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VIH y Embarazo

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Paciente mujer de 25 a os con diagn stico de VIH hace 2 a os. Edad gestacional: 29 semanas ... La prevalencia es mas alta en aborto que en embarazos a t rminos ... – PowerPoint PPT presentation

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Tags: vih | aborto | afectar | con | embarazo | med | miedo

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Title: VIH y Embarazo


1
VIH y Embarazo
  • Dr. Leslie Marcial Soto Arquíñigo
  • Enfermedades Infecciosas y Tropicales
  • Universidad Peruana Cayetano Heredia

2
Caso 1
  • Paciente mujer de 25 años con diagnóstico de VIH
    hace 2 años
  • Edad gestacional 29 semanas
  • Recuento de CD4 300 células/mm3
  • Qué tratamiento antirretroviral debe de recibir
    la paciente?

3
Caso 2
  • Paciente mujer de 29 años con diagnóstico de VIH
    hace 2 semanas
  • Edad gestacional 18 semanas
  • Recuento de CD4 469 células/mm3
  • Qué tratamiento antirretroviral debe de recibir
    la paciente?

4
Caso 3
  • Paciente mujer de 18 años con diagnóstico de VIH
    durante la gestación
  • Edad gestacional 4 semanas
  • Recuento de CD4 125 células/mm3
  • Qué tratamiento antirretroviral debe de recibir
    la paciente?

5
Objetivos
  • Determinar el tratamiento antirretroviral que
    debe de recibir las gestantes de acuerdo a edad
    gestacional, recuento de CD4, carga viral
  • Determinar la mejor vía de parto de acuerdo a
    Carga Viral y tratamiento

6
Introducción
  • Embarazo en personas infectadas por VIH no fue
    reconocido como problema importante
  • Predominaba en el sexo masculino
  • 1993 1 millón de niños fueron infectados, la
    mayoría por transmisión vertical.
  • 2000 6 millones de mujeres embarazadas y 5 a 10
    millones de niños fueron infectados mundialmente.

7
Durante el embarazo
  • Intereses de la madre y el niño
  • El niño no nacido tiene el derecho de recibir
    terapia ARV durante la gestación para reducir el
    riesgo de contraer la infección por el VIH
  • La madre tiene el derecho de rehusar el
    tratamiento y derecho a la confidencialidad que
    incluye el derecho a rehusar la prueba de VIH

8
Infección por VIH en mujeres
  • En los EEUU
  • 1980 5 ? ? ? ? ? ? ? Actualmente 20
  • La mitad de las nuevas infecciones a nivel
    mundial ocurre en mujeres en edad fértil
  • Mujeres embarazadas son seropositivas
  • EE UU 0.2
  • África (Sub Sahara) 6 - 30
  • A pesar de esto no solicitan prueba de VIH a
    mujeres que no están en grupos de riesgos.

9
Transmisión vertical
  • Riesgo depende de la disponibilidad de terapia
    ARV
  • Transmisión puede ocurrir
  • En útero
  • Intraparto o
  • Post parto (Lactancia)
  • Tasas relativas son inciertas y variables.

10
  • En Sudáfrica
  • 1/3 de los casos son adquiridos ante parto
  • Hasta1/3 de los casos son adquiridos post parto ?
    lactancia
  • En Países desarrollados Transmisión ante parto
    puede llegar hasta el 75

El hallazgo de anticuerpos en sangre fetal no es
evidencia de infección activa Son Abs maternos
11
HIV se ha encontrado
  • Líquido amniótico y células
  • Sangre de cordón
  • La prevalencia es mas alta en aborto que en
    embarazos a términos
  • Sugeriría Infección uterina puede llevar a la
    muerte fetal.

12
  • Transmisión vertical intraparto es importante
  • El virus es usualmente aislado de la sangre del
    cordón en infantes seropositivos infección
    periparto.
  • Algunos

Aislamiento viral Asociado con disminución de
niveles de CD4T
Nacimiento Aislamiento viral negativo
1 a 3 meses
Invasión por mucosas Experimentos en chimpancés
13
Estudios
  • In Vitro el virus invade células epiteliales
  • Invade epitelio a través de folículos linfoides
    de mucosa (Placas de Peyer)
  • Detectado en leche materna, siendo más alta en el
    calostro
  • En África Lactancia materna causa transmisión
    post natal.

14
Lactancia Materna
  • Los riesgos versus los beneficios de la lactancia
    materna en una población de lato riesgo depende
    de las alternativas disponibles.
  • Debería de proscribirse por el riesgo
  • Algunas guías Dar fórmula y agua
  • En algunos países los beneficios de la leche
    materna son mayores que el riesgo.

15
Factores que determinan la transmisión vertical
  • Inicialmente se pensó que la infección fetal era
    inevitable.
  • Factores que afectan la probabilidad
  • Status de inmunidad
  • Virulencia de la cepa viral
  • Carga viral
  • Inmunidad anti-HIV
  • Estado nutricional materno-fetal
  • Inflamación placentaria
  • Factores obstétricos

16
Estudios
  • EEUU, Europa, África
  • Transmisión más probable en personas con
    depleción de CD4T
  • Se han asociado la carga viral alta con riesgo de
    transmisión vertical
  • 3 veces mas riesgo con gt 20,000 copias/mL de
    carga viral
  • Riesgo se incrementa si se seroconvierte durante
    el embarazo ? la carga viral es más alta en infxn
    1ª.

17
  • Se han reportado macrófagos placentarios
    infectados. La inflamación de la placenta
    facilita la transmisión.
  • Gemelos el primero que nace tiene mayor
    probabilidad de ser infectados por mayor contacto
    con secreciones vaginales
  • Ruptura de membranas gt 4 horas

18
Factores nutricionales
  • Malawi deficiencia de vitamina A promovía la
    transmisión de la enfermedad, ? mortalidad
    infantil, alteración en el crecimiento en altura
    y peso durante el primer año.
  • Estudio americano niveles de vitamina A en el
    3er trimestre no afectó el riesgo de transmisión
    vertical, aunque no hubieron casos de deficiencia.

19
  • La vitamina A afecta
  • Función inmune
  • Mecanismos de defensa epitelial ?afecta la
    transmisión del virus
  • Asocio con la presencia de ADN retroviral en
    leche materna
  • Suplemento de Vitamina A produjo mejor peso post
    parto, no durante el embarazo
  • No se recomienda el suplemento por
    teratogenicidad
  • Tabaco ( no uso de cocaína) puede afectar el
    riesgo de transmisión

20
Tratamiento
  • Para la mujer embaraza la nueva meta de la
    terapia ? ? ? Prevención de la infección madre -
    niño (MTCT),

21
Tomar en cuenta
  • Cambios fisiológicos del embarazo
    (farmacocinética)
  • Aumento de volumen plasmático
  • Aumento del gasto cardiaco
  • Aumento de filtración glomerular
  • Disminución de proteínas plasmáticas
  • Cambios en nivel de enzimas metabólicas
  • Transferencia a través de placenta y el
    metabolismo fetal puede afectar los niveles
    plasmáticos de las drogas
  • Aumento de volumen tidal y flujo pulmonar puede
    llevar a mayor absorción de drogas aerolizadas

22
  • Tiempo de inicio de tratamiento y la selección
    del régimen es diferente de las mujeres no
    embarazadas.
  • No se toma en cuenta los parámetros virológicos,
    inmunológicos ni clínicos para el propósito de
    prevención la transmisión madre-niño.
  • Reducción de carga viral lt 1,000 copias/mL y uso
    de ARV tienen efecto independiente sobre la
    reducción de transmisión perinatal.
  • ARV Standard es recomendado para mujeres
    gestantes con criterios para inicio de terapia
    como en mujeres no gestantes, y también con carga
    gt 1000 copias/mL

23
  • Debe incluirse en la terapia triple, la
    quimioprofilaxis con AZT
  • No se recomiendan regimenes que contengan d4T
    como terapia inicial por antagonismo con AZT
  • Se considera d4T en mujeres que no toleran AZT
  • Sin importar la terapia antepartum, la
    quimioprofilaxis intraparto y neonatal con ZDV
    son recomendados.

24
  • Mujeres embarazadas con HIV-RNA con lt100
    copias/mL sin terapia incluye terapia combinada,
    ZDV 3TC, o ZDV como monoterapia, todos incluye
    quimioprofilaxis con ZDV
  • La terapia antiviral en mujeres embarazadas naive
    se debe retrasar hasta la 10-12 sem de gestación
    por teratogenicidad y Nauseas y Vómitos.

25
  • Aunque expertos refieren que se puede iniciar
    antes, de acuerdo a criterios establecidos.
  • No hay datos suficientes sobre teratogenicidad
    sobre terapia antiretroviral durante el primer
    trimestre.
  • Debe evitarse Efavirenz, Amprenavir.
  • ddId4T muerte materna por acidosis láctica

26
ORGANOGENESIS
Inicio de terapia ARV Luego de 10-12 semanas de
gestación
Mujer en primer trimestre
Efectos, riesgos ????
  • La mayoría de paneles recomienda el inicio sin
    importar la edad gestacional
  • Nauseas y vómitos del primer trimestre puede
    retrasar el inicio de tratamiento.
  • Inicio de terapia de combinación

27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
Estrategias para prevenir transmisión vertical
  • Terapia ARV Zidovudina ha disminuido
    marcadamente el riesgo de transmisión.
  • Interrumpe la trascripción y es mutagénico, es el
    primer y único droga antiviral recomendada
    durante el embarazo.
  • Pero causa poca toxicidad fetal
  • Puede no cruzar la placenta

32
Protocolo 076 (AIDS Clinical Trials Group
protocol 076)
  • Mujeres embarazadas naive
  • CD4T gt 200/mm3
  • Recibieron placebo o zidovudina
  • Dado tercer trimestre, EV durante el parto, al
    RN primeros 6 meses
  • Transmisión 22 placebo 7.6 AZT
  • Mecanismo y tiempo para administrar incierto

Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al.
Reduction of maternal-infant transmission of
human immunode.ciency virus type I with
zidovudine treatment Pediatric AIDS Clinical
Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J
Med 1994 3311173.
33
  • Combinación AZT 3TC
  • Nevirapina (dosis simple)
  • Nevirapina moderadamente mejor que AZT, pero está
    asociado con hepatotoxicidad y resistencia
    retroviral con NNRTI
  • Resistencia a 3TC y AZT también reportados
  • Virus resistente a drogas puede ser transmitido
    de madre a hijo.

Reducen la transmisión vertical
34
Recomendaciones para el Tratamiento
Antiretroviral en el Embarazo
  • El embarazo no tiene efecto claro en la evolución
    del HIV.
  • Data de países en desarrollo muestran aumento de
    partos prematuros y bajo peso al nacer.
  • La probabilidad de transmisión perinatal esta
    directamente relacionada con la carga viral al
    momento del parto, otros riesgos incluyen abuso
    de sustancias, RPM, coinfección con HCV y
    gestación pre término.
  • La probabilidad de transmisión perinatal sin tx
    es de 20-28, con AZT es 8- 11 y con TARGA
    (terapia triple) es 1 -2

35
  • Actualmente se recomienda usar terapia triple
    (TARGA) que incluya Zidovudina
  • Por lo que la mujer sigue con su terapia hasta el
    momento del embarazo, recomendándose parto vía
    cesárea
  • Si llegara tarde a controlarse se debe instaurar
    terapia triple tan pronto sea posible
  • Si llegara en expulsivo u horas antes dar
    Zidovudina 200 mg cada 8 horas y Nevirapina 200
    mg 30 minutos antes de la cesárea.

36
Régimen de profilaxis para transmisión perinatal
con Zidovudina
37
  • Se han aislado de secreciones vaginales en 30 a
    40 de mujeres infectadas
  • Paro por cesárea ? riesgo 25
  • Actualmente no hay mayor beneficio que la terapia
    ARV.
  • Cesárea limitado a pacientes con alta carga
    viral ( por resistencia viral) o no tomar terapia
    ARV
  • No se recomienda RPM, fórceps.

38
  • Cloruro de benzalkonium desinfección vaginal y
    lavado del RN, no probado
  • Prevenir o tratar las infecciones venéreas
  • No hay estrategias de vacunación
  • Uso de vacunación contra la hepatitis B puede ser
    útil en el futuro

39
Detección de VIH en el RN
  • La determinación de infección en el RN se puede
    confundir por la presencia de Abs maternos en el
    cordón umbilical.
  • Mayoría de niños pierden estos Abs a los 6-18
    meses y permanecen seronegativos (seroconvierten)

40
  • Pruebas serológica es inadecuada para determinar
    infección en el RN
  • Se utilizan técnicas moleculares para detectar
    VIH ARN o ADN en los linfocitos de los neonatos
  • ARN es más sensitivo que ADN
  • Aislamiento del virus dentro de 48 horas de vida
    ? señal de infección antenatal y puede predecir
    infección crónica

41
  • Algunas veces estudios iniciales NEGATIVOS,
    luego POSITIVOS después del mes ? evidencia de
    infección intraparto
  • 5 casos Cultivos de VIH o PCR son positivos y
    revierten a negativos.
  • ? puede ser por contaminación de secreciones
    maternas

42
Historia Natural de infección vertical en
infantes y niños
  • Infección en infantes es causado por rápido
    progreso de la enfermedad
  • Hay alta tasa de prematuridad y RCIU
  • Prematuridad esta asociado con menor sobrevida
  • Niños infectados ? tasa de crecimiento, retraso
    en el desarrollo motor y mental.

43
Estudios
  • ¼ niños infectados ? SIDA ? 1 año
  • 80 a los 2 años, con sx lt 6 meses
  • Predictores de enfermedad rápida evidencia de
    infección in útero, alta carga viral, disfunción
    tímica ( ? CD4T y CD8)
  • Terapias de combinación dados a niños han
    demostrado eficacia en la supresión de la
    actividad viral, también toxicidad.

44
Infección VIH y la madre
  • Mujer infectada con VIH ? CD4T
  • No ocurre mayor riesgo para el desarrollo de
    infecciones oportunistas
  • No presentan mayores riesgos para problemas
    obstétricos
  • Sulfonamidas para prevenir PCP son seguras
    durante el embarazo, no reportes de kernicterus
    en el RN

45
Infección por VIH
46
Comité Etico de la Sociedad Americana de Medicina
Reproductiva
47
Recomendaciones
  • Tratar a la mujer como infectada por VIH no como
    embarazada
  • No se justifica descontinuar terapia o profilaxis
    a la madre por miedo a dañar al bebe
  • Debe seguirse la carga viral
  • Reducir el nivel está directamente relacionado
    con el riesgo de transmisión vertical.
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