Title: Trastornos de conducta y atenci
1Trastornos de conducta y atención en el
preescolar
- Servei de PsiquiatriaPaidopsiquiatría
- Dr. Josep Tomas.
- Vall dHebrón. UAB. BCN
2Son frecuentes los trastornos de conducta y
atención en la edad preescolar?...
- Es una de las quejas más frecuentes en esta edad
- Incluye
- La desobediencia
- La conducta destructiva
- La hiperactividad la agresión física y verbal
- Y la crueldad deliberada hacia los animales
- En esta edad lo normal es empeorar
- La progresión de menos a más es más frecuente que
en los niños más mayores
3Son frecuentes....(2)?
- En estos casos el estrés parental es muy intenso
- (semejante a los TGD, Retraso mental,etc)
- Las dificultades en el manejo de la situación,
- el sentimiento de impotencia,
- Puede llevar al maltrato
- A conductas abusivas hacia el niño
- La alteración perturba el clima escolar, por
- Su alto nivel de actividad y agresividad
- La necesidad de preservar que no se haga daño
- (atraviesa la calle, se escapa, etc.)
4Son frecuentes...(3)?
- Va másallá clínicamente
- que las alteraciones propias del estadio de
oposición - (3º de Spitz, 18m-24m/35a-4a.)
- Si estos problemas persisten
- Con más intensidad de problemas en la edad
escolar - Habrá muy probablemente
- Abuso de sustancias y conducta delictiva más tarde
5Son frecuentes...(4)?
- Los Trastornos de conducta graves del adolescente
- Siguen una secuencia demostrada, los padres
advierten - Hiperactividad entre 1-2 a.
- Testarudez y negativismo grave a los 3-4 a.
- Problemas de atención entre los 4-5 a.
- Crueldad hacia los animales alrededor de los 5-6
a. - Al negativismo se le asocian mentiras, robos,
juego con fuego, etc. másallá de los 6 a. - No todos los niños con problemas de conducta en
la infancia presentan esta progresión - Su evolución depende de La familia, el niño y el
ambiente
6Cual es la conducta normal?...
- Campbell (83)
- El 50 de las madres de niños normales señalan la
presencia ocasional de - Desobediencia, inestabilidad, llantos
inmotivados, peleas, resistencia a compartir y/o
a participar - Hay una edad critica
- De máxima incidencia (3-35 años)
- Con disminución posterior (según padres y
maestros) - Desde los 18m hasta los 3a el niño madura en su
autonomía e independencia - Los problemas de pataletas y desobediencia son
mucho másfrecuentes
7normal?...(2)
- Schroeder (91)
- A esta edad los niños normalmente obedecen a los
padres entre un 50-75 - (La variación depende del método de evaluación
que se siga) - Cuanto más se desarrolla el lenguaje y el habla
- Es más posible la negociación
- Desciende el desafío y la oposición
8normal?...(3)
- Kinzynski (87)
- A los 4-5 a. se espera
- Inicio del aprendizaje y que jueguen compartiendo
- La normalidad incluye entre compañeros
- Dificultad en esperar su turno o en participar,
agresión - La agresión desciende
- A mayor progresión del lenguaje
- A mayor conocimiento y capacidad de controlar sus
emociones
9normal?...(4)
- A pesar de lo muy frecuente que son este tipo de
alteraciones de tipo oposicionista y agresivo - Pocas adquieren una intensidad suficientemente
relevante - Tener en cuenta que algunos problemas de conducta
no son propios de esta edad y esto si reviste
importancia como son los robos
10Cuándo podemos hablar de conducta de oposición y
agresiva?..
- Incluye
- Conducta desobediente (no hace lo que se le dice)
- Replica (actitud desafiante)
- Se burla (toma el pelo)
- Pataletas/rabietas frente a la frustración
- Comportamientos clásticos/destructivos (objetos,
juguetes,etc) - Pega, da patadas, muerde
- Dice palabrotas malsonantes,
11Oposición y agresiva.....(2)
- La interacción padres/hijos caracteriza
generalmente - Alto grado de autoritarismo (dirigismo cerrado)
- Bajo nivel de conformidad y aceptación (del niño)
- Progresivo incremento de negatividad y
oposicionismo - Por su impulsividad y agresividad
- Los compañeros los rechazan
- Les resultan incómodos y desagradables
- La indisciplina y falta de obediencia es el signo
clave del problema
12Qué prevalencia tiene el trastorno de conducta
preescolar?
- A lo largo de las diferentes edades
- La desobediencia es el problema másfrecuente
- La conducta oposicionista oscila entre un 4-9
- Es mucho másfrecuente entre los chicos que entre
las chicas sobre todo entre los másmayores - En los máspequeños esta diferencia es un tanto
equivoca (según Campbell) - Los niños son másagresivos, hiperactivos,
impulsivos, desobedientes, no atienden, etc.
13A qué es debido?
- Según Campbell, después de un exhaustivo estudio
- El oposicionismo y negativismo depende como
desencadenantes de - Ciertas conductas del niño
- De ciertas actitudes parentales
- Los perpetuantes/mantenedores o exacerbantes
suelen ser - Factores sociales, ambientales y familiares
- Los trastornos transitorios
- son respuesta a factores sociales o familiares,
- no se prolongan en el tiempo,
- sólo la vulnerabilidad puede cronificarlos
- o si hay problemas de pareja conyugal
14Evaluación diagnóstica del trastorno de conducta
preescolar? (1)
- Anamnesis detallada sobre la evolución del
desarrollo y de la conducta - Edad y forma de inicio de los problemas
- Patocronia evolutiva, naturaleza del conflicto
- Lugares e intensidades de su manifestación
- Qué personas suelen acompañarle cuando se
presenta el trastorno - Cuál es la calidad de la relación con sus
compañeros de colegio - Mejor utilizar una escala estandarizada sobre
maduración del desarrollo para objetivar su nivel
de maduración
15Evaluación...(2)
- Hay que informarse
- De lo que los padres han intentado hacer
- Que resultados han obtenido
- Debe complementarse toda la información con
- Informes del educador,
- o maestro del centro escolar
- A través de entrevista telefónica
- o bien, observación de la conducta en el medio
escolar - (indispensable en ciertos casos)
16Evaluación...(3)
- Observación directa de la interacción padres/hijo
- De gran riqueza informativa
- Debe combinarse
- La técnica informal
- Con la técnica estructurada
17Evaluación...(4)
- Observación informal
- Observación del juego espontáneo entre
padres/hijo - Padres con papel, lápiz o pinturas
- Padres dibujan o pintan y el niño observa y/o
participa - Se puede advertir de que estrategias se valen
para conseguir - La cooperación del niño
- Que juegue independientemente
- Su adaptabilidad a las demandas de los padres
- O a las limitaciones del emplazamiento
- La capacidad de respuesta del niño
18Evaluación...(5)
- Observación estructurada (Dyadic Parent-Child
Interaction Coding-System) (DPICS)(EybergRobinson
) - Registra distintas conductas relevantes de los
padres y el niño - Evalúa la interacción coercitiva y de cooperación
- Los padres y el niño se observan en tres
situaciones distintas durante 5 (Registro Video) - 1) el niño dirige la situación y los padres le
siguen a lo que dice - 2) Los padres dirigen la situación y el niño
sigue - 3) los padres intentan que el niño ordene los
objetos o juguetes de la sala sin su ayuda
19Evaluación...(6)
- La anamnesis y la exploración se complementan
con - Cuestionario para padres y maestros (CBCL de
Achenbach) - Descarta la existencia de otras alteraciones
- Valoración de la frecuencia de las alteraciones
(Eyberg CBI) - Valoración del nivel de habilidades sociales
adquiridas y las alteraciones de conducta (escala
de Gresham) - Evaluación de los maestros (informe escolar)
- Valoración de la personalidad parental (SCID-II,
MMPI-II, escalas de Beck, etc)
20Tratamiento de Hanf
- Es un modelo de tratamiento clásico en la edad
preescolar - Preparación terapéutica de los padres
- Se basa en los déficits observados en las pruebas
de juego informal y estructurado - Diseñado para los niños con
- oposicionismo, negativismo y desobediencia,
- para darles habilidades diferenciadas
- Consiste en entrenamiento familiar en dos fases
21Tratamiento de Eyberg
- Esta técnica se realiza a través de sesiones de
juego duales padre/hijo - Incluye dos fases
- La primera fase es de los padres intentando
dirigir la interacción entre ellos y el hijo
(PDI) - La segunda el niño es el que dirige la
interacción a realizar entre el y los padres
(CDI) - Cada fase terapéutica sigue tres episodios,
- en primer lugar los padres se instruyen,
- luego en sesiones de juego y
- por fin sesiones de recogida de datos sobre la
conducta en casa
22Eyberg....(2)
- 1º fase (Parent direct interaction)
- 1ª parte
- Se inicia con una sesión didáctica de instrucción
- Los padres se informan sobre las habilidades que
deben desarrollar (ellos y el niño) - Se proponen modelos referenciales de distintas
respuestas posibles por parte del niño - Se realizan entre los padres distintos ensayos
dramatizados entre ellos
23Eyberg....(3)
- 1º Fase (PDI) 2ª parte
- Los padres realizan diversas sesiones con el niño
en una sala de juegos - Controlados por terapeutas a través de
observación-video y señal remota con auricular
desde sala aparte - Se les advierte del comportamiento a través del
auricular - Se corrige la conducta adoptada y se induce la
conducta necesaria para una mejor respuesta del
niño
24Eyberg....(4)
- 1ª Fase (PDI) 3ª Parte
- Sesiones de recogida de datos
- Se valoran las conductas en casa
- Y las respuestas que se han obtenido
- al aplicar las directrices de las sesiones
dramatizadas
25Eyberg....(5)
- 2ª Fase (Child Direct Interaction)
- Tiene por finalidad conseguir/facilitar una
relación gratificante y positiva entre
padres/hijo - Se enseña a los padres a dejar que el niño
conduzca el juego o cualquier actividad - Se instruye a los padres para expresar, imitar y
elogiar adecuadamente las conductas correctas del
niño.
26Eyberg ....(6)
- 2º Fase (cont)
- Consiguiendo
- Niveles de comunicación aceptables y adecuados
- Ser un reflejo adecuado de lo que el niño dice en
la dinámica de relación o de juego - Ignorar las conductas incorrectas
- Evitar las actitudes o expresiones criticas
- Evitar dar ordenes o hacer preguntas que puedan
dificultar la interacción con el niño - Esta actividad se hará también en casa
- con juegos de construcción (lego, meccano, etc.)
(sesiones de 6-10)
27Eyberg ....(7)
- 3º Fase Parent Direct interaction (PDI)
- Tiene por fin
- Disminuir las conductas problemáticas
- Aumentar el comportamiento prosocial
- Enseñar a los padres a dirigir la actividad del
niño - Se les invita a
- Dar ordenes directas, claras y positivas,
- Con actitudes consistentes y coherentes
- En relación al comportamiento del niño
- Si el niño cumple recibe un premio
- Se les habilita para frente a la desobediencia
disponer de una escala de puniciones/castigos - Aprenden a establecer y mantener reglas en casa"
o para la calle
28Eyberg ....(8)
- Para conseguir la generalización de la conducta
puede ser de interés realizar alguna sesión en un
lugar publico - Restaurante, drugstore, mercado, grandes
almacenes, etc. - En los niños disruptivos-desobedientes esta
técnica da una mejoría significativa - En clínica mejora la conducta domestica, escolar,
y de relación con hermanos - La aplicación familiar individualizada es
másefectiva que en grupo -
29Eyberg ....(9)
- En una muestra
- En la que el 35 recibía atención de la
asistencia social - Y un 55 de las madres eran solteras y vivían
solas - Se obtuvieron los siguientes mejorías
- Sobre el oposicionismo del niño
- Mejoría del nivel de actividad de los padres,
disminución de su estrés - Mejoría de la capacidad de introyección del niño
- Mejoría en la autoestima del niño
30Trastorno de conducta social en la edad
preescolar
- Las alteraciones antisociales a esta edad (lt7a),
son muy raros - Suelen aparecer alrededor de los seis años
- Son
- Mentir de forma persistente e intencionada
- Robar o coger cosas fuera de casa
- Hacer/jugar con fuego (piromania)
31Conducta social...(2)
- Si aparecen con estresores familiares
- Pueden ser la manifestación de una perturbación
grave de la conducta - Generalmente hay
- Historia familiar de trastorno de conducta
antisocial - (criminalidad, abuso de sustancias,
- violencia familiar, paro, etc.)
- Suele haber déficit en la atención parental hacia
el niño
32Mentiras
- Los niños fabulan y cuentan cuentos, en
ocasiones es difícil distinguir la realidad de la
fantasía (sincretismo) - Después de los cuatro años el niño distingue
- lo real de lo imaginario,
- sabe si miente,
- sabe que esta mal mentir,
- las primeras mentiras no tienen intencionalidad
de engañar (no son mentiras) - Mienten a través de no dar información (no
contestan) - O mienten para quedar fuera de un problema, pero
no incluyen a otro - Mentir para evitar la desaprobación parental es
técnicamente normal ente los 4-6 años
33Mentira como síntoma
- Mentir se convierte en un problema si es
frecuente y persistente - Y mástodavía si se combina con otros síntomas
como - robar, hacer fuego, agredir, romper cosas, etc.
- Su aparición sigue un cierta secuencia
- Primero no dice la verdad de su mala conducta
- El padre le castiga por su mala conducta
- El niño miente para evitar el castigo
- Se siente premiado si le sale bien mentir
34Mentira Prevención y tratamiento
- Es más fácil prevenirla que tratarla
- Se previene
- Premiando y advirtiendo honestamente
- Mientras se da una respuesta coherente y adecuada
sobre la conducta en la que se ha mentido - Existen pocos métodos eficaces para el
tratamiento corrector de la mentira - Debe actuarse de forma coherente y constantemente
en relación a la mala conducta - Ser muy severo cuando mienta y poco cuando
reconozca la verdad de una conducta errónea
35Coger cosas fuera de casa Robar
- Coger cosas de los demás, no se considera robo,
si (conducta normal) - No hay el desarrollo cognitivo suficiente
- O en casa hay una actitud muy tolerante a coger
las cosas de uno a otro - La sustracción se refuerza con la satisfacción
del deseo - Lo correcto es que devuelva lo robado y se
disculpe con el propietario - Cuando el robo es muy frecuente
- suele combinarse con la mentira (roba, esconde y
niega) - El tratamiento es
- global con el conjunto de alteraciones
conductuales
36Hacer fuego Piromanía
- Hay que diferenciar
- El jugar con fuego actividad exploratoria o
curiosa - De la piromanía intento deliberado de
incendiar para dañar o destruir algo (aparece
hacia los 6 años) - El niño pirómano presenta otras alteraciones
asociadas - Inestabilidad psicomotriz, hipercinesia,
oposicionismo, agresividad, etc. - Es frecuente, la existencia de
- Poco refuerzo educativo con escasa estructuración
normativa - Mayor distrés psicológico
- Mala adaptación marital
37Piromanía Tratamiento
- Limitar el acceso materiales inflamables
- La mayoría empieza con juegos de encendedores y/o
cerillas - (hay que guardarlos cuidadosamente)
- Las explicaciones sobre el peligro, o sobre
normas de seguridad son escasamente útiles - Solo resulta eficaz el castigo inmediato al
momento de hacer fuego - La piromanía obliga al tratamiento de todas las
alteraciones de conducta que existan asociadas
38Hipercinesia en la edad preescolar Generalidades,
- En la edad preescolar la hipercinesia se describe
como niños - Que están constantemente en movimiento
- Que tienen mucha marcha, que son diablillos
- Los padres se quejan de
- La irritabilidad, el mal carácter
- Que duerme poco y mal, come mal,
- No reconoce el peligro,
- Es destructivo, es impulsivo
- Agrede fácilmente a sus compañeros
39Hipercinesia Prevalencia y diagnostico
- Edad media de aparición entre 3-4 años
- La falta de atención precede a la hipercinesia
- A mástemprano másperturbación en la adolescencia
- Es difícil, en ocasiones, diferenciar
- la diferencia entre exceso de vitalidad y
hipercinesia - En preescolar hay tres veces másniños que reúnen
criterios (DSM-IV) que entre los másmayores (5) - En edades precoces los criterios DSM-IV no son
validos
40Cual es la causa de la hipercinesia?...
- Casi nadie niega la existencia de una
predisposición hereditaria, se heredaría
(Barkley, 90) - Tendencia a la depleción de la dopamina
- O a un descenso en su actividad en la región
prefrontal (estriada) y límbica - Y en sus interconexiones
- Biológicamente también destaca
- La presencia de complicaciones del embarazo y
- Afectación lesional por enfermedad neurológica
-
41Etiología....(2)
- Las causas ambientales son poco objetivables
- Conflicto familiar, estrés económico,
- Actitudes educativas inadecuadas
- Menos todavía
- Caos familiar,
- Pobreza,
- Alteración por aditivos
42Que condiciona el pronóstico..?
- Condiciona predictivamente
- La presencia de historia familiar de ADHD
- Consumo de alcohol y tabaco por parte de la madre
durante el embarazo - Los problemas de salud de la madre durante el
embarazo - Madre soltera con poca capacidad educativa, de
atención y de contención - Problemas de salud persistentes en el niño con
trastorno del desarrollo madurativo - Precocidad en la aparición de la hiperactividad
- Actitud demasiado directiva, autoritaria y
critica de la madre a edad temprana
43Diagnóstico......(!)
- Son necesarias múltiples entrevistas
- Entrevista a los padres del niño
- Entrevista y recogida de datos de los educadores
- Es de interés la valoración global con el CBCL de
Achenbach - Escalas de Conners, de Edelbrock
- Test de atención TASS de Batlle.Tomas,
- Observación de conducta en sala de juego y en
otros lugares (la observación en su clase es de
gran interés) - Prueba clínica de Calabuig Prueba clínica de
Costa - Valorar la dinámica de pareja parental
- Valorar la personalidad de los padres (SCID-II,
MMPI, etc.)
44Tratamiento de la hipercinesia
- La planificación terapéutica debe estar en
relación con la información. - De tal forma que, cuando
- No se acompaña de agresividad severa
- Ni de conducta oposicionista
- Y los padres disponen de recursos de contención
y capacidad educativa - Una intervención terapéutica, para entrenamiento
y clarificación del problema puede bastar - Cuando la hipercinesia
- Parece que aumenta por un conflicto parental
- Nacimiento de un hermano
- o una perdida o duelo
- Será necesario o conveniente un trabajo de apoyo
parental másprolongado
45Plan terapéutico...(2)
- Cuando el preescolar
- Presenta una hiperactividad extrema
- Se acompaña de otras alteraciones de la conducta
o del desarrollo - Precisa un tratamiento multimodal con medicación
asociada - En el preescolar
- Es importante preservar la seguridad y prevenir
los accidentes - Existen artilugios en el mercado que facilitan el
control del niño para que este no acceda
fácilmente a aparatos o lugares peligrosos - La calle es altamente peligrosa por ello deben
extremarse las medidas
46Plan terapéutico...(3)
- En la edad preescolar en ciertas ocasiones
conviene - Que las manecillas de las puertas giren sin que
abran - Que la nevera disponga de una alarma
- Que las zonas de ignición en la cocina estén
preservadas - Para evitar quemaduras y escaldamientos
- Proteger los objetos de valor significativo
- Medidas de inaccesibilidad a los productos
tóxicos - A veces se debe dar a los padres una ayuda para
la planificación in situ de las medidas de
protección
47Tratamiento psicoestimulantes
- En la mayoría de los casos los psicoestimulantes
no están indicados antes de los 4 años (efectos
secundarios) - Síntomas transitorios de tipo psicótico
- Se desconoce su influencia en el desarrollo del
SNC - Son, además poco eficaces antes de los 5 a. y
casi nada en menores de 3 a. - La maduración de las áreas prefrontales, límbicas
y sus conexiones aparece entre los 4-5 a. - Es uno de los lugares de mayor especificidad de
la acción de los psicoestimulantes - Su aplicación, quizás debería sólo
circunscribirse a aquellos niños muy
hipercinéticos
48Psicoestimulantes ...(2)
- Su uso es necesario en ciertas ocasiones
- Cuando la hipercinesia es muy intensa
- Cuando por la hipercinesia aparecen maltratos o
conductas abusivas por parte de los padres - Los psicoestimulantes en el preescolar deben
controlarse - Dosificando cuidadosamente (incremento suave y
lento) - Vigilando los efectos colaterales
- La farmacoterapia exige
- Una información cuidadosa de los padres
- Un entrenamiento de los padres sobre como manejar
al niño sin medicación
49Tratamiento propuesto por Barkley-90
- Consta de diez fases, Se basa
- En instrucciones y aprendizaje parental
- Utiliza material didáctico especifico para la
hipercinesia - Enseña a los padres como aplicar en casa lo
aprendido - Tiene como objetivos
- Aumentar el conocimiento y la comprensión de la
hipercinesia - Facilita el poder proporcionar a los padres una
supervisión de ayuda y control - Facilita la adaptación conductual de los padres
al niño hipercinético - Puede desarrollare en grupos o individualmente
- Consta de 8-12 sesiones