Prise en charge des polytraumatiss Pr' Bruno RIOU

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Prise en charge des polytraumatisés
Pr. Bruno RIOU

• Service dAccueil des Urgences
• CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

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MORTALITE EN FRANCE
Maladies cardiovasculaires 313 Cancer

196 Traumatismes
60 SIDA
5 Pour 100 000 habitants
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MORTALITE ET TRAUMA
Première cause dannées de vie perdues Première
cause de décès chez les 15-35 ans
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DECES DES POLYTRAUMATISES
0-1 h 50 1-24 h 30 gt24 h 20
5
Causes de décès précoce
Sauaia et al., J Trauma 1995
Décès précoce lt 48 h (n154)
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POINTS ESSENTIELS
Critères de gravité Stratégie de prise en
charge Structures daccueil Comment progresser ?
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EVALUATION DE LA GRAVITE
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DEFINITION

• Un polytraumatisé est un patient ayant au moins
  deux lésions dont une menace le pronostic vital

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DEFINITION
Un polytraumatisé est un patient ayant au moins
deux lésions dont une menace le pronostic vital
Un polytraumatisé est un patient qui a souffert
dun traumatisme violent, quelles que soient les
lésions apparentes
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LES CINQ ELEMENTS

• Variables physiologiques
• Mécanismes
• Lésions anatomiques
• Réanimation
• Terrain

Congrès de Samu de France, Vittel 2002
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Riou et al., Anesthesiology 2001
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Riou et al., Anesthesiology 2001
13
Groupe de Vittel, 2002
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1ère étape VARIABLES PHYSIOLOGIQUES
GCS lt 13 ou PAS lt 90 mmHg ou SpO2 lt 90 Gravité
extrême GCS3 PASlt65 mmHg SpO2lt80 (ou
imprenable)
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2ème étape - ELEMENTS INDIQUANT UNE CINETIQUE
VIOLENTE

• Ejection dun véhicule
• Autre passager décédé (même véhicule)
• Chute gt 6 m
• Victime projeté ou écrasé
• Appréciation globale (déformation du véhicule,
  vitesse estimée, absence de casque, de ceinture
  de sécurité)
• Blast

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3ème étape - LESIONS ANATOMIQUES

• Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax,
  de labdomen, du bassin, du
  bras, ou de la cuisse
• Volet thoracique
• Brûlure sévère, inhalation de fumée associées
• Fracas du bassin
• Suspicion datteinte médullaire
• Amputation au niveau du poignet, de la cheville,
  ou au dessus
• Ischémie aiguë de membre

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4ème étape - REANIMATION

• Ventilation assistée
• Remplissage gt1000 ml de colloides
• Catécholamines
• Pantalon antichoc gonflé

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5ème étape - TERRAIN (à évaluer)

• Age gt 65 ans
• Insuffisance cardiaque, coronarienne,
• Insuffisance respiratoire
• Grossesse (2ème et 3ème trimestre)
• Trouble de la crase sanguine

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STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE
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PRINCIPES DE BASE
BILAN RAPIDE BILAN SYSTEMATIQUE LA CLINIQUE EST
PEU PERFORMANTE
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LEXAMEN CLINIQUE INITIAL

• Important mais limité
• Evaluation des détresses vitales
• Examen neurologique
• Auscultation du thorax
• Examen osseux, pouls distaux
• Face, scalp, plaies (hémorragie)

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Quatre périodes

• Soins immédiats (15 min)
• Bilan initial (30 min)
• Bilan extensif (1-2 heures)
• Ré-évaluation (24 heures)

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DECISION A LARRIVEE

• Bloc opératoire ?
• Salle de déchocage

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SOINS IMMEDIATS (15 min)
Voies aériennes Voies veineuses Cathétérisme
artériel Bilan biologique
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BILAN BIOLOGIQUE
Hématocrite/hémoglobine Hémostase Groupe Rh, RAI
Gaz, iono, troponine, lactates
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(No Transcript)
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Hématocrite
Surface vasculaire ()


Plaquettes
Escolar et al., Transfusion, 1988
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Aggravation des lésions hémorragiques en 48 h
Stein et al.,
Neurosurgery 1992
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CAUSES DES FIBRINOLYSES
Hématome rétropéritonéaux Trauma crânien
(pénétrant) Contusion pulmonaire sévère
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FACTEURS DE COAGULOPATHIE
Facteurs de coagulation Plaquettes Acidose Hématoc
rite Température Hypocalcémie (Ca2)
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CALCIUM IONISE ET TRAUMA
Vivien et al., Crit Care Med 2005
32
CALCIUM IONISE ET TRAUMA
Vivien et al., Crit Care Med 2005
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Pression artérielle invasive
Alarme () Mesure continue Mesure fiable
Monitorage initial de la réanimation Bilan
biologique
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Petits gestes importants
Hémostase des lésions superficielles Pansements An
tibioprophylaxie SAT-VAT Protection oculaire
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BILAN INITIAL

• Radiographie du thorax
• Echographie abdominale
• Radiographie du bassin

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BILAN INITIAL au lit du patient !
DECISIONS D URGENCE
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RADIOGRAPHIE THORACIQUE

• Pneumo ?
• - Pneumothorax ?

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ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
Foie
Rein
HEMOPERITOINE ?
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RADIOGRAPHIE DE BASSIN
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ARTERIOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE
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BILAN INITIAL
Peytel et al., Intensive Care Med 2001
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LA TOMODENSITOMETRIE NE FAIT PARTIE DU BILAN
INITIAL !
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(No Transcript)
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TRAUMA CRANIEN vs HEMORRAGIE
734 traumatismes fermés PAS lt 90 mmHg (64 26
mmHg) Craniotomie 18 (2,5 ) Laparo/thoracotomie
154 (21 )
Thomason et al., J Trauma 1988
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LE SCANNER EST AU CENTRE DU BILAN LESIONNEL
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IMPORTANCE DE LA TDM CRANIENNE
Sauval et al., JEUR 1994
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TDM thoracique
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Rupture isthmique et angioscanner
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Intérêt de la TDM abdominale
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Clichés standards Profil Cervical
Alignement massifs articulaires
Espace prévertébral
Alignement vertébral antérieur
Alignement épineuses
Alignement vertébral postérieur
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Scanner et rachis
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TRAUMATISMES DU BASSIN
5 à 6 de rupture durètre sondage urinaire
ou cathéter sus-pubien ?
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STRUCTURES DACCEUIL
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LE SAU
Nombreux patients de gravité variable Faible
nombre de médecins Problème de compétence Problème
de continuité des soins
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LE SAU
Obligation dune salle daccueil des urgences
vitales (SAUV) Lurgentiste doit savoir débuter
la réanimation Lurgentiste nest pas un
réanimateur ! Importance dune équipe dédiée
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EQUIPE SPECIALISEE
Equipe spécialisée Equipe multidisciplinaire La
réanimation est cruciale Le bloc opératoire est
souvent nécessaire On ne fait bien que ce que
lon fait souvent Définition du trauma leader
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TRAUMA LEADER
Chirurgien (USA) Réanimateur (Belgique) Anesthesis
te-réanimateur (France) Unique Compétent en
réanimation ET en traumatologie Autorité sur
lensemble de léquipe
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EQUIPE SPECIALISEE
Anesthésiste-réanimateur Chirurgiens Radiologue Ra
diologue interventionnel
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PRINCIPES DU DAMAGE CONTROL
1. Hémostase interventionnelle rapide 2.
Réanimation intensive 3. Limitation de la
chirurgie (laparotomie écourtée, packing) 4.
Radiologie interventionnelle 5. Pas
dintervention chez un patient instable en
dehors de la chirurgie dhémostase
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Trauma Centers ?
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POUR
Concentration des traumatisés Prise en charge
multidisciplinaire Simplicité de
lorientation Amélioration des performances Facili
tation de la recherche
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CONTRE
Coût important Orientation SAMU Faible nombre
de patients graves Compétence limitée des
acteurs Problème des spécialités rares Recherche
clinique pauvre
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US Trauma Pitié-Salpêtrière Center
Transfusion 9 46 gt 10 CG
3 12
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Incidence and significance of cardiac troponin I
release in severe trauma patients. Edouard A, et
al. Anesthesiology 2004
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Recombinant Factor VIIa (Novoseven) as an
Adjunctive Therapy for Bleeding Control in Blunt
and Penetrating TraumaA randomised,
placebo-controlled, double-blind, clinical
trial K. Boffard, B. Riou, B. Warren, P. Iau,
S. Rizoli, Y. Kluger, R. Rossaint, M. Axelsen,
and the NovoSeven Trauma Study Group
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COMMENT PROGRESSER ?
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OBSERVER LA SITUATION ACTUELLE
Orientation Evaluation de la gravité Cohérence de
la prise en charge Mortalité (TRISS) Dysfonctionne
ments
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DYSFONCTIONNEMENTS
Neurotraumatologie Non respect du damage
control Ischémie aiguë de membre Embolisation
tardive Réanimation initiale Orientation
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PHRC 2003
30 centres en France, 3 ans Centre coordinateur
Dijon Préhospitalier Hospitalier Réanimation
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Graduation des centres
Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 (non !) Transferts
entre centres Neuroréanimation
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EVALUATION CONTINUE
Processus daccueil Staff des morts Surveillance
de la mortalité Surveillance des
dysfonctionnements PROCESSUS QUALITE
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APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE
BUT décloisonnement ! Staffs multidisciplinaires
Formation des jeunes praticiens Elaboration de
protocole Elaboration de référentiels Formation
continue
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APPROCHE MULTIMETIERS
Médecins Infirmières (IDE, IADE, IBODE) Aides
soignants Assistante sociale
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FILIERE SPECIALISEE
SAMU-SMUR Centre daccueil des traumatisés ou
SAUV du SAU (équipe spécialisée)
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CE QUI MANQUE EN FRANCE !
Suivi à moyen et long terme Multidisciplinarité
au-delà de la période durgence Structures de
réadaptation
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CONCLUSION

• Importance de la filière spécialisée
• Prise en charge protocolisée
• Multidisciplinarité (anesthésiste-réanimateurs,
  chirurgiens, radiologues)
• Réseau régional
• Développement de la recherche clinique
• Evaluation et processus qualité