Hmorragies intracrbrales sous anticoagulant du sujet g

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Hémorragies intracérébrales sous anticoagulant du
sujet âgé

• Table ronde des jeunes neurochirurgiens
• DES neurochir novembre 2009
• Romain CARRON CHU Grenoble -

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Les anticoagulants oraux

• Indications nombreuses.
• Prescription  larga manu. 
• Bénéfice clairement démontré.
• Rapport bénéfice-risque mal évalué chez les
  sujets très âgés.
• Risque hémorragique.
• Complications dramatiques.

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Origine de ces complications

• Surdosage.
• Molécules actives et puissantes.
• Propriétés pharmacodynamiques.
• Interactions nombreuses (AINS,paracétamol,antibiot
  iques,
• inhibiteurs enzymatiques).
• Lien aux protéines plasmatiques.

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Linteraction avec la liaison aux protéines
plasmatiques

• Forte liaison à lalbumine (gt95)
• Forme active circulante (3).
• Action médicamenteuse ? 1-2 la liaison
  protéique
• ? 50 à 100 de la forme circulante active
• Importance des fluctuations et du risque
  hémorragique.

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Quelques chiffres éloquents

• Anticoagulation 4 - 20 hémorragies cérébrales
  intraparenchymateuses (ICH).
• Risque annuel 0.3-3.7.
• ( INR 2.0-4.5).
• Incidence 8-11 fois plus élevée.
• Age moyen de survenue 74 ans.
• INR 3.5.
• Mortalité (1 mois) 45- 50.

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Facteurs de risques

• Age avancé ( gt75 ans).
• HTA ( gt160 mmHg ).
• Intensité de la décoagulation (INR gt3)
• Antécédents ischémiques cérébraux.
• Association avec les antiagrégants plaquettaires.

Hart et al., Stroke 2005, Jul.
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Facteurs prédictifs de mortalité

• Volume initial de lhématome.
• Localisation profonde vs superficielle.
• GCS lt 6.
• Age gt 80 ans.
• Inondation ventriculaire

• - Broderick et al, Stroke 1993.
• Hemphill et al, Stroke 2001.

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La prescription est-elle légitime ?

• Cas des valves cardiaques mécaniques
• - Risque thrombo-embolique 5-10 / an.
• - Risque complication 0.3- 3.7 /an.
• Fibrillation auriculaire
• - Réduction du risque relatif AVC ischémique
  de 62.
• - Rapport bénéfice-risque en faveur du
  traitement ( Mortalité Red. RR 26).

• - Hart, Ann Int Med,1999.
• Falk, New Eng J Med, 2001.
• Hylek, Stroke, 2006.

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Prise en charge thérapeutique

• Traitement chirurgical
• Pas de preuve démontrée de son intérêt dans tous
  les cas.
• Définition de sous-groupe (Détérioration
  neurologique et hématome superficiel).
• Pas détude spécifique dans cette entité..

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Prise en charge thérapeutique

• Objectifs Normalisation,en urgence,de la
  coagulation (si INR gt1.4).
• Risque thrombo-embolique
• Valve mécanique- 5-10 (annuel).
• - 0.2-0.4 (2
  semaines).
• Risque de resaignement 16 vs 54 (sous
  anticoagulant).

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Prise en charge thérapeutique

• Le risque lié à larrêt des anticoagulants est
  très faible, y compris chez les patients à haut
  risque thrombo-embolique.
• Possibilité dinterrompre 10-14 jours le
  traitement anticoagulant.

-Ananthasubramaniam K. et al, Chest
2001.Feb. -Phan TG Arch Neurol 2000
Dec. -Wijdicks EF et al, Neurosurgery 1998 -De
Vleeschouwer S. Acta Chir Belg. 2005 May - Rec.
Cerebrovasc. Disorder, 2006 Jul.
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Comment et avec quoi antagoniser ?

• Plasma frais congelé (FFP).
• Concentré de complexe prothrombinique (PCC).
• Facteur VIIa recombinant (rFVIIa)
• Pas détude randomisée comparative.
• Vitamine K1 associée intraveineuse.
• Demi-vie différentes.
• Effet sur lextension de lhématome de la
  normalisation précoce de lINR.

Yasaka M, Thromb Haemost 2003 Feb
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Prise en charge thérapeutique

• Le traitement anti-comitial est-il
  systématiquement recommandé ?
• NON (Localisation lobaire et en prophylaxie
  secondaire ).
• La prophylaxie de la maladie thrombo -embolique ?
• Contention élastique, compression veineuse
  intermittente.
• HBPM à dose préventive (J2).

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Reprise du traitement anticoagulant

• Faible risque de resaignement tardif (gt 7 jours)
• Majorité des resaignements précoces.
• Correction imparfaite des tr.de coagulation.
• Reprise (ATCDs dépisode ischémique sur
  cardiopathie emboligène, valve cardiaque)
• FA sans AVC hématome lobaire.

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Pharmacovigilance

• Déclaration obligatoire au centre régional de
  pharmacovigilance (CRPV AFSAPS).
• Tout effet indésirable grave constaté.
• Personne qui constate leffet indésirable (Avant
  1995 - Médecin prescripteur -).
• Sous-déclaration.
• Effets indésirables (10 des cas).

Décret N 95-278 du 13 mars 1995 relatif à la
pharmacovigilance
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Les antiagrégants plaquettaires

• Pas de majoration du risque dhémorragie
  intracérébrale. (Rec. Cerebrovasc Dis. 2006)
• Resaignement sous antiagrégant pas de
  différence significative.
• Autres antiagrégants (monothérapie).
• Association délétère.

Ariesen, Stroke 2004
Diener HS, (MATCH) Lancet 2004.
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Source principales des recommandations
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Le traumatisme crânien sous anticoagulant

• Evénement de gravité majeure.
• Pronostic très sombre.
• Age moyen (75 ans)
• Risque de surmortalité 4- 6 fois plus grand.

• Franko J. et al, J. Trauma 2006 Jul.
• Karni A., Am Surg. 2001 Nov.

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Le traumatisme crânien sous anticoagulant.

Traumatic brain injury in anticoagulated patients
Cohen DB et al. J. Trauma, 2006
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Conduite à tenir thérapeutique

• Rechercher lanticoagulation.
• INR et scanner systématiques.
• Hospitalisation pour surveillance si
• - INR supra-thérapeutique.
• - Anomalies à limagerie.
• Antagonisation précoce.
• Scanner contrôle (H12 - H18).
• Besoin dessais cliniques.

- Ivascu FA et al, J. Trauma 2006 - Cohen DB et
al, J Trauma 2006.
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Conclusion

• Sensibilisation à ces complications.
• Rapport bénéfice-risque.
• Surveillance étroite de lINR.
• Pharmacovigilance.

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Bibliographie Hémorragie cérébrale sous
anticoagulant

• 1. Goldstein JN. Timing of fresh frozen plasma
  administration and rapid correction of
  caogulopathy in warfarin-related intracerebral
  hemorrhage. Stroke,2006 Jan.
• 2.Roitberg B, Human recombinant factor VII for
  mergency reversal of coagulopathy in
  neurosurgical patients a retrospective
  comparative study. Neurosurgery. 2005 Nov.
• 3.De Vlleschouwer S. Risk abalysis of
  thrombo-embolic and recurrent bleeding events in
  the management of intracranial hemorrage due to
  oral anticoagulation.Acta Chir Belg 2005 May-Jun
• 4. Fang MC Age and the risk of warfarin-associated
  hemorrhage the anticoagulation and risk
  factors in atrial fibrillation study. J Am
  Geriatr Soc, 2006 Aug.
• 5. Hart. G Avoiding central nervous system
  bleeding during antithrombotix therapy recent
  data and ideas. Stroke,2005 Jul.
• 6. The safety and adequacy of antithrombotic
  therapy for atrial fibrillation a regional
  cohort study.Br J Gen Practice 2006 Sept.
• 7.Merli G, The decision to anticoagulate
  assessing whether benefits outweigh the risks for
  patients with atrial fibrillation. Clin Cardiol
  2004 Jun.
• 8.

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Bibliographie Traumatisme crânien sous
anticoagulation