Prise en charge initiale dun traumatisme crnien grave

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Prise en charge initialedun traumatisme
crânien grave
B. Vigué DAR Bicêtre
2
Comment ? meilleure compréhension de la
physiopathologie gt rôle de lischémie
Amélioration du pronostic vital et fonctionnel

• 90 de lésions ischémiques (Graham 1989)
• Bas DSC chez 40 des patients (Bouma 1992)
• Hypotension préhospitalière mortalité x2
  (Chesnut, 1993)
• Influence hypotension, hypoxie, hyperthermie
  (Jones 1994)

hypotension, hypoxie, hyperthermie
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Balance apports versus besoins
Besoins CMRO2
Apports Débit et Hb
PAM
Température
4
Modèle de TC chez le rat
5
TC seul vs TC Hypoxie-Hypotension
6
Effet de lhypoxie-hypotension après traumatisme
DSCL (²)
Ract, J Neurotrauma,2001
temps (min)
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Pré-hospitalier

• PAM
• SaO2
• Température
• EtCO2

Lésions associées
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Le pré-hospitalier
Contrôle de la ventilation et de la
circulation VVP Intubation oro-trachéale
Crash induction (étomidate, célocurine) Aligneme
nt sans traction Auscultation, EtCO2, SaO2
Contrôle de la PAM (PASgt90mmHg)
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Influence de la prise en charge préhospitalière
sur le devenir des patients traumatisés crâniens
(n304)
Rouxel,AFAR, 2004
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Meilleur contrôle de la PAM
Titration de la sédation
Catécholamines plus rapide Hémodilution
dangeureuse
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Mydriase à lhôpital
Apparition de mydriases aréactives pendant le
transport
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Mydriase Osmothérapie
si mydriase(s) ou aggravation neurologique
sans aggravation de lhémodynamique périphérique

5 milliosmoles 95 mmHg
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Traitement de lHTIC
Attention, pas dutilisation chronique
14
Facteurs de risque de mortalité à 48H Analyse
multivariée de la population générale
n 355
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Les problèmes Le temps darrivée à
lhôpitalLorganisation de larrivéeLes décès
des premières heures (65)Le respect des
recommandations
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Importance du contrôle du temps
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Influence du délai entre le traumatisme et
lintervention dans le devenir de 76 patients
avec HSDA
Seelig,1981
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Importance du contrôle de la PAM
PPC PAM - PIC P dentrée - P de sortie
19
La PAM
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Mydriase Mannitol
Meilleur contrôle de la PAM
1 gramme de traitement pendant laccueil vaut
des Kilos de traitements en réanimation
Titration de la sédation
Catécholamines plus rapide Hémodilution
dangeureuse
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Traumatisé crânienTraumatisé comme un autre
A larrivée à lhôpital
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Contrôle ventilatoire
Contrôle circulatoire
Prise en charge lieu spécifique, transmission,
clinique, KT artère et bio
Rx Thorax et Bassin Echo Abdo ( plèvres, cur
etc...)
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Pas de SCAN direct
Contrôle circulatoire
RATE avant SCAN
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Bloc opératoire Risques hypotension, anémie,
hypoxie, troubles hémostase, etc...
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(No Transcript)
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Si bloc non immédiat Equilibrer
lhémodynamique cérébrale Moyens de surveillance
en place (PIC)
Seuils transfusionnels élevés Ht gt 30 Hb
gt 10 g/dL TP gt 60 Plaq gt 100 000
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Equilibrer lhémodynamique cérébrale à
larrivée1-Protocole 1994-1998

• 27 patients après TC grave, inclus dès que
  monitorage en place
• Augmentation de la PAM pour PPCgt70mmHg
• Mesures PAM, PIC, SvjO2

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SvjO2 et PPC
Résultats
40 des patients PAM non prédictive 3h4h pour
dépister
Vigué, ICM, 1999
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De la rue à lhôpital
7 heures !!!
De lhôpital à la PIC
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Intérêt du Doppler transcrânien précoce dans la
prise en charge initiale
3 heures !!!
2-Protocole 2000-2002
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Le Doppler transcrânien
IP (Vs-Vd) / Vm
Artère cérébrale moyenne
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200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 -
Artère bicipitale
Artère carotide externe
200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 -
Artère carotide interne
Artère cérébrale moyenne
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Le Doppler transcrânien
200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 -
Gravité Vdlt20cm/s si et seulement si IPgt1,4
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Matériel et méthodes

• Patients traumatisés crâniens graves (GCS ? 8)
• Protocole
• Vélocimétrie sylvienne (Vm, Vd) et PAM à
  larrivée (T0 )
• puis après lobtention de la PIC et de la SvjO2
  (T1).
• DTC anormal quand IPgt1,4 Vdlt20cm/s
• Objectif de normalisation du DTC par
  catécholamines, osmothérapie ou chirurgie dans le
  groupe anormal.
• Comparaison entre les 2 groupes (DTC anormaux
  versus DTC normaux) et entre les temps T0 et T1.

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Résultats
plt 0,05 entre T0 et T1 plt 0,05 entre les 2
groupes
Ract, ICM, 2007
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Intérêt du DTC

• Rapide et fiable (peu déchec).
• Le DTC (IPgt1,4 Vdlt20cm/s) définit un groupe à
  risque.
• Prise en charge initiale
• Traiter le plus tôt possible avant lobtention de
  la PIC.
• Stratégie diagnostique dans la prise en charge
  (urgence hémodynamique, bilan des lésions).

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Marseille - Bicêtre, n150 (délais 180100 min
vs 15050 min)
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Osmothérapie et Doppler transcrânien
39
Intérêt du DTC

• Adaptation individuelle de la PAM
• Eviter de traiter par excès des patients
• Intérêt dans le suivi des patients
• Stratégie thérapeutique

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Conclusion (1/2)
Le respect des RPC en milieu hospitalier
Services avec RPC ( 50 de respect des
règles) vs services sans RPC
Bulger, CCM, 2002
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Conclusion (2/2)
TempsHypoxie, Hypotension, HyperthermieContrôl
e de la PAM et OsmolaritéRéflexion autour des
moyens de surveillance à larrivée PAM, DTC,
PIC ...