Title: Infarctus du Myocarde : Ce qui change et ce qui reste''
1Infarctus du Myocarde Ce qui change et ce qui
reste..
- C. Spaulding
- Hôpital Cochin
2Définitions ESC 2000
- SCA avec sus-décalage ST lobjectif est une
réouverture en urgence - SCA sans sus-décalage ST
- Avec ou sans modifications ECG
- Avec ou sans augmentation troponine
- Affirmer la pathologie coronaire
- Stratifier le risque évolutif pour détecter les
patients pouvant bénéficier de certaines
thérapeutiques ( Anti GP II b III a, ATC) - Troponine augmentée IDM
European Heart Journal (2000) 21, 14061432
3SCA avec ST lt 6 heures rouvrir le plus
rapidement lartère coronaire
- Fibrinolyse intraveineuse
- Facile à administrer
- Efficacité 50-70
- Saignements 1 à 2
- Angioplastie coronaire
- Efficacité 80-90
- Nécessite un centre équipée et ouvert 24/24
4Et les méta-analyses
- Primary angioplasty vs IV thrombolytic therapy
for AMI a quantitative review of 23 randomised
trials - Keeley EC, Boura JA, Grines CL
- Lancet, 4 janvier 2003
5(No Transcript)
6(No Transcript)
7Comparaison chez les patients traités sur
place par fibrinolyse ou transférés pour ATC
8Même les français sy mettent..
9Recommandations ESC
- Si lartère peut être ouverte par PTCA dans les
90 minutes suivant le premier contact médical
ATC primaire - ATC primaire pour les CIND thrombolyse
- Sinon Fibrinolyse, de préférence
pre-hospitalière
10Association Fibrinolyse Pré-hospitalière et ATC ?
La fibrinolyse ouvre lartère en dissolvant le
caillot
On peut compléter cette ouverture en traitant
la lésion sous-jacente
Angioplastie facilitée
Dautant plus utile quil y a un transport
médicalisé
11ATC facilitée par la fibrinolyse
- 3 études réalisées dans les années 80
- TIMI study group, N Engl J Med 1998 320, 618-627
- Topol et al, N Engl J Med 1987, 371 581-6
- Simoons et al Lancet 1998, 1 197-203
- Aucun bénéfice, voir une augmentation de la
mortalité !!!
12Combined pre-hospital thrombolysis with immediate
coronary angioplasty and stent
131 pts with AMI lt 12 hrs Pre-hospital
thrombolysis (mean 2 hrs) and immediate coronary
angioplasty independent of the infarct-artery
patency TIMI 3 flow 92 In-hospital mortality
4.6 Major bleeding 2.3 Intra-cranial hemorrhage
0.7 Re-infarction 2.3
Loubeyre et al. Eur Heart J 2001221128-35
13Patients with IV thrombolysisUSIC 2000
14ASSENT 4
- Etude randomisée, multicentrique
- Comparaison de deux stratégies dans lIDM
- Thrombolyse facilitée TNK suivie dATC
immédiate (1 à 3 heures) - Versus ATC seul
15ASSENT 4
- 4000 patients avec gros IDM
- Etude arrêté après 1667 patients en raison dune
surmortalité dans le groupe TNK - Bonne participation des centres français
16ASSENT-4 30-day mortality results
17ASSENT-4 In-hospital cardiac events at 30 days
18ASSENT-4 Cardiac events at 90 days
19ASSENT-4 Bleeding complications
20Comparison of outcomes in ASSENT-4 with those in
other trials of TNK in MI patients
21Comparison of outcomes in ASSENT-4 with those in
primary-PCI overview
22ASSENT 4 en plus
- TIMI 2 ou 3 50 après TNK..
- 50 de IIb IIIa dans groupe ATC
- Une seule exception groupe pre-hospitalier
(environ 350 patients)
23Assent 4 Mortality rates according to place of
randomization
Mais ambulance environ 350 patients.
24ASSENT 4 les Conclusions
- Suivre les recommendations de lESC/ACC sur IDM
si réouverture de lartère possible par ATC dans
les 90 minutes qui suivent le premier contact
médical (soit 45-60 minutes de transport) ATC - Sinon thrombolyse
- Pas de place pour langioplastie facilitée par
thrombolyse
25ASSENT 4 Les questions
- Exception française avec le SAMU ?
- Faut-il promouvoir la diffusion de petits
centres dATC ? - Que faire si on est à distance dun centre
dangioplastie et que lon a reçu un patient
thrombolysé coro ? Si oui quand ? - Quel est le vrai délai de transport et de mise en
route dune ATC pour IDM ?
26Assent 4 Mortality rates according to place of
randomization
Mais ambulance environ 350 patients.
27PValue
PrehospitalThrombolysisn 419
PrimaryPCIn 421
- Primary endpoint () 8.2 6.2 0.29
- Death () 3.8 4.8 0.60
- Reinfarction () 3.7 1.7 0.13
- Disabling stroke () 1.0 0.0 0.12
RR 0.76 95 CI 0.46 - 1.24
28Benefit of Thrombolysis According
toAdministration Delay
29Thrombolyse facilitée dans les deux premières
heures ?
Steg et al, Circulation, 2004
30PCIgtlytics quel que soit les délais
0,64 (0.52-0.78)
Fibrinolyse meilleure
PCI meilleure
0.5
1.5
1
Boersma et al. AHA 2004
31ATC dans tous les centres quelque soit la taille
?
32Size of PTCA centers
25 in centers with lt 400 PTCA/year
33In-hospital Mortality Rate
lt 400 procedures/year gt 400 procedures/year
Adjusted Odds ratios
Mortality rate
Overall population
P 0.067
2.42
2.01
High-risk subgroup
P 0.029
8.54
6.75
Low risk subgroup
0.62
P 0.62
0.62
Spaulding C et al, Eur Heart J, in press
34In-hospital Complication Rates
? lt 400 procedures/year ? gt 400 procedures/year
P 0.0027
4.01
3.01
P 0.0082
11.01
8.79
P 0.008
1.95
1.49
Spaulding C et al, Eur Heart J, in press
35Passage guide
18 min
Délais comparatifs
Ponction
84 min
18 min
Appel au SAMU
PEC SMUR
Arrivée Hôpital
Début de douleur
19 min
66 min
65 min
35 min
Début de thrombolyse
ATC 36 min depuis porte de lhôpital
120 min
185 min ( 65 min)
Tous les délais ci-dessous sont présentés en
médiane
36- ATC ou Thrombolyse ?
- Les études
- Les conséquences pratiques
- Si thrombolyse
- Quel traitement associer ?
- Coronarographie qui, quand et comment ?
- Si ATC
- Quel traitement associé ?
- Quel stent ?
- Cas particuliers
- Choc cardiogenique
37Clopidogrel et Fibrinolyse
38Clopidogrel et Thrombolyse
End-point Décès, re-IDM, et revascularisation
39Que faire si on est loin dune salle de KT avec
un patient thrombolysé
- En dehors des cas évidents
- Patient en IVG, ou choc cardiogénique
- Récidive après thrombolyse
40RESCUE PTCA
Ellis, Spaulding et al, Circulation
1994902280-4
41GRACIA
Coro 16.7 heures après thrombolyse
Fernandez-Avilès F et al The Lancet 2004 3641045
-1053
42GRACIA
Décès, re-IDM, revascularisation
Si TT conservateur 21 coro - 12 en
urgence - 8 pour EE
Fernandez-Avilès F et al The Lancet 2004 3641045
-1053
43 Study Design
ST , high risk, lytic eligible, lt 12 h
UFH (40 U/kg (max 3000) 7 U/kg/h)
2 x 5 U bolus (30) Reteplase
Abciximab 0.25 mg/kg bolus 0.125 mg/kg/min x 12 h
(max 10 ?g/min)
IMMEDIATE PCI
MEDICAL TT RESCUE
Immediate Transfer to Cath Lab for PCI after PCI
remains in the hospital where PCI was performed
or is transferred back to referring hospital
CCU Admission Transfer for PCI only if
persistent ST elevation at 90 min (gt50 basal
ECG), chest pain or hemodynamic compromise
Death, Reinfarction, Refractory Ischemia at 30
Days
44- ATC ou Thrombolyse ?
- Les études
- Les conséquences pratiques
- Si thrombolyse
- Coronarographie qui, quand et comment ?
- Si ATC
- Quel traitement associé ?
- Quel stent ?
- Cas particuliers
- Choc cardiogenique
45Traitement associés à lATC dans lIDM
- Clopidogrel oui mais dose et quand ?
- Heparine ou HBPM ?
- Anti GP II b III a
46ADMIRAL - 1 Endpoint through 30 days
Death, re-MI or Urgent TVR
14.6
? 59 p 0.01
of Patients
6.0
Placebo
Abciximab
Days
NEJM 2001 3441895-1903
47ADMIRAL - Angiographic Analysis
TIMI 3 Flow Prior To PCI
TIMI 3 Flow Post PCI
95.9
95.1
94.3
100
92.6
Placebo (n 92)
86.7
82.8
Abciximab (n 101)
80
60
of Patients
p 0.006
40
p 0.01
p 0.04
p 0.33
p 0.04
25.8
16.8
20
10.8
5.4
0
TIMI 3 Flow
TIMI 2/3 Flow
Immediately Post-PCI
24 hour Post-PCI
6 month Post-PCI
NEJM 2001 3441895-1903
48ADMIRAL - 1 Endpoint 30 days and 6 months
Circ 1999 100 (18) 1-86 abstract 439
49FINESSE
60min delay
STEMI / LBBB
Transfer to the cath lab
Abciximab full dose half dose lytics
Abciximab full dose
Angio Primary PCI
Abciximab full dose after angio
FINESSE
50- ATC ou Thrombolyse ?
- Les études
- Les conséquences pratiques
- Si thrombolyse
- Coronarographie qui, quand et comment ?
- Si ATC
- Quel traitement associé ?
- Quel stent ?
- Cas particuliers
- Sujets âgés
- Choc cardiogenique
51SENIOR PAMI 30-day events
Primary end point
Grines C. TCT 2005
52SENIOR PAMI 30-day events in patients aged 70 to
80 years
Grines C. TCT 2005
53ETUDE SHOCK
54Registre ARH Ile de France 2001-2004
Diminution de la fréquence du choc cardiogénique
post-IDM Augmentation du nombre de décisions de
revascularisation (56 à 78) Augmentation de la
proportion dATC primaire (50 à 84)
55IDM ce qui change et ce qui reste
- Ce qui change
- Remise en question de langioplastie facilitée
- Augmentation des indications dATC primaire
- Importance du traitement médical précoce dans ATC
primaire (II b IIIa) - Arrivée des endoprothèses actives
56The forgotten reperfusion patients
30 day death RR1.54