ENFERMEDAD DE PARKINSON

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ENFERMEDAD DE PARKINSON

• Blanca Gutiérrez Teira
• Ana Huertas Velasco
• Octubre 2005

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ENFERMEDAD DE PARKINSON

• Varón de 71 años que acude a la consulta
  refiriendo temblor en las manos, sobre todo la
  derecha, desde hace meses. Lo presenta de forma
  constante, aunque la intensidad del mismo varía a
  lo largo del día, empeorando cuando se siente
  observado no le afecta en la realización de sus
  actividades habituales. No refiere otra
  sintomatología. El paciente presenta temblor en
  ambas manos, sobre todo la derecha, de reposo,
  que mejora con la realización de movimientos
  voluntarios, inexpresividad facial, dificultad
  para levantarse del asiento y lentitud al
  caminar. La movilización de las extremidades
  muestra aumento del tono en las piernas y rigidez
  en rueda dentada en los brazos.

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ENFERMEDAD DE PARKINSON

• Trastorno progresivo.
• Degeneración de las neuronas dopaminérgicas de la
  sustancia negra y el locus coeruleus.
• Habitualmente inicio entre la quinta y la séptima
  décadas.
• Etiología desconocida, probablemente
  multifactorial.
• Prevalencia en España 1,5 ,aumenta con la edad y
  no existen diferencias en cuanto a raza y sexo.

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• MANIFESTACIONES MOTORAS TIPICAS
• Temblor distal de reposo, empeora con el estrés y
  mejora con los movimientos voluntarios y el sueño
• Bradicinesia progresiva. Síntoma más
  incapacitante, responsable de alteraciones de la
  marcha, hipomimia, voz monótona
• Rigidez, aumenta con las emociones y disminuye
  con el sueño
• Inestabilidad postural y alteraciones de la
  marcha
• Inicio ASIMETRICO

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ENFERMEDAD DE PARKINSON

• ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS
• Deterioro cognitivo
• Alucinaciones y delirio
• Trastornos afectivos depresión, ansiedad
• Trastornos de la conducta agitación, ataques de
  pánico
• Alteraciones del sueño insomnio, cambios del
  ritmo vigilia-sueño
• ALTERACIONES DISAUTONÓMICAS
• Hipotensión ortostática
• Problemas digestivos disfagia, estreñimiento
• Problemas urinarios nicturia, urgencia miccional
• Alteraciones de la termorregulación,
  hipersudoración
• Alteraciones sexuales disminución de la libido,
  impotencia
• Seborrea y blefaritis
• ALTERACIONES SENSORIALES síndrome de piernas
  inquietas, neuropatía periférica

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• EXPLORACION NEUROLÓGICA (I)
• Temblor las manos apoyadas y las piernas
  relajadas permiten observar el temblor de reposo
  debemos explorar el temblor postural y el de
  acción
• Tono muscular, movilizando las extremidades en
  todo el margen de movimiento de cada articulación
• Rigidez en tubo de plomo (uniforme)
• Rigidez en rueda dentada (se superpone el
  temblor)
• Hipocinesia le pedimos al paciente que se
  levante y pasee por la habitación, así veremos la
  lentitud de ambas acciones, o que realice
  rápidamente movimientos alternos como los de
  pronosupinación de las manos.
• Observaremos los gestos de la cara y escucharemos
  su voz.

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• EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA (II)
• El equilibrio se valora con la prueba del
  empujón.
• La fuerza está conservada
• Los reflejos osteotendinosos se conservan
• El reflejo cutaneoplantar es flexor.

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• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• Posible
• Dos de los cuatro signos cardinales (uno debe ser
  temblor o bradicinesia)
• Ausencia de síntomas atípicos
• Respuesta al uso de levodopa o dopaminérgicos
• Probable
• Tres de los cuatro signos cardinales
• Ausencia de síntomas atípicos durante al menos 3
  años
• Respuesta al uso de levodopa o dopaminérgicos
• Definitiva
• Todos los criterios posibles para el diagnóstico
  de la enfermedad de Parkinson
• Confirmación con la autopsia

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• DIAGNÓSTICO clínico. Ninguna prueba
  complementaria lo confirma.
• Síntomas cardinales
• Temblor
• Rigidez
• Bradicinesia
• Inicio asimétrico
• Respuesta a la levodopa
• Síntomas atípicos inestabilidad postural dentro
  de los tres primeros años, fenómeno de freezing
  precoz, alucinaciones o manifestaciones
  disautonómicas no farmacológicas, demencia
  precoz, parálisis de la mirada vertical, causas
  claras de parkinsonismos secundarios o la
  existencia de lesiones focales.

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• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Temblor esencial
• Parkinsonismo secundario
• Vascular
• Hidrocefalia a presión normal
• Fármacos
• Parkinsonismos atípicos
• Parálisis supranuclear progresiva
• Atrofia multisistémica

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• PARKINSONISMO SECUNDARIO A FARMACOS.
• Neurolépticos y antipsicóticos Clorpromacina,
  Haloperidol, Tiapride, Tioridacina,
  Trifluorpromacina, Flufenacina, Pimocide,
  Penfluridol, Sulpiride, Clebopride,
  Tetrabenacina, Litio
• Bloqueantes de la entrada del calcio
  Flunarazina, Cinarizina
• Antagonistas del calcio Diltiazem, Nifedipina
• Antieméticos Metoclopramida
• Opiáceos Peptidina
• Antiepilépticos Fenitoína, Valproato sódico
• AntiarrÍtmicos Amiodarona, Procaína
• Hipotensores Metildopa, Reserpina
• Antagonistas de receptores H2 Cimetidina

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• TRATAMIENTO
• Se debe individualizar según
• la edad del paciente
• los síntomas que presenta
• el grado de discapacidad
• la presencia de enfermedades concomitantes
• la toma de otros fármacos.
• Generalmente es necesaria la interconsulta con
  un especialista, sobre todo a medida que
  evoluciona la enfermedad.

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• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Levodopa (con Carbidopa) el medicamento más
  efectivo pero con gran cantidad de complicaciones
  a largo plazo.
• Agentes dopaminérgicos menos efecto
  antiparkinsoniano, pero retrasan la aparición de
  complicaciones motoras.
• Amantadina al inicio de la enfermedad cuando la
  bradicinesia es el problema.
• Selegilina leve beneficio sintomático. Retrasa
  el tratamiento con levodopa.
• Entacapona se asocia a levodopa para disminuir
  las complicaciones motoras
• Anticolinérgicos restringidos a los casos con
  temblor resistente

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• COMPLICACIONES MOTORAS DE LA LEVODOPA
• 100 de los pacientes a los 10 años de
  tratamiento
• Fluctuaciones motoras
• Fenómeno wearing off o pérdida del efecto dosis
• Fenómeno on-off
• Movimientos involuntarios anormales
• Discinesias, coreiformes y atetoides
• Distonías

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• TRATAMIENTO QUIRURGICO
• En pacientes sin deterioro cognitivo que
  precisan grandes dosis de fármacos y presentan
  importantes efectos secundarios
• Estimulación eléctrica subtalámica y talámica
• Cirugía ablativa mediante palidotomía o
  talamotomía

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• TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES NO MOTORAS
• Tanto de las manifestaciones neuropsiquiátricas
  como autonómicas es similar al que se haría en
  pacientes sin enfermedad de Parkinson

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• TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
• INFORMAR, tanto al paciente como a sus
  familiares, acerca de la enfermedad.
• INFORMAR sobre la existencia de ayudas sociales,
  asociaciones y grupos de apoyo.
• Es deseable que estos pacientes hagan ejercicios
  de rehabilitación fisioterapia, terapia
  ocupacional, logopedia.
• Con el tiempo es importante el apoyo psicosocial
  tanto del paciente como de la familia

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• EVOLUCION
• Enfermedad progresiva que evoluciona hacia la
  discapacidad y la dependencia.
• La discapacidad depende de
• la progresión de los síntomas motores
• la aparición de las complicaciones de los
  tratamientos
• la aparición de manifestaciones
  neuropsiquiátricas y disautonómicas

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• CRITERIOS DE DERIVACION A ATENCION ESPECIALIZADA
• Existencia de dudas en el diagnóstico.
• Sospecha de formas atípicas.
• Inadecuada respuesta al tratamiento.
• Difícil manejo terapéutico por enfermedades
  concomitantes.
• Aparición de complicaciones de la enfermedad o
  del tratamiento.