Tratamiento integral del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica EPOC

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Tratamiento integral del paciente conEnfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica(EPOC)
Concepción Díaz Sánchez H. Cabueñes.Gijón
2
La EPOC
3
EPOC Definición

• GOLD 2001
• Proceso patológico que se caracteriza por
  una limitación del flujo aéreo que no es
  completamente reversible. La limitación al flujo
  aéreo es, por lo general, progresiva y
  relacionada con una respuesta inflamatoria
  pulmonar anormal a partículas y gases nocivos.
• Consenso español 2003
• Enfermedad caracterizada por la presencia de
  obstrucción progresiva poco reversible al flujo
  aéreo causada, fundamentalmente, por una reacción
  inflamatoria frente al humo del tabaco. La
  exposición a otros tóxicos inhalados también
  puede producir EPOC pero esta causa es muy poco
  frecuente en nuestro medio

4
EPOC. Clasificación por gravedad

• 0 En riesgo Espirometría normal
• Síntomas crónicos (tos, esputo)
• I Ligera FEV1/FVC lt 70. FEV1gt 80.
• Con o sin síntomas.
• II Moderada FEV1/FVC lt 70. 30 lt FEV1lt 80
• IIA 50 lt FEV1lt80
• IIB 30 lt FEV1lt50
• III Severa FEV1/FVC lt 70. FEV1 lt 30 o lt50
  mas insuficiencia respiratoria o signos de fallo
  cardiaco derecho

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EPOC
Modelo funcional
Enfermedad crónica Progresiva Obstrucción poco
reversible
Visión fatalista de la enfermedad
Tratamientos poco efectivos Pobre calidad de
vida Expectativa de vida limitada
6
EPOC Valoración

• Modelo funcional

Inconvenientes
Ventajas

• No correlación adecuada con el
• grado de disnea.
• No es buen predictor de
• supervivencia
• frecuencia hospitalizaciones
• capacidad funcional

• Método sencillo,
• Reproducible y accesible
• Uso difundido
• Valor predictivo de morta
• lidad y morbilidad

Thorax 1999 54581-6 Am J Respir Crit Care Med
2000 216-20 Eur Respir J 2003 21 347-360
7
EPOC modelo funcional

• Clasificar a la EPOC sólo por el FEV1
• Limita nuestra capacidad para expresar de forma
  global el grado de gravedad.
• No es un fiel reflejo de las condiciones clínicas
  de la enfermedad.
• No refleja el pronostico final.

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La EPOC
Tiene tratamiento eficaz
Los enfermos pueden Vivir mejor Vivir
mas
9
EPOC Valoración Global
Percepción
Grado de disnea
Funcional
Sistémica
Estado nutricional Tolerancia al
ejercicio Calidad de vida
Grado de obstrucción
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Evaluación multidimensional de la EPOCÍndice BODE

• Tres esferas de evaluación
• Local Deterioro funcional (FEV1)
• Regional Grado de disnea (escala MCR)
• Extratoracica Nutrición (IMC)
• Capacidad de ejercicio
  (TM6m)

Puntuación
Variable
0 1 2 3
65 50-64 39-49 35 350
250-349 150-249 149 0-1
2 3 4 gt 21
21
FEV1 ( predicho) Distancia andada en 6 Disnea
(escala MCR) Índice Masa Corporal (Kg./m2)
Modelo BODE como predictor de mortalidad
N Engl j Med 2004 350 1005-12
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EPOC Objetivos del tratamiento

• Prevenir la progresión de la enfermedad.
• Reducir los síntomas.
• Mejorar la supervivencia

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EPOC. Componentes del tratamiento

• Reducción de factores de riesgo.
• Manejo de la enfermedad estable
• Farmacológico
• No Farmacológico
• Manejo de exacerbaciones.

Cuidados paliativos
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Oxigeno domiciliario
Deshabituación tabaco
Fármacos
Tratamiento integral del paciente con EPOC
cirugía
Ventilación mecánica no invasiva
Rehabilitación
14
EPOC Control de la enfermedad
Presentación Clínica
Riesgo Sintomático
Agudización Insu. Respirato.
Intervenciones
Abandono del hábito de fumar
Tratamiento farmacológico
Rehabilitación pulmonar
Otras opciones
Progresión de la enfermedad
Síntomas
FEV1
15
EPOC Control de la enfermedad
Presentación Clínica
Riesgo Sintomático
Agudización Insu. Respirato.
Intervenciones
ABANDONO DEL HÁBITO DE FUMAR
Progresión de la enfermedad
Síntomas
FEV1
16
Abandono del habito de fumar
El tabaquismo es una adicción y un trastorno
crónico con recaídas, considerado como un
problema de primer orden por la OMS. Tratar el
habito de fumar y su dependencia se debe de
contemplar como una intervención especifica y
primordial, ofreciendo al paciente las mejores
alternativas para tratar este habito.
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Abandono del habito de fumarIntervención breve
La dependencia del tabaco es un estado crónico
que justifica repetidos tratamientos hasta que
se consiga la abstinencia
Sistema de trabajo en la consulta Pasos clave

• Insistir clara y enérgicamente en el abandono
  del hábito de fumar.
• Evaluar la predisposición que muestra el
  paciente para dejar de fumar.
• Ayudar con un plan para dejar de fumar.
• Transmitir consejos prácticos
• Recomendar el uso de tratamientos farmacológicos
  (Bupropion, nicotina)
• Soporte social aparte del tratamiento,
• Programar citas de seguimiento

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EPOC Control de la enfermedad
Presentación Clínica
Riesgo Sintomático
Agudización Insu. Respirato.
Intervenciones
Abandono del hábito de fumar
Tratamiento farmacológico
Progresión de la enfermedad
Síntomas
FEV1
19
Tratamiento farmacológico

• Ningún fármaco ha demostrado reducir la
• pérdida progresiva de la función pulmonar a
• largo plazo. Pero pueden.
• Aliviar los síntomas
• Aumentar la tolerancia al ejercicio.
• Mejorar el estado de salud

La combinación de diferentes agentes es mejor que
la administración de fármacos aislados. La vía
inhalatoria es la mejor opción.
20
Tratamiento farmacológico

• BRONCODILATADORES ß2-adrenergicos
• 
  Anticolinergicos
• 
  Metilxantinas

• El incremento resultante de FEV1 es escaso pero
  se acompaña de cambios
• mas importantes en el volumen pulmonar con
• - Reducción del volumen residual
  y/o
• - Retraso en la aparición de
  hiperinsuflación dinámica

Reducción de la fatiga percibida
Am J Crit Care Med 1999 160 542-549 Chest 2000
117 42s-47s Chest 2002 121 597-608
21
Tratamiento farmacológico
BRONCODILATADORES

• ß2-adrenergicos de acción prolongada

obstrucción espiratoria Frecuencia e intensidad
de los síntomas Mejoran la calidad de vida

• Broncodilatación prolongada
• hiperinsuflación pulmonar
• Trasporte mucociliar
• citoprotección de la mucosa
• Actividad frente a los neutrofilos

• Mayor eficacia que otros broncodilatadores en el
  control
• de los síntomas nocturnos.
• Mejor cumplimentación.
• Buenos resultados combinados con otros
  broncodilatadores

Chest 1999 115957-65 Respir Med 1999 93
227-29 Chest 2001 119 1347-1356 Chest 2004
126 220-237
22
Tratamiento farmacológico
BRONCODILATADORES

• Anticolinergicos Tiotropio

• Broncodilatador potente y de
  acción prolongada
• Comparado con ipratropio, es superior tanto a
  nivel de parámetros
• funcionales como en los test de calidad de vida.
• 
  Thorax 2000 55 289-94
• Comparado con b2 de acción prolongada se encontró
  que el tiotropio era
• superior tanto en la mejoría de parámetros
  funcionales como en los test de
• calidad de vida.
• 
  Chest 2002 122 47-55

23
Tratamiento farmacológico
Antiinflamatorios
Esteroides inhalados

• Permanece la
  controversia

Año nº pacientes seguimiento
µg c.i

• Paggiaro
• EUROSCOP
• Copenhagen
• ISOLDE

1998 281 6 meses
1000 FP 1999 1277
3 años 800 B 1999 290
3 años 1200 B 2000
751 3 años 1000 FP
Mejoría de la calidad de vida
Disminución de las exacerbaciones No se
ha podido demostrar que los esteroides inhalados
tengan influencia en la pérdida de la función
pulmonar a largo plazo
24
Tratamiento farmacológico
ESTEROIDES INHALADOS

• Las normativas recientes recomiendan su
  utilización en EPOC
• Pacientes con EPOC grave
• Pacientes con agudizaciones frecuentes que
  requieren
• antibióticos o esteroides orales
• Pacientes con respuesta favorable a una prueba
  terapéutica
• Pacientes con hiperreactividad bronquial

GOLD 2001
25
Tratamiento farmacológico
Tratamiento combinado
ß2-adrenergicos de acción prolongada

Esteroides inhalado

FEV1
TRISTAN (Trial of Inhaled Steroid and Long
acting b2 agonist)
Mejoría de la calidad de vida Disminución de la
disnea Disminución uso medicación de rescate.
Lancet 2003 361 449-456
Estudio TORCH (Towards a Revolution in COPD
Health)
(Efecto de la combinación en la reducción de
mortalidad)
26
Algoritmo de tratamiento farmacológico en la EPOC
Grupo de trabajo ATS/ERS
27
Tratamiento farmacológico
Otros tratamientos

• Vacuna antigripal

Puede reducir en un 50 la incidencia de
enfermedad grave y de muerte en pacientes con
EPOC.

N. Engl. J Med 1994 331 778-84

• Vacuna antineumococo

Eficacia global del 64. La eficacia se reduce a
partir de los 64 años
a los 3 años de vacuna
Inmunocomprometidos
JAMA 1993 270 1826-31
28
Tratamiento farmacológico
Otros tratamientos
Mucolíticos Su utilización sigue cuestionada

• Cochrane Database Syst Rev 2003 (2) CD 001287

(23 ensayos)
Nº agudizaciones 30
Estudios de corta duración Pacientes con EPOC muy
leve
Nº días de incapacidad
29
Tratamiento farmacológico
Otros tratamientos

Antioxidantes N. Acetil- Cisteina

• Mejoría de los aspectos clínicos subjetivos
• Dificultad de expectoración
• Intensidad de la tos
• Disminución nº de descompensaciones en pacientes
  mas
• jóvenes, en fumadores activos y con EPOC leve.

Eur Respir J 2000 16 253-62
BRONCUS (Bronchitis Randomized on NAC cost
utility Study)
Disminución en un 22 las agudizaciones en EPOC
leve-moderado
30
EPOC Control de la enfermedad
Presentación Clínica
Riesgo Sintomático
Agudización Insu. Respirato.
Intervenciones
Cesación del hábito de fumar
Tratamiento farmacológico
Rehabilitación pulmonar
Progresión de la enfermedad
Síntomas
FEV1
31
Rehabilitación respiratoria
Programa multidisciplinario de atención, que se
diseña y se aplica a medida de cada paciente con
el fin de optimizar las actividades físicas,
sociales y la autonomía.

Individualizado
Interdisciplinario
Neumólogo Rehabilitador Fisioterapeuta Psicólogo N
utricionista Trabajador social
Multidimensional
Entrenamiento muscular Fisioterapia Nutrición Aspe
ctos educacionales
32
Rehabilitación respiratoria

• El objetivo es la disminución de los síntomas,
  mejoría de la
• calidad de vida y mantener un máximo de
  independencia y
• normalización social.

• No ha demostrado efecto sobre la supervivencia
  pero si es
• eficaz en
• Disminución de la disnea
• Mejora la tolerancia al
  ejercicio
• Mejora la calidad de vida

Chest 1997 112 1363-96 Cochrane Debatase Syst
Rev 2002
La necesidad de su recomendación viene dada por
los síntomas y las limitaciones funcionales, no
habiendo criterios de inclusión específicos.
33
EPOC Control de la enfermedad
Presentación Clínica
Riesgo Sintomático
Agudización Insu. Respirato.
Intervenciones
Cesación del hábito de fumar
Tratamiento farmacologico
Rehabilitación pulmonar
Otras opciones
Progresión de la enfermedad
Síntomas
FEV1
34
EPOC Control de la enfermedadOtras opciones

• Oxigenoterapia domiciliaria
• Ventilación Mecánica No Invasiva
• Cirugía Reducción de volumen
• Trasplante de pulmón

35
OXIGENOTERAPIADomiciliaria
En pacientes hipoxemicos Aumenta la
supervivencia.
La capacidad de ejercicio
La
calidad del sueño
La capacidad intelectual

Método de evaluación Gasometría arterial
Indicaciones pO2 lt 55 mmHg
o pO2 55 mmHg Cor pulmonale,
policitemia con optimo control medico
Meta terapéutica Mantener SpO2 gt 90 durante
Reposo Sueño Ejercicio
36
Ventilación Mecánica No Invasiva(VMNI)

• Técnica de soporte ventilatorio que no requiere
• de la intubación del paciente.
• Tratamiento de elección para la insuficiencia
  respiratoria
• crónica hipercapnica secundaria a
  hipoventilación.
• En pacientes con EPOC, el enfoque varia si esta
  agudizado
• o en fase estable.

37
VMNI en Agudización EPOC

• Los estudios con Presión positiva demuestran que
  
• Reduce la necesidad de intubación traqueal e
  intubación
• Mejora rápidamente el grado de disnea
• Mejora la frecuencia respiratoria
• Mejora la gasometría arterial
• Brochard.
  N Engl J Med 1995 333 817-22
• 
  Celikel. Chest 1998 1141636-42
• 
  Kramer. Am J Respir Crit Care Med 1995

Su empleo se asocia a Mejoría
sintomática Mejoría fisiológica Reducción de
complicaciones En algunos casos de la mortalidad
y de la estancia hospitalaria
38
VMNI en EPOC estable

• Disparidad de resultados en los estudios
• No existen indicaciones definitivas

• Los datos disponibles apuntan hacia su
  empleo en
• Deterioro gasometrico importante con
  hipoventilación muy sintomática
• Frecuentes descompensaciones que llevan a
  hospitalizaciones repetidas
• Pacientes que precisan mantener la VMNI tras una
  descompensación

Arch Bronconeumol 2001 37(Supl 4) 43-46 Arch
Bronconeumol 2003 39(Supl 3) 35-38
39
Cirugía en la EPOCCirugía de reducción de
volumen (CRV)

• Resección del tejido pulmonar mas afecto
• y por tanto menos funcional permitiendo al
• resto del parénquima menos dañado,
• expandirse y rellenar la cavidad torácica con
• un aumento de su capacidad de retracción
• elástica.

• El principal beneficio de la CRV se relaciona
• con el alivio de la HIPERINSUFLACIÓN

40
Cirugía en la EPOCCirugía de reducción de
volumen (CRV)


National Emphysema Therapy Trial (NETT) N Engl J
Med 2003 348335-339

• Compara CRV con tratamiento medico
• Mide Mortalidad, Indice de supervivencia,
  Capacidad de ejercicio
• Estado de salud

• Utiliza criterios Clínicos (disnea intensa a
  pesar de tratamiento)
• Morfológicos
  (enfisema homogéneo o heterogéneo)
• Funcionales
  (espirometría y difusión)

41
Cirugía en la EPOCCirugía de reducción de
volumen (CRV)
Enfisema grave refractario a
tratamiento médico máximo Edad lt
70 años Abstinencia tabaco
mínimo 6 meses DLCO gt 20-25
Enfisema
heterogéneo, predominante en LsSs
Capacidad de ejercicio basal baja


Mejor supervivencia Mayor capacidad de
ejercicio Mejor calidad de vida
Nacional Enfisema Therapy Trial (NETT) N Engl J
Med 2003 348335-339
42
Cirugía en la EPOC
Transplante de pulmón

• Opción a considerar en pacientes con EPOC grave,
  sin otras
• posibilidades terapéuticas, en los que no exista
  contraindicación.
• No está claro el aumento de la supervivencia en
  la EPOC, pero si
• la mejoría de la función, de la capacidad de
  esfuerzo y de la calidad
• de vida.
• La supervivencia global del trasplante por EPOC
  en España fue
• del 81, 63 y 41 a 1,2 y 3 años respectivamente
  en una serie de 77 pacientes.
• Arch.
  Bronconeumol 1999 35 334-38

Lancet 1998 351 24-27
43
EPOC Exacerbaciones

• Las exacerbaciones son frecuentes en la EPOC más
  de la mitad de los pacientes sufren mas de tres
  exacerbaciones al año.
• La exacerbación es una de las causas mas
  frecuentes de ingreso hospitalario.
• La exacerbación y el ingreso tienen un gran
  impacto sobre la calidad de vida de los pacientes
  con EPOC además de aumentar la mortalidad
• Gran impacto sobre el sistema sanitario tanto en
  coste como sobre las listas de espera

Thorax 2002 57 753-4 Respir Med 2002 96
700-708 Eur J Emerg Med 2002 9 79-80
44
Manejo de exacerbaciones Puntos clave

• Las causas más comunes de agudización son
  infección del árbol traqueobronquial y la
  contaminación ambiental, pero la causa de aprox.
  1/3 de exacerbaciones graves no puede
  identificarse (Evidencia B).

45
Manejo de exacerbacionesPuntos clave

• Los broncodilatadores inhalados (Beta2-agonistas
  y/o anticolinérgicos), teofilina,y
  corticosteroides sistémicos, preferiblemente
  orales, son eficaces para el tratamiento de las
  exacerbaciones de la EPOC (Evidencia A).

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Manejo de exacerbacionesPuntos clave

• Los pacientes que experimentan exacerbaciones
  con signos clinicos de infección de las vías
  aéreas (p.ej., aumento del volumen , cambios en
  la coloración del esputo, y/o fiebre) pueden
  beneficiarse del tratamiento antibiótico(Evidencia
  B)

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Donde atender la EPOC?
Ingreso Hospitalario
Alternativas

• Hospital de día
• Unidades Funcionales Interdis-
• ciplinarias Sociosanitarias.
• Atencion domiciliria preventiva
• Hospitalización Domiciliaria

• Encamamiento y limitacion de
• actividad fisica.
• Desconexión del medio
• Iatrogenia (infecciones)

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Atención Domiciliaria Objetivos

• Prevención de ingresos hospitalarios
• Disminución de estancias hospital
• Promover el autocuidado
• Mejorar la calidad de vida y el confort
• Contener el gasto sanitario

• Farrero. Chest 2001 119 364-9 Intervención
  minima periodica en domicilio
• con soporte durante las agudizaciones y acceso
  facil al hospital.
• Sala. Eur Respir 2001 17 1138-42. Soporte
  domiciliario tras el alta hospi-
• talaria.
• Hernandez. Eur Respir J 2003 21 58-67
  Hospitalización domiciliaria

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EPOC Cuidados paliativos
Tu me importas por ser tú, importas hasta el
último momento de tu vida y haremos todo lo que
esté a nuestro alcance, no sólo para ayudarte a
morir en paz, sino también para vivir hasta el
día en que te mueras.
Dra Cicely Saunders
50
EPOC cuidados paliativos enlas fases finales de
la vida

• Procurar dar respuesta a todas las necesidades
  asistenciales del paciente, respiratorias y no
  respiratorias.
• De forma coordinada entre los diferentes
• niveles asistenciales

Sintomas respiratorios Depresión y miedo Insomnio
Dolor oseo Ulceras de decubito Dispepsia
ulcerosa
Atención Primaria Equipos de soporte
domicilio Especializada extrahospital Hospital
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EPOC cuidados paliativos en las fases finales de
la vida

• Criterios de enfermedad terminal respiratoria (
  Health
• Care Financing Administration- HCFA-)

( expectativa de vida lt 6 meses )

• Enfermedad pulmonar cronica severa documentada
  por a) disnea
• de reposo incapacitante b) progresión de la
  enfermedad terminal con
• hopitalización o incremento visitas a urgencias.
• Hipoxemia en reposo respirando aire.
• Insuficiencia cardiaca derecha.
• Progresiva perdida de peso de gt 10 del peso
  corporal en los últimos
• 6 meses.
• Taquicardia de reposo gt 100

Chest 2002 121220-229
52
EPOC Conclusión
Es necesario un enfoque y un tratamiento de la
enfermedad global, integrado en un programa
multidisciplinar y continuado que incluya además
de un diagnostico y un tratamiento correcto un
programa educativo, una rehabilitación sicosocial
y una terapia ocupacional. Se debe además dar
respuesta inmediata a las posibles complicaciones
y agudizaciones en el lugar optimo según las
necesidades y preferencias del paciente en el
momento determinado.
53
EPOC Conclusión

• La EPOC responde al tratamiento.
• Con un cuidado adecuado los pacientes viven
  mejor.
• El pronostico de la enfermedad ha mejorado.
• En la actualidad disponemos de terapéuticas
• especificas que hacen de la EPOC una
• enfermedad tratable.