Le risque cardio-vasculaire global - PowerPoint PPT Presentation

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Le risque cardio-vasculaire global

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La poursuite du tabagisme apr s l'apparition de la maladie aggrave fortement le pronostic : Maladie coronarienne, le risque de d c s X 1,5 2,5. ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Le risque cardio-vasculaire global


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Le risque cardio-vasculaire global
  • Module Optionnel Médecine Générale DCEM 3
  • Pr Philippe HOFLIGER
  • Dr Nicolas HOGU

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Item 129 FRCV et Prévention
Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique. Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaire, et les stratégies individuelles et collectives.
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Item 179 Prescription dun régime diététique
Argumenter les facteurs favorisant l'adhésion aux régimes diététiques. Principes de prescription des principaux régimes diététiques.
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Item 233 Diabète sucré de ladulte
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
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PREVENTION CARDIO-VASCULAIRE
  • OBJECTIFS 
  • Évaluer le risque cardio-vasculaire individuel
    dun patient
  • Mettre en œuvre les stratégies de prévention
    adaptées à chaque niveau de risque
  • Informer sur les objectifs à atteindre sur
    lensemble des facteurs de risque

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DEFINITIONS
  • Un FDR une caractéristique mesurable qui
    indique une probabilité de développer une maladie
  • Le Risque CV risque de survenue dévénements
    coronariens, cérébrovasculaires, pathologies
    vasculaires périphériques, insuffisance cardiaque

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Une population française exposée
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  • Tabac 34 de fumeurs en France
  • HTA 8 millions de français hypertendus
  • Diabète 1,2 à 1,5 millions de diabétiques en
    France (90 de diabète de type 2)
  • Dyslipidémie plus de 40 des sujets de plus de
    50 ans ont un taux de LDL-c gt 1,55 g/l

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PREVENTION CARDIO-VASCULAIRE
  • MESSAGES 
  • Quel que soit lâge, la prévention primaire ou
    secondaire ne peut reposer sur une prise en
    charge limitée à lun des facteurs de risque mais
    nécessite lévaluation du risque
    cardio-vasculaire global.
  • Toute proposition de changement de comportement
    doit être accompagnée de la mise en place des
    conditions de lappropriation de cette démarche
    par nos patients.
  • Plus le risque est élevé, plus lintervention sur
    les facteurs de risque est efficace notamment en
    cas dhypercholestérolémie.

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Facteurs de risque pour estimer le risque
cardio-vasculaire global
  • Age (gt50 ans chez lhomme et gt 60 ans chez la
    femme)
  • Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis
    moins de 3 ans)
  • Antécédents familiaux daccident cardiovasculaire
    précoce
  • Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 55
    ans chez le père ou un parent du 1er degré de
    sexe masculin
  • Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 65
    ans chez la mère ou un parent du 1er degré de
    sexe féminin
  • AVC précoce (lt 45 ans)
  • Diabète de type 2 traité ou non traité
  • HTA permanente traitée ou non
  • Dyslipidémie
  • LDL-cholestérol ? 1,60g/l (4,1mmol/l),
  • Ou HDL-cholestérol ? 0,40g/l (1 mmol/l) qq soit
    le sexe.
  • Facteur protecteur HDL ?0,60 (1,5 mmol/l)
    soustraire alors un risque au score

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Approches du risque cardiovasculaire
  • 1) Approche risque par risque
  • Prise en charge isolée de chaque FDR à partir
    dun seuil défini arbitrairement
  • Conduit à sur traiter ou sous traiter certains
    patients
  • 2) Approche globale plus légitime
  • Le risque cardiovasculaire absolu (RCVA) est un
    calcul du risque à léchelle dun individu
    permettant de définir un seuil thérapeutique et
    destimer le bénéfice dune intervention
    thérapeutique. Cest un outil au service de la
    décision médicale.

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Le risque cardiovasculaire GLOBAL
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  • Lestimation du RCV global repose sur
  • Soit la sommation des facteurs de risque, chacun
    étant considéré comme binaire (présent ou absent)
    et ayant un poids identique
  • Soit des modélisations statistiques prenant en
    compte la valeur effective de chacun des FDR
    modèle de Framingham et SCORE
  • Il ny a pas de consensus concernant le choix de
    la méthode destimation de ce risque

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Patients à haut risque CV
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  • ATCD dévènements cardiovasculaires
  • Maladie coronaire avérée angor stable ou
    instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux
    documenté
  • Maladie vasculaire avérée AVC ischémique, AOMI
    stade II
  • Diabète type 2 sans ATCD cardiovasculaires et
  • Soit atteinte rénale albuminurie gt 300 mg/24 h
    ou clairance lt 60 ml/min
  • Soit diabète gt 10 ans et au moins 2 FDR
  • Risque de faire un événement coronarien dans les
    10 ans gt 20 (calcul du risque sur SCORE ou
    Framingham)

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Le RCV est multifactoriel
  • Étude de Framingham
  • Etude observationnelle de cohorte 5 345 hommes
    et femmes de 30 à 74 ans suivis pendant 12 ans à
    partir des années 70
  • À côté de lHTA et de la dyslipidémie rôle
    majeur de lâge, du tabac, du diabète
  • Notion de Risque CardioVasculaire global

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Calcul du risque cardiovasculaire absolu modèle
de Framingham
  • Calcul de la probabilité de présenter un
    évènement coronarien dans les 10 ans à venir
  • Modèle de Framingham (étude de cohorte réalisée
    aux USA ) 5345 hommes et femmes suivis 12 ans
  • 7 variables indépendantes âge, sexe, PA
    systolique, HDL/CT total, diabète, HVG
  • Limites type de population, absence de nombreux
    facteurs, certains facteurs continus pris en
    compte de façon qualitative (tabac, diabète, HVG)
  • Population française nécessite un ajustement
    (diviser le risque obtenu par un facteur 2 à 3
    selon lâge et le sexe)

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Calcul du risque CV absolu
  • Modèle européen SCORE
  • Dérivé de létude de 200 000 individus de 11 pays
    européens suivis pendant 13 ans
  • Tables de couleur risque de mortalité CV à 10
    ans en fonction de Age/sexe, CT, PA systolique,
    tabagisme
  • Ne tient pas compte du diabète, des ATCD
    familiaux
  • Tient compte des caractéristiques géographiques
    (population française modèle bas risque)

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ESC 2003 SCORE
Bas Risque Belgique, France, Grèce, Italie,
Luxembourg, Espagne, Suisse, Portugal
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ESC 2003 SCORE
Haut Risque
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RÔLE du médecin généraliste
  • Identification et dépistage des FDR
  • Évaluation de lensemble des FDR du sujet
  • Recherche de FDR modifiables et non modifiables
  • Prise en charge dun FDR identifié fonction de la
    présence ou non dautres FDR
  • Personnaliser les stratégies thérapeutiques
  • Information du patient score de risque mesuré
    (?), objectifs à atteindre

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES
  • Antécédents familiaux
  • Seuls les accidents cardiovasculaires précoces
    sont à prendre en compte, c'est-à-dire avant 55
    ans chez un homme et avant 65 ans chez une femme.
  • Ne seront considérés comme significatifs que les
    accidents survenus chez le père, la mère ou un
    parent du premier degré  IDM, Mort subite, AVC
    précoce avant 45 ans
  • La survenue dun décès dorigine coronarienne
    chez un parent augmente de 30 le risque de
    maladie coronarienne chez les enfants.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES
  • Le tabac
  • Le tabac prédispose tout particulièrement au
    risque de maladie coronarienne (risque
    dinfarctus du myocarde et de mort subite X 5) et
    dartériopathie des membres inférieurs (Risque
    majeur des AOMI avec RR x 2 à 7)
  • De façon générale, le risque relatif datteinte
    vasculaire est dautant plus élevé que le sujet
    est plus jeune.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES
  • Le tabac
  • La poursuite du tabagisme après lapparition de
    la maladie aggrave fortement le pronostic 
    Maladie coronarienne, le risque de décès X 1,5 à
    2,5.
  • Il est essentiel dobtenir larrêt du tabac chez
    lhypertendu, en particulier parce que le
    bénéfice dune réduction de la TA est moindre
    chez les fumeurs que chez les non fumeurs,
    contrairement aux autres groupes de patients à
    haut risque (diabétique, coronarien,
    hyperlipidémique)

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES
  • Le tabac
  • A linverse, le sevrage tabagique entraîne un
    bénéfice important et précoce.
  • En prévention primaire, 2 à 3 ans après le
    sevrage, le risque coronarien ne diffère plus
    significativement de celui des non fumeurs.
  • Nb de vies sauvées par larrêt du tabac pour 1000
    patients coronariens arrêtant de fumer gt au
    bénéfice obtenu par la correction de
    lhypercholestérolémie ou lHTA avec un coût
    moindre.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES
  • Lhypertension artérielle
  • Les grandes études épidémiologiques ont montré
    que la relation pression artérielle/risque
    cérébral était beaucoup plus étroite que la
    relation pression artérielle/risque coronarien.
  • Le traitement anti-HTA réduit de façon nettement
    plus marquée le taux de survenue des accidents
    vasculaires cérébraux (30 à 40 suivant les
    populations considérées) que le taux daccidents
    coronariens (10 à 15)
  • HTA systolique plus délétère que HTA diastolique

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES
  • Les dyslipidémies
  • Lien entre hypercholestérolémie et maladies par
    athérosclérose particulièrement bien établi,
    essentiellement pour les pathologies
    coronariennes.
  • La relation est toutefois très atténuée chez les
    femmes et les sujets âgés de plus de 65 ans.
  • La relation est positive avec le risque
    dartériopathie des membres inférieurs (mais la
    cholestérolémie est un facteur de risque moindre
    à ce niveau que le tabac ou le diabète).
  • La relation est discutée concernant les accidents
    vasculaires cérébraux, la cholestérolémie
    représentant bien sûr essentiellement un facteur
    de risque des AVC ischémiques et liés à une
    pathologie carotidienne.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES
  • Les dyslipidémies Le HDL-Cholestérol
  • Une augmentation du HDL-C de 0,01 g/l
    saccompagne dune diminution du risque
    coronarien de 2 chez lhomme et de 3 chez la
    femme. Il faut souligner toutefois que la
    concentration de HDL-C est abaissée par le
    tabagisme, lhypertriglycéridémie, et quà
    linverse la consommation dalcool et surtout les
    oestrogènes augmente la concentration de HDL-C.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES
  • Les dyslipidémies
  • Lhypertriglycéridémie 
  • Avant tout, traitement diététique spécifique pour
    valeurs entre 2 et 4 g/l.
  • Au-delà de 4 g/l, si diététique insuffisante,
    traitement par fibrates peut être justifié pour
    limiter risque de pancréatite aiguë (à partir
    dun taux de 10 g/l).
  • Aucune étude dintervention na montré que la
    baisse des triglycérides entraînant une
    diminution significative de la morbidité
    cardiovasculaire.
  • Lhypo-HDL-émie  justifie et nécessite la
    correction de lhypertriglycéridémie, léquilibre
    du diabète, la correction de la surcharge
    pondérale (règles diététiques et pratique du
    sport).

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES
  • Le diabète
  • Le diabète majore fortement le risque de maladie
    coronarienne.
  • Risque multiplié par un facteur 3 chez la femme,
    2 chez lhomme  Ainsi le risque coronarien chez
    la femme diabétique rejoint celui de lhomme non
    diabétique.
  • La mortalité coronarienne est aussi élevée chez
    un diabétique nayant pas fait dinfarctus, que
    chez un non diabétique ayant déjà fait un
    infarctus (20 versus 19 à 7 ans)  le diabète
    pèse donc aussi lourd quun antécédent
    dinfarctus.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES
  • Le diabète
  • Léquilibre du diabète lui-même a surtout un
    impact préventif vis-à-vis des complications
    liées à la micro angiopathie (rétinopathie,
    néphropathie).
  • Le contrôle des autres facteurs de risque est
    essentiel pour son impact sur la macro
    angiopathie 

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES
  • La surcharge pondérale
  • La surcharge pondérale, et bien sûr lobésité,
    sont associées à un risque coronarien nettement
    accru. Ce risque est en partie dépendant de
    limpact de la surcharge pondérale sur les autres
    facteurs de risque. Ainsi plus de 75 des
    hypertensions sont en partie dues à la surcharge
    pondérale  de même la surcharge pondérale
    favorise lémergence des dyslipidémies et du
    diabète.
  • Lexcès dadiposité abdominale (répartition de
    type centrale ou androïde) majore de façon
    beaucoup plus significative encore le risque.
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