Comunidad Terap

1
Comunidad Terapéutica GRADIVA36 AniversarioEl
modelo de la Complejidad en el Tratamiento de las
adicciones

• Dr. Juan Alberto Yaría
• Director General Comunidad Terapéutica GRADIVA
• Director del Instituto de Prevención de la
  Drogadependencia de la Universidad del Salvador
• doctoryaria_at_yahoo.com.ar
• www.juanalbertoyaria.com.ar

2
Federico II de Alemania quería saber que lenguaje
hablarían los humanos si no se les enseñaba
ningún lenguaje específico. Aleja a un grupo de
niños de sus familias los alimenta los viste pero
nadie le dirige la palabra, todos los chicos
murieron.
Watzlawick 1989 nos cuenta lo siguiente.
Estudia a través de los niños aislados de
Ceasescu en Rumania los daños frontales, el
autismo y los daños crónicos en la producción de
serotonina
Boris Cyrulnik (Neuropsiquiatra Frances) 2000
3
Modelo de la complejidad en el diagnóstico y
tratamiento de adicciones
Personalidad y estructuras clínicas
Familia
Relacion con las Sustancias
Identidad
El adicto como nuevo nameless de la
postmodernidad
Relación con otros tratamientos
Trastornos Psicobiologicos
Vínculo con la Institución y los terapeutas
Contexto Medios Invalidantes
Ciclo vital Duelos
4

• EL CAMINO (EL METODO) ES LA COMPLEJIDAD que atañe
  a todos los niveles de la realidad (físico,
  biológico, familiar, antropológico,
  socio-político)
• Principios metodológicos
• Edgard Morin

1. DIALOGICO COMPLEMENTARIEDAD, CONCURRENCIA,
ANTAGONISMO DIALOGO ENTRE DESORDEN Y ORDEN ENTRE
INDIVIDUO Y SOCIEAD ENTRE SAPIENCIA Y DEMENCIA
2.
RECURSIVIDAD La interacción crea sentidos
sociales y que por retroacción crea individuos
3.
HOLOGRAMATICO El todo está incluido en la
parte, la parte podría ser más o menos apta para
regenerar el todo EL PARADIGMA DE LA COMPLEJIDAD
NOS ABRE LA PUERTA A UNA LOGICA DE LA
ARTICULACION,
5
Intemperie MasivaAdicto como NamelessSin
nombre e identidad, como nadie
EL PRINCIPIO DE LA IDENTIDAD ES COMPLEJO UNITAS
MULTIPLEX- LA IDENTIDAD ES UNA HISTORIA
ES LA INCORPORACION
EN EL LENGUAJE
6

• En la adicción lo importante es ver la relación
  entre el SUJETO DE LA ACCION Y EL SUJETO DE LA
  COMPULSION.
• El sujeto de la compulsión queda localizado desde
  AFUERA La droga, el dealer, la tribu, la marca,
  el bingo, la góndola, etc.
• El problema de la IDENTIDAD es la clave ésta
  surge de la diferencia que implica lo simbólico a
  través de representantes sociales y familiares
  entre la OMNIPOTENCIA Y EL COEFICIENTE DE
  ADVERSIDAD.

7
Dilemas clínicos y sociales de hoy en Adicciones

• Cómo lograr que los nameless postmodernos o
  sea la identidad de los nadies, que son de
  alguien (banda, tribu, poderes sociales etc.)
  sean alguien a través de algunos (función
  terapéutica)?.
• Restituir el habla es una tarea clínica de
  reconstitución de la subjetividad expropiada a
  través de la complejidad de las intervenciones
  clínicas.

8
Droga y desvalimiento Masivo
Necesidades Terapéuticas

• Vínculo Institucional
• Vínculo Fusionable
• La terapia como Acompañamiento

9
Casas de vida
Edgar Morin y Alain Touraine

• La reconstitución de la vida necesita de
  protecciones institucionales. Esta es la política
  del sujeto para que pueda resistir al
  desmembramiento ligado a la crisis de los
  intercambios intersubjetivos de la familia y la
  sociedad actual. De lo contrario vaciamiento de
  la identidad y la desocialización de las
  colectividades.

10
La Identidad como trabajo en las casas de vida

• Identidad idem.
• Identidad ipse o narrativa la persona narrándose
  construye su propia identidad.
• Identidad como reconocimiento interpretación y
  reconstrucción.
• La identidad como reconciliación.
• Paul Ricoeur (1993) y Luc Ferry (2002)
• Esto es importante ya que el dilema de la
  adicción es una patología de la identidad

11
Papel de la educación terapéutica en un proyecto
terapéutico

• Lograr la participación plena del paciente en su
  tratamiento
• Concientización
• Información
• Aprendizaje del autocuidado
• Apoyo psicosocial para el fortalecimiento de las
  redes de autoayuda familiares y comunitarias.
• Poder instaurar un tratamiento prolongado basado
  en nuevas creencias de la salud que permitan
  prevenir las recaídas.

12
Trastorno por déficit de atención
LA ADICCION ES UNA FORMA SUICIDA MELANCOLICA A
VECES CON UNA INFLEXION PARANOIDE QUE BUSCA NO
SOLO AUTODESTRUCCION SINO LA DESTRUCCION
OMNIPOTENTE DE OTROS.
Inatención
Labilidad Irritabilidad Inhabilidad para
completar tareas Intolerancia al Estrés
Hiperactividad
Impulsividad
13
Trastorno por déficit de atención
Condiciones parentales del trastorno por déficit
de Atención
Anomia y crisis de límites
Familias Multiproblemáticas
Medios Violentos
Modelado Comunicacional y grupo de pares
14
Trastorno por déficit de atención
Semiología

• Destrezas Interpersonales pobres (no escucha, no
  puede sostener vínculos)
• Problemas emocionales (estallidos autoestima
  baja)
• Problemas de adaptación (Dificultad manejo de
  dinero / rutinas desorganizada)
• Actividad sexual precoz (Embarazo adolescente)
• Atracción por lo estimulante ? Drogas / Parejas /
  Relaciones
• Dificultades escolares ? Repitencia / Expulsión

15
Clasificación de los trastornos duales

• Trastorno mental (TM) previo al inicio del
  consumo de drogas
• TM latente desencadenado por el consumo de drogas
• TM secundario al consumo de drogas
• TM carecteropático secundario al modus vivendi
  propio del adicto
• TM ulterior a la drogadependencia no inducido por
  ésta
• (Sirvent, C 1994) consenso sobre doble
  diagnóstico de a Sociedad de Psiquiatría Española

16
Características del paciente dual en la relación
terapéutica

• Menor adherencia al tratamiento en las fases
  iniciales
• Mayor resistencia al finalizarlo en la fase final
• Mayor atención terapéutica Case Management
• Mayor frecuencia del Burn-out en el equipo.
• El proceso terapéutico global es mas prolongado.
• Las recaídas son potencialmente más frecuentes
• Es muy importante el aplanamiento afectivo y la
  anhedonia en el trabajo terapéutico
• Gran dificultad en salidas y desestabilizaciones
  frecuentes.

17
ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTES CON PATOLOGIA DUAL
CASE MANAGEMENT Psicoterapia individual
intensiva Psicoterapia familiar Padrinazo
comunitario Neuro farmacología apropiada Acompañam
iento terapéutico Terapia en red social 12
pasos Conserjerías grupales Prevención de
recaídas (craving alto) Intervenciones
educativas sobre abuso de drogas y necesidad de
tomar medicación psiquiátrica Ayudarlo a
distinguir entre la farmacoterapia que necesita
y la automedicación que él consumía.
18
ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTES CON PATOLOGIA DUAL
Adecuar el tratamiento al estadio motivacional
del sujeto
a. Intervenciones específicas según el
estadio motivacional precontemplativo conte
mplativo acción mantenimiento b. Situación
legal del paciente
19

• Hecho epidemiológico masivo

Niño o Púber de 11 a 12 años comienza con abuso
de Alcohol y/o Marihuana
20
Las drogas de abuso pueden producir adicción
afectando las vías de motivación y el placer en
el cerebro
Fuente Nora Volkow, NIDA USA 2008
21
Neurotransmisión de Dopamina
1100
Anfetamina
1000
900
800
700
600
de secreción basal
500
400
Corteza frontal
300
200
100
0
0
1
2
3
4
5 hr
Tiempo después de anfetamina
Alimento
200
VTA/SN
150
de secreción basal
100
Caja
50
vacía
Alimentación
0
0
60
120
180
Fuente Nora Volkow, NIDA USA 2008
Tiempo (min)
Di Chiara et al.
22
Fuente Nora Volkow, NIDA USA 2008
23
Conceptos Claves del consumo de drogas en la
pubertad

• Alteración del sistema de recompensa
• Cambios motivacionales que dirigen la toma de
  decisiones equivocadas desde la inmediatez
  (omnipotencia), rompiendo las nociones del
  coeficiente de adversidad (sentido de realidad).
• Surgen marcadores somáticos (Damasio 2002),
  específicos ligados al placer del consumo de
  drogas que generan una evaluación emocional de la
  realidad que lleva a permanentes decisiones
  equivocadas

24
La estimulación desde la pubertad del sistema de
recompensa cerebral por consumo de drogas, altera
la toma de decisiones, ponderando la recompensa
inmediata ignorando las consecuencias futuras

• Corteza Orbito frontal (COF)
• Amígdala
• Núcleo Acumbens (NAC)
• Área Tegmental Ventral (ATV)

Las alteraciones originadas por el uso de drogas
sobre las emociones funcionan como un marcador
somático del placer (Damasio 2002), que dirige
las decisiones de una manera equivocada
25
Cuando aparecen las drogas en la pubertad las
alteraciones motivacionales del síndrome
higiénico dietético tóxico (J. Aizpiri),
cambian los parámetros de la salud en esta
etapa de la vida

• Cambios en el sueño (alteración de los ritmos
  circadianos)
• Sedentarismo (reducción del desarrollo músculo
  esquelético y de la oxigenación cerebral)
• Afectos (alexitimia provocada por cambios de los
  umbrales neuronales y de lazos sociales
  invalidantes)
• Descenso del Aprendizaje (por efecto tóxico sobre
  sistemas motivacionales en un cerebro en
  desarrollo)
• Alimentación Chatarra que debilita todos los
  sistemas orgánicos y psicológicos
• Aumentan todo los sistemas de envejecimiento
  celular y del organismo
• Agotamiento cerebral depresión y ansiedad post
  traumática al consumo de tóxicos

26

• Caída de ordenamiento Simbólico Familiar
• Crisis de Amparo
• Crisis de la función paterna liberadora
• Búsqueda de Padres Padrone Sociales
• Traumatización Crónica
• Stress crónico
• Disociaciones infantiles y puberles

Prepsicosis incipientes Droga
27

• Familias Paralelas este hecho epidemiológico

Igual que neurosis de guerra los barrios
violentos de hoy

• Desligadas
• Traumáticos (Stress Crónicos / Violencia / Duelos
  Tempranos)
• .Multiproblemáticas
• Inexistente

28
JOVEN INVISIBLE ES UN FENÓMENO
MASIVO NO ESTÁ SOCIALIZADO en instituciones
Familia Escuela Instituciones
Culturales Grupo de Pares Positivo.
Trabajo FUERA DEL MUNDO ESCOLAR Y
LABORAL FAMILIAS DESMEMBRADAS PANDILLA Grupo
de Pares Negativo APROBACIÓN DE TERRITORIOS Y
ESPACIOS PÚBLICOS La calle Referencia
Territorial La tumba
29

• Se instala un continente Masivo de jóvenes
  Crónicos
• Su vida depende del Craving (anhelo por consumir
  para huir de la angustia)
• Alteración permanente del Sistema de recompensa
  Cerebral y del Placer ligada a la compulsión y al
  thanatos

30
EN ADICCIONES LA ATENCION, LA MEMORIA, LA FUNCION
EJECUTIVA DEL CEREBRO (EN DETERIORO). LLEVAN UNA
DIFICULTAD PARA PENSAR , PARA PROCESAR LA
REALIDAD Y ESTO JUSTIFICA EL ATAQUE IMPULSIVO
El problema de la Rehabilitación Neuro-psicológica

• La atención permite la focalización de uno o
  varios estímulos
• Sostener la atención
• Distinguir lo principal de lo accesorio
• La memoria
• Almacenar el material ,
• Codificarlo
• Función ejecutiva
• Planificar,
• Comprender totalidades
• Organizar funciones
• Monitoreo de las actividades
• Conocer el mundo en que nos movemos
• Viso-Percepción
• Habilidades Motoras

31
Disfunción Corteza Prefrontal

• Pérdida del sentido de responsabilidad social
• Distraibilidad (poca capacidad de concentración,
  abstracción y de atención)
• Falta de perseverancia
• Problemas en el control de los impulsos
• Hiperactividad
• Falta de organizacion y planificacion
• Indecisión
• Falta de criterio
• No aprende de los errores ni de la experiencia
• Problemas de memoria reciente
• Ansiedad social ante situaciones competitivas
• Percepciones distorsionadas
• Anhedonia
• En algunos casos, aunque se mantengan la
  consciencia y algunas funciones cognitivas, el
  sujeto no pueden solucionar problemas aunque sean
  muy elementales.

32
TRATAMIENTO PSICO ORGANICO
NOMENCLATURAS DIAGNOSTICAS
1. DSMIV CAMBIOS DE LA PERSONALIDAD
DEBIDO A UNA CONDICION MEDICA GENERAL
2. CIE 10 CODIGO F07 TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD Y DE COMPORTAMIENTO DEBIDOS A
ENFERMEDAD O DISFUNCION CEREBRAL F07.0 TRASTORNO
ORGANICO DE LA PERSONALIDAD
3. LITERATURA SOBRE LA PATOLOGIA FRONTAL
33
DSMIV CAMBIOS DE LA PERSONALIDAD DEBIDOS A UNA
CONDICION MEDICA GENERAL
TIPO LABIL LABILIDAD AFECTIVA
TIPO DESINHIBIDO POBRE CONTROL DE IMPULSOS
TIPO AGRESIVO TIPO APATICO
INDIFERENCIA TIPO PARANOIDE SOSPECHA E
IDEACION PARANOIDE VINCULADO AL
DESORDEN POR DESCONTROL DE IMPULSOS
FALTA DE REGULACION AFECTIVA DEFICIT
COGNITIVO PREDISPOSICION A LA DESCOMPENSACION
PSICOTICA
34
C IE 10
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y DE COMPORTAMIENTO
DEBIDOS A ENFERMEDAD O DISFUNCION CEREBRAL
TRASTORNO ORGANICO DE PERSONALIDAD
F 07 0
a). NO MANTIENE UNA ACTIVIDAD DIRIGIDA A UN FIN
LARGO O CON GRATIFICACIONES MEDIATAS
b). LABILIDAD EMOCIONAL SIMPATIA
SUPERFICIAL CAMBIOS RAPIDOS IRRITABILIDAD,
IRA, AGRESIVIDAD, APATIA
35
c). EXPRESION DE NECESIDADES O IMPULSOS SIN
PREVER LAS CONSECUENCIAS ROBO COMPORTAMIENTO
SEXUAL - COMER VORAZMENTE - DESPREOCUPACION
POR LA HIGIENE Y EL ASEO
d). TRASTORNOS COGNOSCITIVOS SUSPICACIA -
IDEAS PARANOIDES PREOCUPACION
EXCESIVA POR UN TEMA UNICO
36
e. MARCADA ALTERACION EN EL FLUJO Y RITMO
DEL LENGUAJE
f. ALTERACION DEL RITMO Y FLUJO DEL
LENGUAJE PEGAJOSIDAD
g. ALTERACION DEL COMPORTAMIENTO SEXUAL
37
3. NEUROBIOLOGIA DE LOS LOBULOS FRONTALES EN
RELACION A LA DROGADEPENDENCIA
KORUOGLU Y colaboradores ( 1998 )
COMPARACION ENTRE 41 PACIENTES COCAINOMANOS Y UN
GRUPO CONTROL DE PACIENTES SANOS
EN COCAINOMANOS 67,5 HIPOPERFUSION
FRONTAL ATROFIA CORTICAL CEREBRAL
CORRELACION ENTRE T. ANTISOCIAL - CONSUMO DE
COCAINA E HIPOPERFUSION CEREBRAL
38
SINDROMES DISEJECUTIVOS DE LOS ADICTOS (Robbins y
Everitt)
SINDROME NEUROPSICOLOGICO SECUNDARIO A UN DAÑO
FRONTAL POR AFECTACION SECUNDARIA A LA TOXICIDAD
CEREBRAL DE DIVERSAS SUSTANCIAS A LARGO
PLAZO DIFICULTAD EN EL CONTROL DE
IMPULSOS PERSEVERACION EN PATRONES
DESADAPTATIVOS DIFICULTAD PARA CAMBIAR LOS
PATRONES DESADAPTATIVOS A TRAVES DE NUEVAS
EXPERIENCIAS DE APRENDIZAJE
39
SINDROMES DISEJECUTIVOS DE LOS ADICTOS (Robbins
y Everitt)
HUMOR EXPANSIVO / CARENCIA DE
CENSURA DIFICULTADES DE APRENDIZAJE / MEMORIA
/ RESOLUCION DE PROBLEMAS / ABSTRACCION / TAREAS
VISO-MANUALES / DEFICIT EN FLEXIBILIDAD COGNITIVA
40
SINDROME PREFRONTAL LAS 4 A
APATIA AMIMIA DESINHIBICION
IMPULSIVA ATAXIA ADINAMIA
ACTIVACION DEL SISTEMA DE RECOMPENSA
POSIBILIDAD DE CRAVING POSIBLIDAD DE RECAIDAS
41
SINDROMES DISEJECUTIVOS Y LOBULOS FRONTALES
EL LOBULO FRONTAL en su desarrollo es sincrónico
al capital social de una comunidad las
relaciones con los congeneres hacen que el lóbulo
frontal se desarrolle , prueba evidente de su
implicación en el comportamiento..
(Adolphs-Cognitive Neuroscience of Human Social
Behaviour. 2003 .Revista Nature).

• LOBULO FRONTAL .distingue al ser humano de los
  simios y es la porción más compleja y de
  desarrollo más reciente del sistema nervioso
  central (Autor Luria - Síndromes del Lóbulo
  Frontal .1969)
• LA CORTEZA PREFRONTAL Es un área red de
  conexiones con la totalidad de las áreas
  corticales subcorticales y limbicas , procesa
  toda clase de sucesos internos y externos
• (Millar Cohen - An integrative theory of
  prefrontal cortexfuncion - 2001) (Damasio The
  frontal lobes 1993)

42
FamiliaDistintas posibilidades en la Clínica de
las Adicciones y la vida Familiar

• A. Lugar de enloquecimiento.
• B. La patología de un paciente como motivo de
  transacción y soborno en la vida familiar.
• Lugar ausente y buscado equivocadamente en
  organizaciones clánicas y diversas tribus de la
  urbe actual.
• Espacio para un crecimiento.
• Espacio de una autonomía imposible.

43
Puntos nodales de la familia del adicto
Esquema de Marcos Berstein
Analítico
Sistémico

• Hijo abandonado
• Falta de límites
• (generacionales y sociales)
• Modelo adictivo
• Pacto criminoso
• Crisis en la autonomización
• Adolescente
• Tabú del incesto
• Duelos no elaborados
• Secretos familiares

• Mala Alianza marital
• Interacción simbiótica madre-hijo
• Coalición intergeneracional
• Progenitor sobre-involucrado
• Progenitor periférico
• Falta de fronteras generacionales
• Incongruencia jerárquica
• Dobles mensajes
• Ciclo vital en crisis

44
Comunidades y Barrios en situación de catástrofe

• Guerra
• Terrorismo
• Catástrofes
• Desastres naturales
• Opresión / Inestabilidad Política
• Abuso extendido de Drogas
• Urbanización / Aislamiento de la Familia Nuclear
• Decadencia económica / Pobreza
• Rápida
• Transición que puede ser Inesperada
• Imprevisible

45
Formulación del contrato terapéutico

• El problema de la oferta y demanda de tratamiento

El 70 del éxito en adicciones depende de las
llamadas variables inespecíficas (Humberto
Guajardo Diana Kushner) A- Paciente
Motivación para el cambio factores
resilientes B- Terapeuta Empatía C-
Vínculo Relación Paciente - Terapeuta
Patología del control de la relación
terapéutica. A- Secretos familiares B-
Complicidad familiar C- Crisis de los equipos
terapéuticos D- Delegación E- Alianzas Perversas