La Conciliation dans l

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La Conciliation dans lAssurance Maladie
Josiane CAZABIEILLEMission Conciliation CNAMTS
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La conciliation dans lassurance maladie

• Évolution des missions confiées aux conciliateurs
• Quelques chiffres pour 2008
• Enseignements tirés des rapports locaux
• Des contributions à lamélioration des procédures
• Des réflexions dans le champ réglementaire

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La conciliation dans lassurance maladie

• 1. Évolution des missions
• Rappel historique
• Des expériences de médiation dans les CPAM dès
  1998
• Une incitation nationale dans la COG 2000/2003
• Une obligation créée par la Loi du 13 août 2004
• (article 58 - alinéa VII - article L.162-15-4 du
  CSS)
• Des missions élargies
• Prendre en charge les réclamations réitérées
• Traiter certains litiges en 1 intention
• Depuis 2005, dans le cadre de la convention
  médicale
• Depuis 2008, pour les refus de soins et les
  dispenses de photo sur la carte Vitale 2

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La conciliation dans lassurance maladie

• 2. Quelques chiffres pour le régime général en
  2008
• Un réseau de 109 conciliateurs et 21
  correspondants locaux
• 11870 saisines prises en charge
• 49 par rapport à 2007
• 76 sur 2 ans
• 89 des dossiers clôturés à 21 jours
• 96 des réclamants sont des assurés
• 27 des saisines sont adressées par des tiers
  intervenants
• Des motifs variés de saisine, dont
• 31 prestations en nature
• 26 prestations en espèces
• 23 gestion des bénéficiaires
• 6 refus de soins/qualité des soins

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La conciliation dans lassurance maladie

• La prise en charge des plaintes des bénéficiaires
  de la CMU complémentaire ou des professionnels de
  santé
• Un bilan quantitatif encore limité pour le 2
  semestre 2008
• 223 plaintes recueillies - 205 assurés et 18
  professionnels de santé
• Seules 50 CPAM ont recensé des saisines en
  conciliation
• 50 des plaintes des assurés liées à des refus
  de tiers payant
• Une intervention à effet principalement
  pédagogique
• Un seul cas signalé au Conseil départemental de
  lOrdre des médecins
• Principalement des rappels de leurs obligations
  aux deux parties
• gt Des pistes damélioration possible, évoquées
  lors des rencontres interrégionales

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La conciliation dans lassurance maladie

• 3. Quelques enseignements tirés des rapports
  locaux
• Des rapports dactivité plus denses
• Amélioration de la conformité au rapport type
  préconisé
• Apports plus nombreux à lamélioration des
  processus
• Des collaborations accrues avec les autres
  services
• Une évolution des pratiques utilisant
  lexpérience des conciliateurs
• Contribution auprès de cellules spécialisées dans
  le suivi des populations en difficultés et
  actions concertées avec le service social,
• Participation à lanalyse des enquêtes de
  satisfaction,
• Intervention dans des formations à la relation
  écrite, orale,
• Prise en charge des  courriers sensibles ,
  etc.

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La conciliation dans lassurance maladie

• 4. Accroissement des suggestions des
  conciliateurs à lamélioration des procédures
  internes pour
• Améliorer la qualité des courriers,
• Définir un traitement personnalisé de situations
  particulières,
• Harmoniser des pratiques entre services et
  organismes,
• Réviser des instructions internes,
• Actualiser linformation des services.
• Certains signalements, transmis à la mission
  conciliation de la CNAMTS, permettent de
  conforter lalerte auprès des services compétents
  sur des anomalies au niveau des outils nationaux.

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La conciliation dans lassurance maladie

• 5. Des réflexions dans le champ réglementaire
• Une démarche organisée
• Examen par le groupe de travail des
  correspondants régionaux,
• Présentation devant le Comité Technique juridique
  de la CNAMTS puis au Directeur,
• Concertation avec les services du Médiateur de la
  République.
• Un thème en voie de finalisation
• Lindemnisation des arrêts de travail à temps
  partiel thérapeutique
• Exemples de sujets en instance -
• Ouverture des droits administratifs aux
  indemnités journalières pour les arrêts de
  travail supérieurs à 6 mois, et pour les pensions
  dinvalidité,
• Harmonisation du remboursement dactes
  dAssistance Médicalisée à la Procréation en
  faveur dassurées françaises, pratiqués en
  Europe, etc.
• Indemnité compensatrice à tierce personne refusée
  aux assurés en dialyse péritonéale pratiquée dans
  un établissement public.

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La conciliation dans lassurance maladie

• Des thèmes en cours dexamen
• Difficultés réglementaires résultant de la
  position particulière de la Suisse par rapport à
  lUEE,
• CMU Complémentaire et Aide à lobtention dune
  complémentaire Santé (ACS) avec plusieurs
  sous-thèmes,
• Articulation entre fin de pension dinvalidité et
  début de retraite,
• Difficultés dobtention de la carte Vitale 2 pour
  les gens du voyage.
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La conciliation dans lassurance maladie

• Perspectives
• Développer limplication des conciliateurs dans
  les actions pour réduire les facteurs de refus de
  soins subis par les bénéficiaires de la CMU
  complémentaire, et des autres catégories de
  populations en situation de précarité.
• Améliorer lintégration de la conciliation dans
  la démarche de qualité de service
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