Prise en charge hyginodittique des patients dyslipidmiques

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Prise en charge hygiéno-diététique des patients
dyslipidémiques

• Dr Alain PRADIGNAC
• Dr Florina LUCA

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HLP objectifs des règles hygiéno-diététiques (1)

• Améliorer le profil lipidique
• réduire la surcharge pondérale
• réduire l'insulino-résistance
• améliorer lapport lipidique alimentaire
• Améliorer les autres anomalies métaboliques
  éventuellement associées
• HTA, DT2, surpoids,
• Lutter contre les autres facteurs de risque CV
• HTA, tabagisme, DT2,

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HLP objectifs des règles hygiéno-diététiques (2)

• Améliorer la qualité de vie des patients
• meilleure hygiène alimentaire
• meilleure hygiène physique
• moins de complications associées aux HLP

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Les moyens thérapeutiques

• La réduction pondérale
• La modulation des apports en macro-nutriments
• les lipides acides gras saturés
• lalcool
• les glucides
• L'exercice physique
• L'alimentation anti-athéromateuse

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HLP et poids
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IMC et lipides sanguins
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Poids et lipides SOS Study
Sjöström l, N Engl J Med, 2004 351 2683-2693.
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HLP et apport lipidique
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Acides gras et lipides sanguins (1)
Katan MB Am J Clin Nutr, 1994 60 1017S
998
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Acides gras et lipides sanguins (2)
998
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Apports en acides gras saturés

• Ac gras saturés 10 AET ( 1/3 lipides)
• ltgt graisses d'origine animale
• graisses "visibles" matières grasses
• saindoux, beurre, crème
• végétaline
• graisses "invisibles"
• viandes mouton, d'agneau, buf, porc
• charcuteries
• pâtisseries
• produits laitiers non écrémés, crèmes

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Apports en acides gras mono-insaturés

• ac gras mono-insaturés 15 AET
• matières grasses d'origine végétale
• huile d'olive, de colza, arachide
• graisses "invisibles"
• volailles
• viande de porc (mais riche en AGS)

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Apports en acides gras poly-insaturés (1)

• ac gras poly-insaturés 7 à 8 AEG
• matières grasses d'origine végétale
• w-6
• huiles / margarines de tournesol, maïs, arachide
• excès w-6 pro-athérogène ( oxydabilité LDL)
  pro-thrombogène ( TXA2)
• w-3
• margarines enrichies en ac a linolénique, huile
  de soja

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Apports en acides gras poly-insaturés (2)

• matières grasses "invisibles 
• poissons saumon, thon, sardines,
• anti-athérogènes, anti-thrombogènes et
  vasodilatateurs ( TXA3)

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HLP et cholestérol alimentaire

• cholestérol alimentaire lt 300 mg/j
• jaunes d'uf, abats, crustacés
• viandes, pâtisseries

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HLP et phytostérols

• Consommation régulière d'ester de stanol gt 10
  à 15 du LDL
• margarines enrichies (Ilô, pro.activ, )
• laits, yaourts enrichis (Ilô, Danacol, )
• produits plus chers que les produits de base !!!
• margarine standard 2.7 (2.08 vs 5.81 )
• yaourt standard 2.3 à 3.5 (0.85 vs 2.99 )

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HLP et apport glucidique
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La balance glucido-lipidique

• Un régime hypoglucidique est hyperlipidique
• Un régime hypoglucidique
• expose à une prise de poids plus importante
  (densité calorique plus élevée)
• est souvent appauvri en fibres alimentaires,
  anti-oxydants, micro-nutriments

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Glucides alimentaires et lipides sanguins

• Un excès de glucides alimentaires (gt 60 )
• synthèse hépatiques des TG
• HDL
• LDL petites et denses athérogènes
• Ce profil lipidique athérogène est d'autant plus
  fréquemment rencontré qu'il existe
• une insulino résistance DNID, surcharge
  pondérale
• une proportion élevée de glucides simples dans
  l'alimentation (boissons et aliments sucrés)

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Diététique des hypertriglycéridémies

• hyperTG alcoolo-glucido-pondéro-dépendante
• ration d'alcool
• aliments sucrés ¹ glucides complexes
• poids gt ration calorique
• Lutter contre insulino-résistance
• exercice physique
• MM, MG
• meilleur profil lipidique TG, HDL, LDL
  ptes et denses
• fibres alimentaires solubles fruits et
  légumes

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HLP et exercice physique
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Lexercice physique

• Amélioration de la composition corporelle
• poids, MM, MG
• gt LDL, TG HDL
• Réduction de linsulino-résistance
• gt TG HDL, LDL petites et denses
• activité physique
• sport 45 à 60, 50 VO2 max, 3 / sem
• activités de la vie courante ltgt 30 marche
  rapide / j

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Régime, activité physiqueet composition
corporelle
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exercice physique et profil lipidique (1)
Kraus WE, NEJM, 2002 347 1483-1492.
1627
Kraus WE, NEJM, 2002 347 1483-1492.
25
exercice physique et profil lipidique (2)
Kraus WE, NEJM, 2002 347 1483-1492.
1627
Kraus WE, NEJM, 2002 347 1483-1492.
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HLP et alimentationanti-athéromateuse
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Alimentation anti-athéromateuse (1)

• But limiter la progression de la plaque et
  éviter la thrombose
• consommation de fibres (solubles)
• cholestérolémie, insulinémie
  (pro-athérogène)
• consommation fruits et légumes
• glucides complexes insulinémie

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Alimentation anti-athéromateuse (2)

• But limiter la progression de la plaque et
  éviter la thrombose
• consommation d'anti-oxydants
• poly-phénols vin rouge, huile d'olive
• phyto-stérols huile d'olive, fruits et légumes
• Vit C, Sélénium fruits et légumes
• Vit A (caroténoïdes) fruits et légumes

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Lyon Diet Heart Study

• Mortalité CV
• RR 0.24 (0.07 0.85)
• précoce

• Mortalité globale
• RR 0.30 (0.11 0.82)

De Lorgeril, Lancet, 1994 343 1454-1459.
1407
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HLP et risque cardiovasculaire absolu
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Risque cardiovasculaire absolu (1)

• Définition
• probabilité de survenue d'un évènement
  cardio-vasculaire sur une période de temps ( 10
  ans)
• sans référence à la probabilité de survenue du
  même événement pendant la même période chez un
  sujet du même sexe et du même âge sans FR associé
• Quelques chiffres
• risque faible lt 10 sur 10 ans gt lt 1 par an
• risque élevé si gt 20 sur 10 ans gt gt 2 par an

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Risque cardiovasculaire absolu (2)

• Intérêt du RCVA
• estimer objectivement la probabilité d'un patient
  de faire un accident CV dans les 5, 10, 20 ans
• Adapter la stratégie diagnostique et
  thérapeutique à l'importance du RCVA
• RCVA faible ( Prév. Ire, peu de FR) gt peu
  agressif
• RCVA élevé ( Prév IIre) gt plus (très) agressif

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Approche pragmatique du RCVA (Afssaps 2005)

• Facteurs de risque aggravants en dehors du LDL
• sexe et âge H ³ 50 ans, F ³ 60 ans
• Diabète de type 2 traité ou non
• HTA permanente (PA gt 140/90 mmHg) traitée ou non
• tabagisme actif ou sevré de moins de 3 ans
• HDL bas (lt 0.40 g/L)
• antécédents familiaux d'IDM ou mort subite
  précoce chez apparentés du 1er degré 55 ans
  pour les H, 65 ans pour les femmes
• Facteur protecteur HDL ³ 0.60 g/L

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Situations à RCVA élevé (Afssaps 2005)

• Patient en prévention secondaire
• antécédent de maladie coronaire avérée angor,
  IDM, revascularisation coronaire
• et/ou antécédent de maladie vasculaire avérée
  AVC, AOMI (gt stade I)
• Diabète de type 2
• avec insuffisance rénale (clairance lt 60 ml/mn)
• ou 2 FR parmi liste Afssaps µ albuminurie gt 30
  mg/24h
• Prévention primaire
• ³ 2 FR extra LDL parmi liste Afssaps
• ou calcul du RCVA gt 20 sur 10 ans

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Situations à RCVA plus faible (Afssaps 2005)

• Risque intermédiaire prévention primaire
• 1 FR extra LDL (liste Afssaps)
• ou calcul du RCVA gt 10 et lt 20 sur 10 ans
• Risque faible prévention primaire
• 0 FR extra LDL parmi liste Afssaps
• ou calcul du RCVA lt 10 sur 10 ans

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Indications thérapeutiques des RHD

• RHD doivent être mises en uvre dès que
• LDL gt 1.60 g/L
• et/ou existence dun FR CV
• Résultats attendus des RHD
• LDL de 10 à 20
• TG de 40 à 50

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Conclusions (1)

• Règles hygiéno-diététiques indispensables à
  mettre en place pour traiter un patient
  dyslipidémique
• efficaces à moyen terme (temps )
• objectifs limités pour le LDL
• beaucoup plus efficaces pour les TG et HDL
• très efficaces pour rééquilibrer l'alimentation
  et l'enrichir en micro-nutriments et
  anti-oxydants

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Conclusions (2)

• Elles demandent du temps
• pour être mises en place (touches successives)
• pour produire pleinement leurs effets
• Seules, elles sont souvent insuffisantes surtout
  lorsque les objectifs lipidiques sont sévères
• prévention secondaire
• RCVA élevé nombreux FR CV

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Objectifs thérapeutiques pour le LDL
AFSSAPS, mars 2005.
2463