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Quel choix et comment choisir

Description:

1er juillet 2008 entr e en vigueur de la phase finale du nouveau r gime de ... universitaires, r gionaux, cssb), polycliniques de la CNSS, h pital militaire ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Quel choix et comment choisir


1
CNAM
PHASE FINALE DU NOUVEAU REGIME
CHOIX DES OPTIONS
Bizerte le 29 - 02- 2008
2
  • 1er juillet 2008 ? entrée en vigueur de la phase
    finale du nouveau régime de lassurance maladie

soins en ambulatoire pour les maladies
intercurrentes
selon trois options
Choix
3
  • ? Choix doptions
  • Filière publique
  • Filière privée
  • Système de remboursement

4
Règles générales
  • ?Le choix par famille
  • ?Valable pour lannée civile en cours
  • ?Renouvelable tacitement
  • ?Non choix choix ? filière publique

5
Attention !
  • Choix non définitif
  • Révisable sur simple demande avant
  • le 30 septembre de chaque année
  • Exception pour 2008 ? choix pour 6 mois

6
(No Transcript)
7
Prestations communes
  • Quelque soit loption choisie

8
Prestations communes
  • ?Accès à toutes les hospitalisations dans le
    secteur public et dans les structures sanitaires
    conventionnées avec la CNAM (HMPIT…)
  • ?Accès aux hospitalisations dans le secteur
    privé cliniques privées conventionnées avec la
    CNAM (selon liste extensible),
  • ?les prestations spécifiques prises en charges
    actuellement dans les secteurs publics et privés
    (dialyse,litho,appareillages, greffe dorganes)

9
Spécificités de chaque option
10
Filière publique
en plus des prestations communes aux trois
options
  • Accès à tous les soins ambulatoires
  • dans le secteur public (hôpitaux universitaires,
    régionaux, cssb), polycliniques de la CNSS,
    hôpital militaire
  • Mode du Tiers payant
  • Ticket modérateur (tarif réduit AMG 2)
  • Exonération du ticket modérateur si
  • ?APCI
  • ?somme annuelle TM dépasse 1,5 ( salaire ou
    pension)

11
Filière privée PCS - TP
en plus des prestations communes aux trois
options
  • Couverture de tous les soins ambulatoires
    dispensés ou prescrits dans le respect du
    parcours coordonné
  • Principe Fidélisation de lassuré auprès dun
    médecin de famille qui accepte cette mission le
    parcours coordonné des soins ? choix par lassuré
    de son médecin de famille
  • Mode Tiers payant
  • Ticket modérateur payé par lassuré sauf APCI
  • paiement direct du fournisseur de soins par la
    CNAM

12
  • Exception faite pour les spécialités suivantes
  • gynécologie
  • pédiatrie,
  • ophtalmologie
  • médecine dentaire
  • APCI
  • Plafond pour soins ambulatoires ( maladies
    intercurrentes)
  • Pas de plafond pour
  • APCI
  • hospitalisations

13
  • Les taux de prise en charge sont les suivants 
  • Consultations du médecin et sages femmes 70
  • Actes médicaux et ceux de la sage femme 80
  • Actes paramédicaux 70
  • Actes de radiologie 75
  • Bilans biologiques 75
  • Actes de médecine dentaire 50
  • Médicament vitaux 100
  • Médicaments essentiels 85
  • Médicament intermédiaires 40
  • suivant le prix de référence

14
Le système de remboursement
en plus des prestations communes aux trois
options
  • ?Accès à tous les soins ambulatoires
  • dans le secteur privé
  • dans le secteur public
  • Avance des frais de soins puis sollicite son
    remboursement suivant les taux de PEC convenus
    (Participation de lassuré)
  • ?Plafond des remboursements des soins
    ambulatoires
  • ( maladies intercurrentes)
  • ?Pas de plafond pour les APCI et
    lhospitalisation

15
  • Les taux de prise en charge sont les suivants 
  • Consultations du médecin et sages femmes 70
  • Actes médicaux et ceux de la sage femme 80
  • Actes paramédicaux 70
  • Actes de radiologie 75
  • Bilans biologiques 75
  • Actes de médecine dentaire 50
  • Médicament vitaux 100
  • Médicaments essentiels 85
  • Médicament intermédiaires 40
  • suivant le prix de référence

?Dépôt des BS dans un délai ne dépassant pas les
60 jours
16
Comment choisir ?
Formulaires disponibles dans tous les centres CNAM
  • Dépôt direct dans un centre de la CNAM
  • Voie postale
  • Collecte par lemployeur

CHOIX
CARTE DE SOINS MENTIONNANT LOPTION
17
(No Transcript)
18
MERCI
www.cnam.nat.tn
80 100 295
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