Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

• Profesor titular Dr. Enrique Díaz Greene
• Profesor adjunto Dr. Federico Rodríguez Weber
• Revisó Dr. Pablo Sánchez R4MI
• Presenta Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MI

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CASO VIÑETA

• Femenino de 59 años de edad, con los siguientes
  antecedentes de importancia
• AHF carga genética para HAS y DM2.
• APNP Tabaquismo positivo a razón de 30 cigarros
  al día por 38 años con un IT de 57 paquetes/año
  alcoholismo social alimentación disminuida en
  cantidad, adecuada en calidad no inmunizaciones
  recientes niega viajes recientes niega
  zoonosis.

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• APP Alérgicos, traumáticos y transfusionales
  negados. Quirúrgicos amigdalectomía en la
  infancia. Médicos HAS diagnosticada hace 10
  años. Medicamentos amlodipino 5 mg VO c/ 24 hrs.

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• PA Cuenta con antecedente de tos y expectoración
  amarillenta desde hace 10 años.
• En los últimos 3 años refiere disnea de
  esfuerzo, progresiva, así como infecciones de
  vías respiratorias superiores frecuentes con
  expectoración purulenta, con duración promedio de
  15 días.

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• En los últimos 6 meses, ha tenido tres episodios
  de infecciones de vías aéreas superiores,
  tratadas con antibióticos no especificados y
  agonistas b2 de corta acción, con mejoría inicial
  y recaída posterior a la suspensión de
  medicamentos aproximadamente a la los 7- 10 días.
• En el segundo proceso toma corticoides orales
  con adecuada respuesta. Hace 20 días presenta
  nueva agudización, por lo que acude a valoración.

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• A la EF
• TA 130/75 mmHg FC 88 lpm FR 20 rpm T 36C sO2 AA
  84 SO2 PN 94, peso 60 Kg, Talla 1.65 m, IMC
  22.03, alerta, orientada, bien hidratada,
  adecuada coloración de tegumentos, ruidos
  cardiacos rítmicos, de adecuada frecuencia e
  intensidad.

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• Tórax en tonel, campos pulmonares con disminución
  de movimientos de amplexión y amplexación, ruidos
  respiratorios disminuidos, con sibilancias
  aisladas espiratorias bilaterales, vibraciones
  vocales disminuidas, con timpanismo a la
  percusión.
• Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso,
  normoperistalsis, sin visceromegalias o masas
  palpables. Extremidades sin edema, con pulsos
  homócrotos y sincrónicos con el radial, llenado
  capilar 2 segundos.

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• BH Hb 17 Hto 51 Pla 315 Leu 5.9 55/35
• EKG
• RS/ FC 80/AQRS 90/ Transicional en V3/
  crecimiento AD

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• Espirometría
• VEF1 980 ml, VEF1 ( valor teórico) 37.32
• CVF 2750 ml, CVF 79.89
• VEF1/CVF 35.64
• Prueba con broncodilatadores positiva

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Definición

• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
• Limitación del flujo de aire
• Progresiva
• Parcialmente reversible
• Respuesta inflamatoria anormal a particulas y/o
  gases nocivos.
• Prevenible y Tratable
• Repercusiones extrapulmonares.

The Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
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EPOC

• Enfermedad heterogénea
• Involucro
• Bronquios
• Bronquiolos
• Parénquima pulmonar

MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007)
479513
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Epidemiología
Mannino, Global burden of COPD Risk factors,
prevalence, and future Trends, Lancet 2007 370
76573
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Epidemiología en México

• En el INER, la EPOC se ubicó en el cuarto lugar
  en la tabla de morbi-mortalidad anual.
• La EPOC se ubica entre el 6o y el 4º lugar en
  cuanto a mortalidad.
• La prevalencia es igual entre hombres y mujeres.

Clínica de EPOC, INER, 2007
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Epidemiología en México
Programa Nacional de Salud 2007 - 2012
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Epidemiología en México
Programa Nacional de Salud 2007 - 2012
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Factores de riesgo

• TABAQUISMO
• Contaminación
• Exposición ocupacional
• Minería del carbón
• Minería del oro
• Polvo de algodón para textiles
• Deficiencia de alfa 1 antitripsina

Mannino, Global burden of COPD risk factors,
prevalence, and future Trends, Lancet 2007 370
76573
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Factores de riesgo
En México 13 de los hogares cocinan con
combustibles sólidos (leña, carbón o
queroseno). En Oaxaca y Chiapas más de 40 de la
población está expuesta a aire contaminado dentro
de sus viviendas.
Programa Nacional de Salud 2007 - 2012
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Histopatología

• Bronquitis Crónica
• Tos con expectoración la mayoría de los días
  durante 3 meses en 2 años consecutivos.
• La inflamación crónica de la vía aérea se asocia
  con
• Aumento en la producción de moco
• Reducción del aclaramiento mucociliar
• Aumento de la permeabilidad de la barrera
  epitelial.

MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007)
479513
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Histopatología

• Enfisema pulmonar
• Distensión de los espacios aéreos secundario a la
  destrucción de las paredes alveolares.
• Centrolobular o centroacinar
• Panlobular o panacinar

MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007)
479513
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(No Transcript)
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Mechanisms of Airflow Limitation in Chronic
Obstructive Pulmonary Disease
Barnes P. N Engl J Med 2000343269-280
24
Patogénesis
MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007)
479513
25
Inflammatory Mechanisms in Chronic Obstructive
Pulmonary Disease
Barnes P. N Engl J Med 2000343269-280
26
Shapiro S. N Engl J Med 20053522016-2019
27
Cuadro Clínico
The Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
28
Cuadro Clínico
Cooper, The Connection Between Chronic
Obstructive Pulmonary Disease Symptoms and
Hyperinflation and Its Impact on Exercise and
Function, The American Journal of Medicine (2006)
Vol 119 (10A), S21S31
29
Cuadro Clínico

• Sx de Rarefacción
• Inspección Torax en tonel
• Palpación VsVs
• Percusión Hiperclaridad
• Auscultación RsRs

Rennard S. N Engl J Med 2004350965-966
30
Sarkar, Evaluation of the Dyspneic Patient in the
Office, Prim Care Clin Office Pract, 33 (2006)
643657
31
Exploración Física

• Otros
• Datos de dificultad respiratoria
• Aumento de la fase espiratoria
• Pérdida de peso

Rennard S. N Engl J Med 2004350965-966
32
Looking at the Patient with COPD
Rennard S. N Engl J Med 2004350965-966
33
Diagnóstico

• Sospecha
• Paciente gt40 años
• Factores de riesgo
• Disnea
• De esfuerzo
• Progresiva
• Persistente
• Tos
• Expectoración

The Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
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Diagnóstico

• Espirometría
• Ayuda a establecer el diagnóstico
• Valores normales excluyen el diagnóstico de EPOC
• Establece un estadio
• Valora la progresión

The Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
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Espirometría

• Cómo se realiza?
• Paciente sentado y tranquilo
• Inhalar completamente
• Colocar los labios y sellar con ellos el tubo
• Exhalar lo más rápido y completamente.

The Global Initiative for Chronic Obstructive
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Espirometría

• Mediciones
• Capacidad vital forzada (FVC)
• Volumen espiratorio forzado en el 1er segundo
  (FEV1)
• Relación FEV1/FVC
• Resultados
• Basados en de predicción, de acuerdo a
• Raza
• Sexo
• Edad
• Peso

The Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
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Espirometría

• Relación FEV 1/ FVC lt70 indica limitación del
  flujo de aire.
• Siempre deben de considerarse los mejores valores
  obtenidos en 3 tomas.

The Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
38
Espirometría
Ferri Practical Guide to the Care of the Medical
Patient, 7th ed.
39
Espirometría
The Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
40
Espirometría
Pulmonary Hyperinflation in Patients with COPD
Sutherland E and Cherniack R. N Engl J Med
20043502689-2697
41
Diagnóstico
Mettler Essentials of Radiology, 2da ed.
42
Diagnóstico
Goldman Cecil Medicine, 23 ed.
43
Diagnósticos diferenciales

• Asma
• ICC
• Bronquiectasias
• Tuberculosis
• Bronquiolitis Obliterante

The Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
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Clasificación GOLD

• Falla respiratoria PaO2 menor de 60 mmHg con o
  sin PaCO2 mayor de 50 mmHg al aire ambiente.

The Global Initiative for Chronic Obstructive
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ÍNDICE DE BODE

• Peso (IMC)
• Obstrucción de vías aéreas (VEF1)
• Disnea (Medical Research Council dinea score)
• Capacidad de hacer ejercicio (caminata de 6
  minutos)
• Mejor información pronóstica que el VEF1 sólo y
  se puede utilizar para respuesta terapéutica.

The Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
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Exacerbaciones

• Episodios agudos de empeoramiento de los
  síntomas.
• Mas frecuentes y más severos conforme progresa el
  estadio de EPOC.
• Procesos inflamatorios de vías aéreas y
  sistémicos.
• Aumento de linfocitos TCD8, macrófagos y
  neutrófilos.

Wedzichal, COPD exacerbations defi ning their
cause and prevention, Lancet 2007 370 78696
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Exacerbaciones
Wedzichal, COPD exacerbations defi ning their
cause and prevention, Lancet 2007 370 78696
48
Exacerbaciones, valoración.

• Gasometría arterial
• PaO2 lt 60 mm Hg o SaO2 lt 90 con/sin PaCO2 gt 50
  mmHg al aire ambiente es indicativo de falla
  respiratoria.
• Acidosis moderada a severa (pH lt 7.36)
  hipercapnia (PaCO2 gt45-60 mm Hg) en un paciente
  con falla respiratoria es criterio de ventilación
  mecánica.
• Rx de tórax
• EKG Hipertrofia ventricular izquierda.
• Cultivo de expectoración
• BH leucocitosis, policitemia.

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Exacerbaciones

• Severa.
• Exacerbación de disnea aumento en la cantidad
  de esputo esputo purulento.
• Moderada.
• 2 de 3 características
• Leve
• 1 característica
• IVAS en los últimos 5 días
• Fiebre
• Aumento en los estertores
• Aumento en la tos
• 20 de aumento en FC basal
• 20 de aumento en FR basal

Ann, Intern Med 2001 Apr 3 134/7 600
50
Tratamiento

• Metas
• Aliviar los síntomas
• Prevenir la progresión
• Mejorar la tolerancia al ejercicio
• Mejorar el estado de salud
• Prevenir y tratar complicaciones
• Prevenir y tratar exacerbaciones
• Reducir la mortalidad

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51
Tratamiento
The Global Initiative for Chronic Obstructive
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Tratamiento
The Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
53
Tratamiento
The Global Initiative for Chronic Obstructive
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Tratamiento con Broncodilatadores

• Vía Inhalada
• Uso para alivio intermitente
• Uso regular para prevenir y reducir la
  persistencia de sintomatología
• Broncodilatadores de larga acción gt efectividad
  corta acción.
• El uso combinado de broncodilatadores es
  preferible a utilizar altas dosis de un solo tipo.

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Tratamiento con Broncodilatadores

• Anticolinérgicos

• Agonistas B2

The Global Initiative for Chronic Obstructive
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Tratamiento con Broncodilatadores
Sutherland, Management of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease, N Engl J Med
20043502689-97.
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Tratamiento con Broncodilatadores Combinado
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Tratamiento con glucocorticoesteroides

• Vía inhalada
• Recomendado para pacientes con FEV1 lt 50 y
  exacerbaciones repetitivas.
• Reduce la frecuencia de exacerbaciones agudas.
• No modifica la progresión del descenso de FEV1
• Aumenta el riesgo de neumonía
• No reduce la mortalidad.

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Tratamiento con Glucocorticoesteroides inhalados
The Global Initiative for Chronic Obstructive
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Tratamiento

• Vacunas
• Influenza. Anual
• Neumococco. Para pacientes gt65 años.
• Antibióticos
• Mucolíticos
• Antitusivos

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Tratamiento con Oxígeno

• Uso gt15 hrs/día
• Indicaciones
• Pacientes en estadio IV.
• PaO2 lt55 mm Hg o SaO2 lt88, con o sin
  hipercapnia.
• PaO2 55- 60 mm Hg o SaO2 lt88 evidencia de
  hipertensión pulmonar, ICC o policitemia.
• Metas
• PaO2 en reposo a 60 mmHg
• SaO2 90

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Tratamiento de las exacerbaciones

• Indicaciones de admisión hospitalaria
• Incremento marcado de la sintomatología
• Antecedentes, comorbilidades
• Desarrollo de nuevos signos físicos.
• Falla al tratamiento inicial.
• Exacerbaciones frecuentes
• Edad avanzada

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63
Tratamiento de las exacerbaciones

• Tratamiento ambulatorio
• Aumentar la dosis y/o frecuencia de
  broncodilatadores.
• Uso de agonitas B2 anticolinergico
• Uso de esteroide inhalado
• En caso de FEV1 lt 50, utilizar 30-40 mg de
  prednisona VO de 7 10 días

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Tratamiento de Exacerbaciones

• Antibioticoterapia
• Aumento en la disnea aumento en la
  expectoración expectoración purulenta.
• Expectoración purulenta.
• Pacientes que requieren ventilación mecánica.

Chest 2008 Mar 133 (3) 756