Infarctus du Myocarde : Ce qui change et ce qui reste'' - PowerPoint PPT Presentation

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Infarctus du Myocarde : Ce qui change et ce qui reste''

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SCA avec sus-d calage ST : l'objectif est une r ouverture en urgence ... Facile administrer. Efficacit : 50-70% Saignements : 1 2%. Angioplastie coronaire ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Infarctus du Myocarde : Ce qui change et ce qui reste''


1
Infarctus du Myocarde Ce qui change et ce qui
reste..
  • C. Spaulding
  • Hôpital Cochin

2
Définitions ESC 2000
  • SCA avec sus-décalage ST lobjectif est une
    réouverture en urgence
  • SCA sans sus-décalage ST
  • Avec ou sans modifications ECG
  • Avec ou sans augmentation troponine
  • Affirmer la pathologie coronaire
  • Stratifier le risque évolutif pour détecter les
    patients pouvant bénéficier de certaines
    thérapeutiques ( Anti GP II b III a, ATC)
  • Troponine augmentée IDM

European Heart Journal (2000) 21, 14061432
3
SCA avec ST lt 6 heures rouvrir le plus
rapidement lartère coronaire
  • Fibrinolyse intraveineuse
  • Facile à administrer
  • Efficacité 50-70
  • Saignements 1 à 2
  • Angioplastie coronaire
  • Efficacité 80-90
  • Nécessite un centre équipée et ouvert 24/24

4
Et les méta-analyses
  •  Primary angioplasty vs IV thrombolytic therapy
    for AMI a quantitative review of 23 randomised
    trials 
  • Keeley EC, Boura JA, Grines CL
  • Lancet, 4 janvier 2003

5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
Comparaison chez les patients traités  sur
place  par fibrinolyse ou transférés pour ATC
8
Même les français sy mettent..
9
Recommandations ESC
  • Si lartère peut être ouverte par PTCA dans les
    90 minutes suivant le premier contact médical
    ATC primaire
  • ATC primaire pour les CIND thrombolyse
  • Sinon Fibrinolyse, de préférence
    pre-hospitalière

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Association Fibrinolyse Pré-hospitalière et ATC ?
 La fibrinolyse ouvre lartère en dissolvant le
caillot 
 On peut compléter cette ouverture en traitant
la lésion sous-jacente 
 Angioplastie facilitée 
 Dautant plus utile quil y a un transport
médicalisé 
11
ATC facilitée par la fibrinolyse
  • 3 études réalisées dans les années 80
  • TIMI study group, N Engl J Med 1998 320, 618-627
  • Topol et al, N Engl J Med 1987, 371 581-6
  • Simoons et al Lancet 1998, 1 197-203
  • Aucun bénéfice, voir une augmentation de la
    mortalité !!!

12
Combined pre-hospital thrombolysis with immediate
coronary angioplasty and stent
131 pts with AMI lt 12 hrs Pre-hospital
thrombolysis (mean 2 hrs) and immediate coronary
angioplasty independent of the infarct-artery
patency TIMI 3 flow 92 In-hospital mortality
4.6 Major bleeding 2.3 Intra-cranial hemorrhage
0.7 Re-infarction 2.3
Loubeyre et al. Eur Heart J 2001221128-35
13
Patients with IV thrombolysisUSIC 2000
14
ASSENT 4
  • Etude randomisée, multicentrique
  • Comparaison de deux stratégies dans lIDM
  • Thrombolyse facilitée TNK suivie dATC
    immédiate (1 à 3 heures)
  • Versus ATC seul

15
ASSENT 4
  • 4000 patients avec gros IDM
  • Etude arrêté après 1667 patients en raison dune
    surmortalité dans le groupe TNK
  • Bonne participation des centres français

16
ASSENT-4 30-day mortality results
17
ASSENT-4 In-hospital cardiac events at 30 days
18
ASSENT-4 Cardiac events at 90 days
19
ASSENT-4 Bleeding complications
20
Comparison of outcomes in ASSENT-4 with those in
other trials of TNK in MI patients
21
Comparison of outcomes in ASSENT-4 with those in
primary-PCI overview
22
ASSENT 4 en plus
  • TIMI 2 ou 3 50 après TNK..
  • 50 de IIb IIIa dans groupe ATC
  • Une seule exception groupe pre-hospitalier
    (environ 350 patients)

23
Assent 4 Mortality rates according to place of
randomization
Mais ambulance environ 350 patients.
24
ASSENT 4 les Conclusions
  • Suivre les recommendations de lESC/ACC sur IDM
    si réouverture de lartère possible par ATC dans
    les 90 minutes qui suivent le premier contact
    médical (soit 45-60 minutes de transport) ATC
  • Sinon thrombolyse
  • Pas de place pour langioplastie facilitée par
    thrombolyse

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ASSENT 4 Les questions
  • Exception française avec le SAMU ?
  • Faut-il promouvoir la diffusion de  petits 
    centres dATC ?
  • Que faire si on est à distance dun centre
    dangioplastie et que lon a reçu un patient
    thrombolysé coro ? Si oui quand ?
  • Quel est le vrai délai de transport et de mise en
    route dune ATC pour IDM ?

26
Assent 4 Mortality rates according to place of
randomization
Mais ambulance environ 350 patients.
27
PValue
PrehospitalThrombolysisn 419
PrimaryPCIn 421
  • Primary endpoint () 8.2 6.2 0.29
  • Death () 3.8 4.8 0.60
  • Reinfarction () 3.7 1.7 0.13
  • Disabling stroke () 1.0 0.0 0.12

RR 0.76 95 CI 0.46 - 1.24
28
Benefit of Thrombolysis According
toAdministration Delay
29
Thrombolyse facilitée dans les deux premières
heures ?
Steg et al, Circulation, 2004
30
PCIgtlytics quel que soit les délais
0,64 (0.52-0.78)
Fibrinolyse meilleure
PCI meilleure
0.5
1.5
1
Boersma et al. AHA 2004
31
ATC dans tous les centres quelque soit la taille
?
32
Size of PTCA centers
25 in centers with lt 400 PTCA/year
33
In-hospital Mortality Rate
lt 400 procedures/year gt 400 procedures/year
Adjusted Odds ratios
Mortality rate
Overall population
P 0.067
2.42
2.01
High-risk subgroup
P 0.029
8.54
6.75
Low risk subgroup
0.62
P 0.62
0.62
Spaulding C et al, Eur Heart J, in press
34
In-hospital Complication Rates
? lt 400 procedures/year ? gt 400 procedures/year
P 0.0027
4.01
3.01
P 0.0082
11.01
8.79
P 0.008
1.95
1.49
Spaulding C et al, Eur Heart J, in press
35
Passage guide
18 min
Délais comparatifs
Ponction
84 min
18 min
Appel au SAMU
PEC SMUR
Arrivée Hôpital
Début de douleur
19 min
66 min
65 min
35 min
Début de thrombolyse
ATC 36 min depuis porte de lhôpital
120 min
185 min ( 65 min)
Tous les délais ci-dessous sont présentés en
médiane
36
  • ATC ou Thrombolyse ?
  • Les études
  • Les conséquences pratiques
  • Si thrombolyse
  • Quel traitement associer ?
  • Coronarographie qui, quand et comment ?
  • Si ATC
  • Quel traitement associé ?
  • Quel stent ?
  • Cas particuliers
  • Choc cardiogenique

37
Clopidogrel et Fibrinolyse
38
Clopidogrel et Thrombolyse
End-point Décès, re-IDM, et revascularisation
39
Que faire si on est loin dune salle de KT avec
un patient thrombolysé
  • En dehors des cas évidents
  • Patient en IVG, ou choc cardiogénique
  • Récidive après thrombolyse

40
RESCUE PTCA
Ellis, Spaulding et al, Circulation
1994902280-4
41
GRACIA
Coro 16.7 heures après thrombolyse
Fernandez-Avilès F et al The Lancet 2004 3641045
-1053
42
GRACIA
Décès, re-IDM, revascularisation
Si TT conservateur 21 coro - 12 en
urgence - 8 pour EE
Fernandez-Avilès F et al The Lancet 2004 3641045
-1053
43
Study Design
ST , high risk, lytic eligible, lt 12 h
UFH (40 U/kg (max 3000) 7 U/kg/h)
2 x 5 U bolus (30) Reteplase
Abciximab 0.25 mg/kg bolus 0.125 mg/kg/min x 12 h
(max 10 ?g/min)
IMMEDIATE PCI
MEDICAL TT RESCUE
Immediate Transfer to Cath Lab for PCI after PCI
remains in the hospital where PCI was performed
or is transferred back to referring hospital
CCU Admission Transfer for PCI only if
persistent ST elevation at 90 min (gt50 basal
ECG), chest pain or hemodynamic compromise
Death, Reinfarction, Refractory Ischemia at 30
Days
44
  • ATC ou Thrombolyse ?
  • Les études
  • Les conséquences pratiques
  • Si thrombolyse
  • Coronarographie qui, quand et comment ?
  • Si ATC
  • Quel traitement associé ?
  • Quel stent ?
  • Cas particuliers
  • Choc cardiogenique

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Traitement associés à lATC dans lIDM
  • Clopidogrel oui mais dose et quand ?
  • Heparine ou HBPM ?
  • Anti GP II b III a

46
ADMIRAL - 1 Endpoint through 30 days
Death, re-MI or Urgent TVR
14.6
? 59 p 0.01
of Patients
6.0
Placebo
Abciximab
Days
NEJM 2001 3441895-1903
47
ADMIRAL - Angiographic Analysis
TIMI 3 Flow Prior To PCI
TIMI 3 Flow Post PCI
95.9
95.1
94.3
100
92.6
Placebo (n 92)
86.7
82.8
Abciximab (n 101)
80
60
of Patients
p 0.006
40
p 0.01
p 0.04
p 0.33
p 0.04
25.8
16.8
20
10.8
5.4
0
TIMI 3 Flow
TIMI 2/3 Flow
Immediately Post-PCI
24 hour Post-PCI
6 month Post-PCI
NEJM 2001 3441895-1903
48
ADMIRAL - 1 Endpoint 30 days and 6 months
Circ 1999 100 (18) 1-86 abstract 439
49
FINESSE
60min delay
STEMI / LBBB
Transfer to the cath lab
Abciximab full dose half dose lytics
Abciximab full dose
Angio Primary PCI
Abciximab full dose after angio
FINESSE
50
  • ATC ou Thrombolyse ?
  • Les études
  • Les conséquences pratiques
  • Si thrombolyse
  • Coronarographie qui, quand et comment ?
  • Si ATC
  • Quel traitement associé ?
  • Quel stent ?
  • Cas particuliers
  • Sujets âgés
  • Choc cardiogenique

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SENIOR PAMI 30-day events
Primary end point
Grines C. TCT 2005
52
SENIOR PAMI 30-day events in patients aged 70 to
80 years
Grines C. TCT 2005
53
ETUDE SHOCK
54
Registre ARH Ile de France 2001-2004
Diminution de la fréquence du choc cardiogénique
post-IDM Augmentation du nombre de décisions de
revascularisation (56 à 78) Augmentation de la
proportion dATC primaire (50 à 84)
55
IDM ce qui change et ce qui reste
  • Ce qui change
  • Remise en question de langioplastie facilitée
  • Augmentation des indications dATC primaire
  • Importance du traitement médical précoce dans ATC
    primaire (II b IIIa)
  • Arrivée des endoprothèses actives

56
The forgotten reperfusion patients
30 day death RR1.54
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