Sesin Bibliogrfica 2641 Migraas: qu medicacin preventiva es la mejor en base a pruebas cientficas Lo

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Sesión Bibliográfica 2641 Migrañas qué
medicación preventiva es la mejor en base a
pruebas científicas?Loj J, Solomon GD. Migraine
prophylaxis who, why, and how. Cleve Clin J Med
2006 73 793-794. Revisado por Ana Mª Costa
Alcaraz (anamc_at_ono.com)Especialista en Medicina
familiar y Comunitaria. Centro de Salud Nazaret.
EINA/PV.
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• ANTECEDENTES
• La migraña es una enfermedad crónica
  caracterizada por episodios recurrentes de
  cefalea, disfunción autonómica, síntomas
  gastrointestinales y, a veces, síntomas
  neurológicos con o sin aura (1). La International
  Headache Society clasifica las migrañas según la
  presencia o ausencia de aura (2). Mientras que
  los medicamentos que abortan la migraña se toman
  de forma excepcional y al inicio de cada crisis,
  los medicamentos profilácticos hay que tomarlos
  de forma regular durante un período de tiempo
  prolongado.

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• ANTECEDENTES (cont.)
• En la elección de una medicación profiláctica
  es muy importante considerar, por una parte, su
  grado de eficacia y sus efectos secundarios, y
  por otra, las preferencias del paciente y su
  comorbilidad.

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• PREGUNTA CLÍNICA
• Respecto a los medicamentos usados en el
  tratamiento preventivo de la migraña, qué
  recomendaciones se puede hacer en función de las
  pruebas científicas?

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• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
• Artículos publicados sobre diagnóstico y
  tratamiento de la migraña, entre 1983 y 2005, en
  inglés.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
• Revisión no sistemática. En la primera parte
  del artículo, los autores establecen la
  definición y clasificación de las migrañas
  recogiendo, en una tabla, las recomendaciones
  sobre los cambios en el estilo de vida y en otra
  las patologías asociadas con frecuencia a la
  migraña. Las páginas siguientes recogen
  recomendaciones sobre el tratamiento abortivo de
  las crisis según las recomendaciones de la
  American Academy of Neurology.

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• EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
• Eficacia y recomendaciones en cuanto a
  duración del tratamiento preventivo. Pruebas
  científicas que sustentan el tratamiento
  preventivo de migrañas con los diferentes
  medicamentos utilizados.

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• RESULTADOS PRINCIPALES
• Sólo aproximadamente la mitad de quienes
  reciben tratamiento preventivo consiguen reducir
  un 50 o más la frecuencia y/o intensidad de sus
  crisis de migraña. Se puede interrumpir el
  tratamiento profiláctico después de mantenerlo
  entre 6 y 12 meses, en función de la frecuencia
  de nuevas crisis y considerando la existencia o
  no de patologías intercurrentes.

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• AINE, antiinflamatorios no esteroideos (NSAID)
  ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de
  serotonina (SSRI).

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• CONFLICTOS DE INTERÉS
• No informados.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
• Conclusión
• Si un paciente tiene migrañas frecuentes e
  incapacitantes, el tratamiento preventivo puede
  mejorar su problema. Los grupos de medicamentos
  con más estudios que avalan su eficacia son
  algunos bloqueantes beta (propranolol, timolol),
  antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) y
  anticonvulsivantes (valproato y topiramato) los
  bloqueantes del canal de calcio y los
  antiinflamatorios no esteroideos son bien
  tolerados y baratos. Los nuevos antidepresivos no
  han demostrado ser mejores que la amitriptilina.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentarios
• La migraña es un trastorno neurovascular
  complejo con fisiopatología no bien conocida. Se
  postula la intervención de varios factores
  desencadenantes que activan el sistema
  trigeminovascular conduciendo a la liberación de
  neuropéptidos vasoactivos (como la sustancia p y
  el péptido relacionado con el gen de la
  calcitonina), que afecta el tono de vasomotor.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Sin embargo, los fármacos que en modelos
  animales han demostrado bloquear la cascada
  desencadenante de una crisis, como los
  antagonistas peptídicos de los receptores NK-1 y
  los antagonistas de la endotelina (no
  comercializados), no han demostrado eficacia
  clínica.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• En la fase aguda, junto con los agonistas
  selectivos de la 5-HT (triptanos), se mantiene la
  opción de agonistas no selectivos de los
  receptores 5-HT (ergotamina y dihidroergotamina)
  para tratamientos por vía rectal o en casos de
  preferencia del paciente (3). Para abortar las
  crisis, los medicamentos de elección son los
  agonistas de la 5-HT junto con los
  antiinflamatorios no esteroideos (4,5).

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Respecto al tratamiento preventivo, la American
  Academy of Neurology recomienda iniciarlo en
  casos con 2 o más crisis mensuales
  incapacitantes, o cuando hay que tomar
  tratamiento abortivo más de 2 veces por semana, o
  cuando falla o está contraindicado el
  tratamiento agudo, o en ciertos tipos de crisis
  migraña hemipléjica, migraña con infarto,
  migraña con aura prolongada (5,6).

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Una reciente revisión Cochrane concluye que
  los SSRIs no son mejores que el tratamiento con
  placebo en el tratamiento preventivo de migrañas,
  son menos eficaces que los antidepresivos
  tricíclicos y, aunque presentan menos efectos
  secundarios leves que estos últimos, el número de
  abandonos de tratamientos es similar entre ambos
  grupos de antidepresivos (7).
• La autora agradece al Dr. Joaquín San José
  Arango el envío del artículo original aquí
  resumido.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• 1.Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine
  current understanding and treatment. N Engl J
  Med. 2002346257-70.
• 2.Headache Classification Subcommittee of the
  International Headache Society. The International
  Classification of Headache Disorders, 2nd ed.
  Cephalalgia. 2004 24(Suppl 1)9-160.
• 3.Bigal ME, Tepper SJ. Ergotamine and
  dihydroergotamine a review. Curr Pain Headache
  Rep. 2003 Feb 7(1)55-62.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 4.Damen L, Bruijn JKJ, Verhagen AP, Berger MY,
  Passchier J, et al. Symptomatic treatment of
  migraine in children a systematic review of
  medication trials. Pediatrics. 2005 Aug
  116(2)e295-302.
• 5.Snow V, Welss K, Wall EM, Mottur-Pilson C.
  Pharmacologic management of acute attacks of
  migraine and prevention of migraine headache. Ann
  Intern Med. 2002137(10)840-52.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 6.Silberstein SD for the US Headache Consortium
  (2000). Practice parameter evidence-based
  guidelines for migraine headache (an
  evidence-based review). Report of the Quality
  Standards Subcommittee of the American Academy of
  Neurology.
• 7.Moja PL, Cusi C, Sterzi RR, Canepari C.
  Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs)
  for preventing migraine and tension-type
  headaches. Cochrane database of systematic
  reviews 2005, issue 3.