TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

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TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
David García Barreto, Dr Cs. Instituto de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular Octubre 2004
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PROPUESTA DE UN ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Diurético
Fibrilación A.
contraindicación o efecto adverso
I ECA
ARA
BB
Siguen síntomas
Preferible ingreso hospitalario inicial con
seguimiento mensual
Espironolactona 12,5 a 25 mg/d
o
Digoxina 0,125 mg a 0,25 mg/d
D
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Por qué diuréticos primero ?
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METANALISIS DE DIURÉTICOS EN MORTALIDAD Y
MORBILIDAD
OR N448
OR N448
RR
N221
Faris R et al Int J Cardiol 200282149-58
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Por qué un inhibidor de la ECA ?
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REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD TOTAL POR I-ECA EN
INSUFICIENCIA CARDIACA Y EN INFARTO DEL MIOCARDIO

ICC VHeFT CONSENSUS SOLVD SAVE AIRE SMILE TRACE
IM CONSENSUS II GISSI 3 ISIS 4 CHINO
IM
ICC
N10 895
N96 669
Los inhibidores de la enzima conversora de
angiotensina Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc
19971129-47.
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FILTRADO GLOMERULAR CON INHIBICIÓN DEL SISTEMA
RENINA ANGIOTENSINA
PRESIÓN DISMINUIDA
A. EFERENTE
A
A. aferente
ANGIOTENSINA II
FG Normal
PRESIÓN DISMINUIDA
B
IECA, ARAs
FG Disminuido
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EFECTOS ADVERSOS DE LOS I-ECA
Tos Cefalea Angioedema (cuidado con la
glotis) Reacciones alérgicas Disminución del
sentido gustativo (ageusia) Edema visceral,
diarrea Hipotensión de primera dosis (captopril,
enalaprilato) Estenosis arterias renales
Malformaciones congénitas en animales
experimentales Pasan a la leche materna
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Por qué un bloqueador beta adrenérgico ?
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BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS
Bloqueo ß1, ß2, a1 inhibición del crecimiento
miocito. ß1, ß2 bradicardia (aumento llenado
diastólico y disminución del consumo O2) ß1, ß2
disminución toxicidad catecolaminas. ß1
disminución apoptosis. Inhibición de la renina y
de la angiotensina II.
Bloqueo simpático
1 eras semanas
Disminuye la contractilidad
lt 12 semanas
Aumento de la F. Sistólica
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U S Carvedilol
CIBIS-2
MERIT-HF
n1014 pts
n 2647 pts
n 3991 pts
Edad 61 años
Edad 58 años
Edad 64 años
NYHA III-IV FEVI lt35
NYHA II-IV FEVI lt40
NYHA II-IV FEVI lt35
M. Total
-32
M. Total
M. Total
M S
M S
-44
M S
-41
- 69
-43
-55
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ESTUDIO COPERNICUS
n pts Diseño ICC Edad Seguim. Dosis C.
2289 Aleatorio, Carvedilol vs Placebo, DC FEVIlt.25 Euvolemia 63 a. 10,4 m 3,125 mg hasta 50 mg/d
plt0,001
plt0,001
N Engl J Med 20013441661-1658
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MOTIVOS DE EXCLUSIÓN EN EL ESTUDIO COPERNICUS
Insuficiencia cardiaca causada por trastornos
valvulares sin corrección. Cardiomiopatía
reversible. Transplante cardiaco o planificación
para el mismo. Enfermedad renal, pulmonar o
hepática o contraindicación de betabloqueo. Si en
los 2 meses previos al inicio del estudio habían
tenido ictus, IMA o taquicardia o fibrilación
ventricular con secuelas. Si había recibido
alfabloqueadores, antagonistas de calcio o
antiarritmicos clase I en las 4 semanas
precedentes o betabloqueador en los 2 meses
precedentes. Presión arterial sistólica lt 85 mm
Hg o una frecuencia cardiacalt 68/m Cretinina
sérica mayor de 2,9 mg/dL (247 umol/L) o Potasio
lt 3,4 mmol/L. Aumento de 1,5 kg 3 a 14 días antes
del inicio.
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Por qué la alternativa de un bloqueador de la
angiotensina II ?
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ELITE II
N Diseño Pacientes Dosis Seguim.
3152 A, DC, vs Captopril gt60 a,, NYHA II a IV, FEVIlt40 L 12,5 a 50 mg/d. C 12,5 a 50 mg 3/d 1,5 a
P0,16
P0,08
Lancet 20003551582-7
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ESTUDIO VAL-HeFT
No pts. Diseño ICC Edad Seguim. Dosis Var Term Prim.
5010 A, DC, Plac inic 2-3 sem NYHA II-IV FEVIlt40 Dilatación VI 62,4-63 a 0-38 m 23 m prom. 160 mg x 2 M t y M Morb (Paro resuc, hosp ICC o terp IV
A
B
RR

Plt0,01
Placebo mejor
Valsartan mejor
IECA BB-
IECA BB
IECA- BB-
IECA-BB
Cohn, Tognoni, et al N Engl J Med
20013451667-1675
17
! EN MÁS DE 10 MIL PACIENTES NO SE HA ENCONTARDO
DIFERENCIA ENTRE LOS EFECTOS ADVERSOS
ATRIBUIDOS AL ARA Y AL PLACEBO !
Antagonistas de la angiotensina II Rev Cubana
Cardiol Cir Cardiovasc 199913158-66.
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Por qué un bloqueador de la aldosterona ?
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EFECTOS DE LA ALDOSTERONA INHIBIDORES

• Aumenta la reabsorción de Na y la excreción de K
• VCausa vasoconstricción arteriolar
• Estimula la formación de fibroblastos y la
  síntesis de colágena.
• Remodelación coronaria y renovascular.
• Disfunción endotelial y de baroreceptores.
• Disminuye la recaptación de NA miocárdica.
• Disminuye la variabilidad de la frecuencia
  cardiaca (favorece arrítmias potenc. letales)
• Causa hipertrofia de las células renales.

INHIBIDORES
Betabloqueadores I-ECA Bloqueadores Ang II B Ang
II (ARAs) Bloqueadores espec. Espironolactona,
Canrenona, Eplerenona
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ESTUDIO RALES
Diseño No pts Edad Caracts ICC Fármaco dosis Seg
A, DC, Placebo 1663 65 NYHA II a IV FEVIlt35 (prom 25) Espironolactona 12,5 a 50 mg/d 24 m
Estudio suspendido por efecto evidente vs
placebo
plt0,02
plt0,001
plt0,001
plt0,001
plt0,001
RR
N Eng J Med 1999341709717)
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EFECTOS ADVERSOS DE LA ESPIRONOLACTONA

• Ginecomastia, impotencia, disminución de la
  libido, hirsutismo, cambios en la voz,
  irregularidades menstruales.
• Diarrea, gastritis, sangrado gástrico.
• Somnolencia, ataxia, confusión y cefalea.
• Erupciones de la piel, discrasias sanguíneas
  (muy raras).
• En dosis elevadas tumores malignos en ratas.
  Cáncer de mama relación entre medicamento y
  cáncer no demostrada.
• Interaccciones con digoxina.

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ESTUDIO EPHESUS
DISEÑO n Inclusión Medica-mentos Edad Sexo masc DM Seg
A, DC 6632 IMA 3-14 d FEVIlt40 Signos clin Eplerenona vs Placebo 6411,5 70 32 Hasta 1012 muertes.


P0.002
P0.008

N Engl J Med 20033481309-1321
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Por qué a veces hay que recurrir a la vieja
digoxina ?
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ESTUDIO DIG
Diseño N Edad Carts ICC Digo dosis Seg
A, DC, Placebo 6800 63 (27 gt70) NYHA II-III FEVIlt45 (X28) 0,125 mg a 0,50 mg 52 m

plt0,001
plt0,001
N Engl J Med 1997336525-533
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Relación entre concentración de digoxina y
velocidad de contracción sistólica
dP/dt
Digoxina ng/ml
Sospecha clínica de intoxicación
D
J Cardiovasc Pharmacol 19813236-42--- Rev
Cubana Invest Biomed 19822143-49
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PROPUESTA DE UN ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Diurético
Fibrilación A.
contraindicación o efecto adverso
I ECA
ARA
BB
Siguen síntomas
Preferible ingreso hospitalario inicial con
seguimiento mensual
Espironolactona 12,5 a 25 mg/d
o
Digoxina 0,125 mg a 0,25 mg/d
D
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We have six faithful trusting men They serve us
till we die Their names are Who and What and When
And How and Whose and Why. Find out the cause
of this effect Or rather say, the cause of this
defect, For this effect defective comes by
cause. William Shakespeare
Tenemos seis hombres confiables/Ellos nos sirven
hasta la muerte/Sus nombres son Quién y Qué y
Cuándo/ Y Cómo y De quién y Por qué/ Encuentre la
causa de este efecto/O mas bien la causa de este
defecto,/Porque este defecto tiene una causa.
MUCHAS GRACIAS