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Title:

Runion Myco Junior

Description:

Chirurgicaux : Endocardite Aortique Candida tropicalis en 2006 ... comme responsable d'endocardite chez le toxicomane (Nohinek, 1987, Am J Med) ... – PowerPoint PPT presentation

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Provided by: christine233
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Transcript and Presenter's Notes

Title: Runion Myco Junior


1
Réunion Myco Junior
  • Mercredi 18 juin 2008
  • Présentation de lhôpital BICHAT
  • Dr Daniel da Silva
  • Service de Réanimation médicale et infectieuse

2
ATCD
  • Mr L, 42 ans
  • Mode de vie
  • Origine Portugaise, Ouvrier du bâtiment, Sans
    enfant
  • Toxicomanie IV (SUBUTEX) non sevré
  • Alcoolo-tabagisme actif
  • Médicaux
  • AVP en 1981 fracture du membre inférieur gauche
  • Toxicomanie IV active au SUBUTEX
  • Hépatite C chronique non traitée
  • Chirurgicaux Endocardite Aortique à Candida
    tropicalis en 2006
  • bioprothèse aortique le 29/12/06
  • TRIFLUCAN 400 mg/j pendant 4 mois

3
HDM
  • AEG, Fièvre, Frissons depuis 7 jours
  • Apparition dun Purpura des MI
  • SAU Bichat T 38, Obnubilation, TA 60/40
  • Patient transféré en REA le 1/03/08 pour CHOC
    SEPTIQUE

4
A larrivée dans le service
  • Examen clinique
  • T 38 PA 60/40 FC 105/min Sat 99 AA CGS
    14-15
  • Poids 58 kg
  • Souffle diastolique IVD
  • Toux et expectoration grasse souffle tubaire en
    base droite
  • Candidose buccale
  • Purpura vasculaire infiltré nécrotique des MI
  • Hippocratisme digital

5
A larrivée dans le service
  • Examen biologique
  • PNN 29700/mm3
  • Plaquettes 42000
  • Hb 7.9 g/dl
  • TP 49
  • V 66
  • Fibrine 1.4 g/l
  • CS
  • LDH 611 UI/l
  • Trans N Bili T N GGT N
  • K 6.9 mmol/l Créat 552 micromol/l urée 40
    mmol/l

6
A larrivée dans le service
  • ETT-ETO
  • Multiples végétations sur bioprothèse aortique,
    très mobiles
  • Abcès de lanneau circonférentiel
  • Multiples logettes circulantes
  • Fuite paraprothétique
  • IAo importante
  • FOP

7
Facteurs de risque dune endocardite à Candida
  • En plus des autres facteurs de risque
    dendocardite bactérienne (diabète, I rénale,
    maladies cardiaques congénitales, toxicomanie et
    cancers)
  • Patients porteurs de valves cardiaques
    prothétiques
  • Cathéter de courte durée
  • Infections associées aux soins
  • Sexe féminin
  • ATCD dendocardite
  • Chirurgie des artères coronaires dans les 60
    jours qui précèdent
  • Baddley, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2008

8
Manifestations cliniques des endocardites
  • Premiers signes cliniques dans le mois qui
    précède linfection
  • Fièvre
  • Apparition dun souffle cardiaque,
  • Hématurie
  • dème pulmonaire
  • Manifestations cliniques en faveur dun phénomène
    endovasculaire
  • Les levures les plus fréquentes C albicans
    (48), C parapsilosis (21), C glabrata (15) et
    C tropicalis (9)
  • Baddley, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2008

9
Comment traitez-vous?
  • Recommandations IDSA 2005
  • A la phase initiale combinaison damphotéricine
    B et du remplacement de la valve (surtout si
    embolisation, fongémie persistante ou abcès
    myocardiques).
  • Durée du traitement initial 6 semaines.
  • Si réponse clinique au traitement dinduction,
    traitement au long cours avec un azolé par voie
    orale surtout chez les patients nayant pas
    bénéficié de la chirurgie
  • Place des nouveaux antifongiques?

10
Proposez vous un traitement antifongique à ce
stade? Si oui, lequel?
Patient ayant des antécédents dendocardite à
C.tropicalis TTT antifongiques Mono ou
bithérapie ?
Amphotéricine B Ancotil Triflucan 800 mg puis
400 mg Ancotil
11
  • Endocardite sur Bioprothèse Aortique
  • DMV
  • Hémodynamique
  • Rénale
  • Respiratoire
  • CIVD
  • Hépatique
  • Neurologique
  • Traitement anti-infectieux instauré J1
  • CLAFORAN-BRISTOPEN-VANCOMYCINE-GENTAMYCINE
  • CANCIDAS

12
Diagnostic dune endocardite à levures au
laboratoire
  • Hémocultures (81), cultures demboles (63), de
    valves (73), de biopsies (95) intérêt des
    flacons spécifiques
  • Antigènes/anticorps peu dintérêt en pratique
    courante
  • Béta D glucane en cours de validation dans le
    diagnostic des candidémies, non disponible en
    France actuellement
  • PCR sur valves si Hc négatives

13
Evolution
  • Hémocultures 1, 2, 3, 4 (J1) Stenotrophomonas
    maltophilia
  • Hémocultures 6, 7, 8, 9 (J2) Stenotrophomonas
    maltophilia
  • Levures
  • Remplacement valvulaire Aortique par bioprothèse
    (J2)
  • Prélèvements per-opératoires (abcès et valves)
  • Stenotrophomonas maltophilia
  • Levures
  • Modification du traitement anti-infectieux à J2
  • CLAVENTIN BACTRIM
  • CANCIDAS ANCOTIL

14
Identification
  • Candida pelliculosa sa forme parfaite est
    Hansenula anomala (Pichia anomala)
  • Habitat fruits, exsudats darbres, légumes et
    composés organiques
  • Levure de forme variable,
  • Sur RAT ou PCB Pseudomycélium absent,
    rudimentaire
  • ou abondant, parfois vrai mycélium
  • Culture rapide
  • Parmi les 0,34 despèces de Candida sp isolées
    en Europe dans des hémocultures ou des
    prélèvements de sites normalement stériles
    (contre plus de 58 pour C albicans)
  • Déjà décrit comme responsable dendocardite chez
    le toxicomane (Nohinek, 1987, Am J Med)

15
Identification
  • Critères physiologiques
  • Indispensables pour l'identification des
    champignons levuriformes (zymogramme,
    auxanogramme, activités enzymatiques uréase,
    phénoloxydase), blastèse, cultures sur milieu
    pauvre

16
Sensibilité aux antifongiques de C pelliculosa
Faut-il changer le traitement antifongique ?
Amphotéricine B CMI moyenne 0,06
-1 Flucytosine 0,06 - 64 (dosages
sériques) Fluconazole 4 - 64 Voriconazole
? Posaconazole 1 - 8 Caspofungine 100 des
espèces lt 1 ug/ml Anidulafungine 100 des
espèces 8 ug/ml Micafungine 100 des espèces
lt 1 ug/ml Dannaoui, AAC, 2008, 52,
778 Pfaller, J Clin Microbiol, 2008, 46, 150
17
Evolution
  • Traitement par CANCIDAS 50 mg/j ANCOTIL 1500
    mg/j pendant 30 j, puis TRIFLUCAN 200 mg/j
  • Pas de nouveau prélèvement positif à Candida
    pelliculosa par la suite
  • Evolution
  • PAVM à Acinetobacter baumannii
  • Nécrose de lavant pied droit amputation
    transmétarsienne
  • TDM cérébrale hypodensités bihémisphériques en
    faveur demboles
  • BAV post-chir cardiaque PM
  • Sevrage des Catécholamines à J10
  • Dernière EER J29
  • Extubation J29
  • Sortie de REA J38
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