PRISE EN CHARGE ET IMAGERIE DES TRAUMATISMES MEDULLAIRES

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PRISE EN CHARGE ET IMAGERIE DES TRAUMATISMES
MEDULLAIRES

• O. LANGERON
• Département d'Anesthésie-Réanimation
• hôpital Pitié-Salpétrière, Paris

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EPIDEMIOLOGIE

• Incidence 40 à 50/million d'habitants/an
• 2500 nouveaux cas/an
• AVP 60-70
• Suicide, sports, accident travail 40-30
• Méconnaissance des lésions rachidiennes

"Preuve" Radiologique
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CONTEXTES LESIONNELS

• Traumatisme isolé du rachis
• cervical pronostic fonctionnel
• Polytraumatisme
• charnières dorso-lombaire / cervico-thoracique
  pronostic vital

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ASSOCIATIONS LESIONNELLES

Cervical
Thoraco-lombaire
Thorax 5 41 Abdomen 3
15 Tête 13 24
Pelvis-os 13 24

Pitié-Salpétrière
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BILAN SYSTEMATIQUE
789 traumatismes fermés GCS lt 10 31 de lésions
osseuses - rachis (14 ) - bassin (10 ) -membres
(15 )
Mackersie et al., J Trauma 1988
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BIOMECANIQUE

• Traumatisme en hyperflexion
• Traumatisme en hyperextension
• Traumatisme en compression verticale

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Biomécanique
SVA
SVP
SVM
SMR
Stabilité du Rachis
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Biomécanique
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LESIONS MEDULLAIRES

• Choc spinal
• Compression-ischémie
• Section complète

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CONSEQUENCES DE L'ATTEINTE MEDULLAIRE

• Respiratoires
• Cardio-vasculaires
• Thermiques
• Digestives

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2 REGLES D'OR

• Evaluations clinique et radiologique
• systématiques
• Limitation de la progression lésionnelle

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PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE

• Maintien de l'axe tête-cou-tronc
• Immobilisation du rachis (minerve, coquille)
• Contrôle de l'état hémodynamique et respiratoire

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BILAN LESIONNEL CLINIQUE

• Contexte fréquent de polytraumatisme
• Examen neurologique détaillé (référence /
  évolutivité)
• motricité,réflexes, sensibilité superficielle et
  profonde, examen périnéal score ASIA
  

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(No Transcript)
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BILAN LESIONNEL RADIOLOGIQUE

• Clichés standards
• Scanner
• IRM
• Artériographie

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RADIOLOGIE STANDARD

• Examen de référence
• Qualité technique essentielle
• Lecture difficile interprétation rigoureuse
• - systématisation nécessaire
• - idéalement par 2 médecins

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Clichés standards Profil Cervical
Alignement massifs articulaires
Espace prévertébral
Alignement vertébral antérieur
Alignement épineuses
Alignement vertébral postérieur
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Clichés standards Profil Cervical
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Clichés standards Profil Cervical
Tear Drop
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Clichés standards Cervical de face
Bouche ouverte
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Clichés standards Bouche Ouverte
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Clichés standards dorsolombaire de face
Divergence Pédiculaire
Charnière
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Clichés standards dorsolombaire de profil
Bascule
Sacrum
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Clichés standards du Rachis

• Lecture difficile conditions techniques ,
  idéalement par 2 médecins
• Rapidité dobtention, débrouillage
• Importance des signes indirects (non osseux)
• Lésion ligamentaire possible avec des clichés
  normaux, intérêt des clichés dynamiques

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EXAMEN SCANNOGRAPHIQUE

• Après la radiographie standard
• Visualisation des traits de fracture
• Recul du mur postérieur
• Fragment(s) intra-canalaire(s)

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Appréciation du Recul du Mur Postérieur
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Bilan dun Hémomédiastin
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Clichés standards Thorax de face
29
(No Transcript)
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Visualisation des Traits de Fracture
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IRM

• Imagerie remarquable de la moelle en coupe
  sagittale
• En urgence si atteinte médullaire sans lésion
  osseuse décelable
• - hernie discale traumatique
• - contusion médullaire
• - hématome extra-dural

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Imagerie par Résonnance Magnétique
En urgence si atteinte médullaire sans lésion
osseuse décelable - hernie discale
traumatique - contusion médullaire -
hématome extra-dural
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Polytraumatisé Choc non Hémorragique
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Polytraumatisé Choc non Hémorragique
mais Vasoplégique ...
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Polytraumatisé Choc non Hémorragique
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Angiographie des artères vertébrales après
traumatisme du rachis cervical
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TRAITEMENT MEDICAL

• Maintien pression perfusion médullaire, normoxie
  et euglycémie
• Administration précoce de méthylprednisolone
• Antagonistes des récepteurs au N-méthyl-D-aspartat
  e
• Erythropoïetine

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AMELIORATION NEUROLOGIQUE A 6 MOIS
Placebo MéthylP
P (n171) (n162) Motricité
10.7 17.2 0.01 (0-70) Aiguille
5.9 12.9 0.001 (29-87) Tact 4.6
9.8 0.02 (2-87)

Bracken et al., NEJM, 1990
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COMPLICATIONS
Groupe Infection ()
Hémorragie () Placebo
(n171) 3.6 3.0 Naloxone (n154) 3.3 2.0
MéthylP (n162) 7.1 4.5
Bracken et al., NEJM, 1990
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RECOMMANDATIONS CORTICOTHERAPIE

• En termes de médullo-protection pharmacologique,
  aucune étude na démontré lefficacité dun
  médicament en particulier la méthylprednisolone.
• La corticothérapie à la posologie préconisée par
  létude NASCIS II nest pas recommandée au
  décours dun traumatisme vertébromédullaire, car
  les effets secondaires néfastes sont plus
  évidents que le bénéfice neurologique (grade D)
• Cette recommandation sapplique également aux
  patients victimes dun traumatisme médullaire sur
  une myélopathie chronique associée à une anomalie
  du canal spinal (grade D)

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TRAITEMENT CHIRURGICAL

• Pour Contre
• Lésion incomplète () Lésion complète
• Lésion évolutive () Délai gt 24 h
• Délai lt 6 h () Contusion pulmonaire
• Délai lt 24 h Traumatisme cranien

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CRITERES PREDICTIFS DE TRANSFUSION PERIOPERATOIRE

• Traumatisme du rachis dorso-lombaire
• Hématocrite préopératoire lt 35
• Injury Severity Score gt 20
• D'après Cavalierri et al J Trauma
  1994

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Réchauffement

• Hypothermie
• - Liée au polytraumatisme
• - Déjà présente lors de ladmission
• - Aggravée par le remplissage, la durée de la
  chirurgie

Mortalité ()
-gt Prévention du refroidissement -gt
Réchauffement - externe - perfusions
...
Temp. (C)
(Jurkovich et al., J Trauma 1987 27 1019-1024)
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SOUFFRANCE MEDULLAIRE POST-OPERATOIRE

• Cause mécanique (chirurgie, hématome)
• Cause vasculaire
• Scanner
• IRM
• Myelographie

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CONCLUSIONS (1)

• Atteintes préférentielles les "charnières"
• Sous-estimation et aggravation fréquentes
• Immobilisation (coût 0, bénéfice maximum)
• Imagerie standard de qualité, lecture rigoureuse

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CONCLUSIONS (2)
Imagerie autre selon le contexte Traitement
médical et chirurgical Centres spécialisés Coût
élevé pour la collectivité
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RECOMMANDATIONS

• Prise en charge dun blessé adulte présentant un
  traumatisme vertébro-médullaire
• CONFÉRENCE DEXPERTS - TEXTE COURT - 2003
• http//www.sfar.org/s/article.php3?id_article246