Sesin Bibliogrfica 2004 El nifedipino retardado no es ms eficaz que el placebo en pacientes con angi

1
Sesión Bibliográfica 2004 El nifedipino
retardado no es más eficaz que el placebo en
pacientes con angina estable que ya reciben
tratamiento convencional (IECA y/o
betabloqueantes y/o nitritos)Poole-Wilson PA,
Lubsen J, Kirwan BA, van Dalen FJ, Wagener G,
Danchin N, et al.Effect of long-acting
nifedipine on mortality and cardiovascular
morbidity in patients with stable angina
requiring treatment (ACTION trial) randomised
controlled trialLancet 2004 364
849-857.Revisado por Iñaki Abad Díez
(iabaddie_at_cfnavarra.es) Especialista de MFyC, C.
de S. de Estella-Lizarra, Osasunbidea.
2

• ANTECEDENTES
• Los antagonistas del calcio tipo
  dihidropiridinas se han utilizado ampliamente
  desde hace 20 años para el tratamiento de la
  angina de pecho estable, pero su eficacia en
  resultados clínicos (mortalidad, disminución de
  recaídas y complicaciones) ha sido motivo de
  numerosas controversias, sobre todo desde
  mediados de 1990, cuando hubo un amplio debate
  sobre la seguridad a largo plazo del nifedipino
  en el tratamiento tanto de la hipertensión
  arterial (HTA) como de la angina (1), hasta que
  la OMS dejó establecida en 1997 la seguridad de
  las formulaciones retard y las dihidropiridinas
  de efecto prolongado (2).

3

• ANTECEDENTES (cont.)
• Dado que se dispone de otros tratamientos de
  probada eficacia y seguridad (inhibidores de la
  ECA, betabloqueantes y nitritos), era importante
  que un estudio bien diseñado estableciera no sólo
  su seguridad, sino también su eficacia en
  resultados clínicos y relevantes para el paciente.

4

• PREGUNTA CLÍNICA
• El nifedipino de acción prolongada (nifedipino
  GITS, Gastrointestinal Therapeutic System)
  disminuye la mortalidad y aumenta la
  supervivencia libre de eventos en pacientes con
  angina estable?

5

• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
• Un total de 7.665 pacientes ambulatorios
  diagnosticados de angina estable y que cumplieran
  los siguientes requisitos más de 35 años,
  ausencia de síntomas en el último mes, en
  tratamiento activo, y fracción de eyección (FE)
  del 40 o superior. Se excluyó a los pacientes
  con diabetes dependiente de insulina, mal
  controlada, malas expectativas de vida de causa
  no coronaria, insuficiencia renal, hipotensión
  ortostática, intolerancia a las dihidropiridinas,
  alteraciones gastrointestinales que interfiriesen
  con la absorción de la fomulación GITS y
  elevación de las transaminasas.

6

• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO (cont.)
• El reclutamiento fue desde noviembre de 1996
  y diciembre de 1998, en 291 centros de 19 países
  (entre ellos el Estado español), y el seguimiento
  medio fue de 4,9 años.

7

• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
• Estudio con asignación aleatoria,
  multicéntrico y doble enmascaramiento. Se
  asignaron 3.825 pacientes al grupo activo
  (nifedipino GITS, 60 mg en toma única diaria) y
  3.840 al grupo placebo. El análisis fue por
  intención de tratar en aquellos pacientes que
  hubieran tomado como mínimo una pastilla. El
  seguimiento medio fue superior al 95 en ambos
  grupos (37.867 pacientes-año) se estimó una
  potencia del 95 para detectar disminuciones en
  el resultado primario del 18 con 30.000
  pacientes-año.
• Un comité independiente se encargó del diseño
  del estudio, gestión y análisis e interpretación
  de los datos. El rol del patrocinador se limitó
  al suministro de la medicación.

8

• EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
• La variable de eficacia principal fue la
  supervivencia media libre de eventos coronarios
  mayores definido como el tiempo hasta la
  aparición de uno de los siguientes muerte por
  cualquier causa, infarto agudo de miocardio,
  angina resistente, insuficiencia cardíaca
  manifiesta de reciente aparición, ictus o
  revascularización periférica.
• Como variables secundarias se consideraron
  cualquier evento o muerte cardiovascular, así
  como el número de intervenciones coronarias
  (by-pass e intervenciones percutáneas) y
  angiografías coronarias. Se analizaron también
  los efectos secundarios.

9

• RESULTADOS PRINCIPALES
• La media de edad fue de 63,5 años (DE, 9,3), el
  79 eran varones y el 98 de etnia blanca. No
  hubo diferencias entre ambos grupos para la
  variable de eficacia principal.

10

• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• El 20 de los pacientes recibían además
  tratamiento con un IECA, el 80 con
  betabloqueantes, el 95 con nitritos, el 62-63
  con estatinas y el 90 con antiagregantes o
  anticoagulantes. En el grupo nifedipino, 139
  personas presentaron edema periférico y 43
  cefalea, por 20 del grupo placebo en ambos casos.
• Nifedipino GITS disminuyó de manera modesta
  la necesidad de intervención coronaria, by-pass y
  angiografía (número necesario a tratar NNT, 71
  intervalo de confianza IC del 95, de 30 a 8).

11

• CONFLICTOS DE INTERÉS
• Estudio financiado parcialmente por Bayer.

12

• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
• Conclusión
• El nifedipino retardado (formulación GITS) no es
  más eficaz que el placebo en pacientes con angina
  estable que ya reciban tratamiento convencional
  (IECA y/o betabloqueantes y/o nitritos).

13

• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• La angina de pecho es el síntoma más frecuente
  en pacientes con enfermedad coronaria
  arteriosclerótica estable, y precisa tratamiento
  antianginoso continuado para el control del
  dolor los tratamientos utilizados hasta la fecha
  basan su eficacia sobre todo en el control de los
  síntomas, aunque los betabloqueantes y los IECA
  han demostrado también sus beneficios en términos
  clínicos orientados al paciente. Este estudio
  confirma que la angina estable tiene un buen
  pronóstico, con una mortalidad en ambos grupos
  inferior al 2.

14

• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• Es de destacar la publicación de este estudio a
  pesar de los resultados negativos, como ya
  ocurriera recientemente con el estudio VALUE
  (valsartan frente a amlodipino). Este trabajo
  viene a dejar aún más en segunda línea el uso de
  las dihidropiridinas en el tratamiento de la
  enfermedad coronaria, y confirma los malos
  resultados obtenidos en el tratamiento de la
  hipertensión arterial (3-5). En un estudio
  reciente en el que se comparaba un IECA
  (trandolapril) con verapamilo (antagonista del
  calcio no dihidropiridínico), los resultados
  fueron, sin embargo, mejores (6).

15

• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• Es preciso resaltar el elevado porcentaje de
  pacientes tratados con betabloqueantes y
  estatinas, lo cual ha podido influir en la
  ausencia de beneficio con la adición del
  nifedipino GITS.

16

• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• 1.Held PH, Yusuf S, Furberg CD. Calcium
  channel blockers in acute myocardial infarction
  and unstable angina an overview. BMJ
  19892991187-92.
• 2.WHO-ISH Study. Ad hoc subcommittee of the
  liaison committee of the World Health
  Organization and the International Society of
  Hypertension effects of calcium antagonists on
  the risks of coronary heart disease, cancer and
  bleeding. J Hypertens 199715105-15.
• 3.Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, et al.
  Health outcomes associated with various
  antihypertensive therapies used as first-line
  agents a network meta-analysis. JAMA
  20032892534-44.

17

• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 4.Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, et al.
  Morbidity and mortality in patients randomised to
  double-blind treatment with a long-acting
  calcium-channel blocker or diuretic in the
  International Nifedipine GITS study Intervention
  as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT).
  Lancet 2000356366-72.
• 5.García-López FJ, de Alamo F. INSIGHT and
  NORDIL. Lancet 20003561926.

18

• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 6.Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM,
  Marks RG, Kowey P, Messerli FH, et al.
  Investigadores del grupo INVEST. A calcium
  antagonist vs. a non-calcium antagonist
  hypertension treatment strategy for patients with
  coronary artery disease The International
  Verapamil-Trandolapril Study (INVEST) A
  randomized controlled trial. JAMA
  20032902805-16. Resumen C_at_P consultado en
  http//www.cap-semfyc.com/fCap.php?VmVyIHVuYSBTZXN
  p824gQmlibGlvZ3LhZmljYQ3D3DMTkzOQ3D3D.