avoir une
  anémie (très majoritairement ferriprive et
  inflammatoire).
• traitement par Fer oral, Fer IV

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Grossesse et IBD

• Avant conception
• attendre phase rémission
• arrêt impératif MTX, ciclosporine
• Discuter arrêt AZA/6MP 3 mois avant
• Attendre 6 mois après anti- TNFa
• Suppléments en folates
• Contact avec obstétricien
• Durant la grossesse
• Dérivés 5ASA diminuer dose?
• Suppléments fer et folates
• Arrêt tabac (MC)
• Si poussée 5ASA, corticoïdes, nutrition
  artificielle

• prévention maladie thromboembolique si maladie
  active
• Surveillance obstétricale renforcée 3ème
  trimestre
• Lors de laccouchement
• Discuter césarienne si lésions anopérinéales ou
  AIA
• Surveillance nouveau-né si corticoïdes (ISR), AZA
  (leucopénie), sulfasalazine (ictère)
• Après accouchement
• Pas dallaitement maternel si AZA
• Maintenir arrêt tabac (MC)

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Cancer et IBD

• Risque accru surtout dans les formes coliques.
  Principalement au delà de 10 ans dévolution.
  gt15 au delà de 20 ans.
• Surveillance coloscopique en attendant mieux.
• Colectomie en cas de dysplasie multifocale non
  résécable endoscopiquement

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Nutrition et IBD

• Aucun régime ne favorise les IBD ou leurs
  poussées
• Régimes individuels (tolérances)
• Attention aux carences
• Dans les poussées sévères, lalimentation
  entérale est équivalente à la parentérale

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Psychologie et IBD

• Aucun profil psychologique ou psychiatrique na
  été clairement associé aux IBD
• Le stress peut avoir une influence sur le
  déclenchement des poussées
• La maladie chronique peut créer un cercle vicieux
  dépressif
• Psychothérapie parfois utile

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Ostéoporose et IBD

• 20-40 des patients avec IBD sont ostéoporotiques
• Risque relatif de fracture 1.3-2.5
• Multifactorielle
• Faire mesure de densité osseuse et metabolisme
  phospho-calcique
• Tout traitement corticoïde associé à Ca VitD
• Traiter en fonction de la densité osseuse par Ca,
  Vit D, biphosphonate
• Insister sur arrêt tabac et stimuler activité
  physique

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Traitement des manifestations articulaires dans
les IBD

• Différents types
• Axiales
• Périphériques, multiples petites articulations
• Périphériques quelques articulations moyenne
• Calibrer traitement en fonction de limpact sur
  qualité de vie
• Si léger sulfasalazine, paracétamol
• Si moyen AINS
• Si important discuter remicade

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(No Transcript)
41
Maladie de Crohn à expression principalement
iléale

• Absence de complication
• -douleurs abdominales post-prandiales, diarrhée
  légère à modérée
• Mesalazine 4g/j en continu
• Antibiotiques par intermittence
• Budésonide par intermittence

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Maladie de Crohn à expression principalement
iléale

• Absence de complication
• -réfractaire au traitements de première ligne
• Intérêt des corticoïdes classiques ?
• Discuter immunosuppresseur voire remicade
• Discuter chirurgie (longueur de latteinte ?)

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Maladie de Crohn à expression principalement
iléale

• Avec complication sténose et/ou fistule
• -douleur continue, inhibitions alimentaires,
  altération de létat général
• -traitements médicamenteux généralement
  inefficaces sauf corticoïdes transitoirement
• Discuter chirurgie (longueur de latteinte ?)

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Maladie de Crohn à expression principalement
iléale

• Prise en charge post-opératoire
• -80-90 de récidive endoscopique à 1 an
• -intensité de cette récidive prédit la récidive
  clinique
• Pas de traitement systématique
• Coloscopie 6 mois-1 an après chirurgie
• Calibrage du traitement en fonction de la
  récidive endoscopique (rien, mesalazine,
  azathioprine)

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Maladie de Crohn à expression principalement
colique

• Douleurs abdominales continues, diarhhées,
  altérations de létat général dintensité
  variable
• Traitements aigus à calibrer en fonction de la
  sévérité des poussées
• Mesalazine (4g/j)
• Antibiotiques (quinolones, metronidazole)
• Corticoïdes (1mg/Kg)
• remicade

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Maladie de Crohn à expression principalement
colique

• Douleurs abdominales continues, diarhhées,
  altérations de létat général dintensité
  variable
• Traitements chroniques à calibrer en fonction de
  la sévérité des poussées et de leur fréquence
• Si poussées peu sévères, peu fréquentes,
  répondant à la mesalazine maintenir la
  mesalazine
• Si poussées sévères, fréquentes, si
  corticodépendance, si nécessité de remicade mise
  sous immunosuppresseurs

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Poussée légère de RCUH

• Définition
• 3-5 selles/j
• Diarrhée sanglante
• Douleurs abdos légères à modérée avant les selles
• Pas dimpact significatif sur la vie quotidienne
• Bon état général

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Poussée légère de RCUH

• Traitement de la poussée
• Salicylés oraux (maximalisation)
• Sulfasalazine 4-6 g/j (moins cher)
• Mesalazine 2-4 g/j (mieux toléré)
• Si localisation recto-sigmoïdienne traitement
  par mesalazine topique (1-4g/j) ou éventuellement
  stéroïdes (budésonide)

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Poussée légère de RCUH

• Traitement dentretien
• Maintien du traitement ayant induit la rémission
  quelques mois.
• Essai ensuite de baisser progressivement la dose
  (minimum 1.5-2g/j per os topique 1j/3)

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Poussée modérée de RCUH

• Définition
• 5-8 selles /j
• Diarrhée sanglante
• Douleurs abdominales persistantes
• Fatigue, légère perte de poids et légère
  altération de létat général
• Impact sur la vie professionnelle et quotidienne
• Généralement pas besoin dhospitaliser

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Poussée modérée de RCUH

• Traitement de la poussée
• Glucocorticoïdes oraux 0.5-1 mg/Kg déquivalent
  prednisolone
• Association éventuelle avec traitement topique
  (mesalazine ou stéroïdes)

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Poussée modérée de RCUH

• Traitement dentretien
• Sevrage progressif des corticoïdes (traitement de
  2 mois)
• Mesalazine 2-4 g/j
• Associer éventuellement traitement topique
  mesalazine (1/j à 2/semaine)

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Corticodépendance dans la RCUH

• Discuter azathioprine ou 6-MP
• Discuter infliximab
• Discuter chirurgie
• Eléments influençant le choix
• Âge du patient
• Durée de la maladie (risque de cancer)
• Qualité de vie
• Choix du patient

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Attaque sévère de RCUH

• Définition
• Plus de 6 selles sanglantes/j
• Fièvre
• PA lt100 mmHg
• Poul gt 100/min
• Anémie (Hg lt 10g)
• Syndrome inflammatoire (VS gt30)
• Critères de sévérité à labdomen sans préparation
• Critères de sévérité endoscopique
• Entité demblée médico-chirurgicale

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Attaque sévère de RCUH

• Traitement de première ligne
• Corticoïdes IV 1 à 2 mg/Kg déquivalent
  prednisolone durant 1 semaine
• Antibiothérapie (spectre digestif)
• Régime sans résidu
• Suivi médico-chirurgical avec examen clinique et
  ASP quotidien.

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Attaque sévère de RCUH

• Traitement si échec des corticoïdes après une
  semaine
• Infliximab (compassionate use)
• Cyclosporine
• Intravenous continuous infusion 5-10 days
• 2 mg/Kg/day
• Anti-pneumocystis prophylaxis
• 60-80 of rapid clinical remission

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Poussée sévère de RCUH

• Traitement dentretien
• Discuter azathioprine ou 6-MP
• Retraitement par infliximab
• Discuter chirurgie
• Eléments influençant le choix
• Âge du patient
• Durée de la maladie (risque de cancer)
• Qualité de vie
• Choix du patient