Sndromes coronarios agudos Evaluacin de la reperfusin J' Castell Conesa

1
Síndromes coronarios agudosEvaluación de la
reperfusiónJ. Castell Conesa
2
Cardiopatía isquémica crónicaValoración
terapéutica
Pacientes revascularizados
Guías de actuación clínica. Rev Esp Cardiol 1999
52 957
3
Indicaciones del gated-SPECT
Pronóstico 69
Diagnóstico 31
Indicaciones pronósticas del gated-SPECT
Post-revascularización percutánea 25
Pre-revascularización 60
Post-cirugía 15
17 con FE lt 40
4
APORTACIÓN DEL GATED-SPECT

• Tamaño del infarto
• Miocardio salvado
• Evaluación de la isquemia y la función
  ventricular tras la reperfusión

5
Assessment of myocardial viability with
99mTc-Sestamibi in patients undergoing cardiac
transplantation A scintigraphic/pathological study
. Medrano R. Circulation 1996 941010.
6
Dakik HA, Circulation. 1997 962892
Correlation between sestamibi activity and
viable myocardium in 26 biopsied segments.
7
HUVH, Cardiovasc Res 1998
8
Criterios del SPECT de perfusión
Mayo Clinic Quality Control Report
Nivel de corte aceptado 50
9
SSS (?17,0 4) SRS SDS (SRS-SSS)
10
(No Transcript)
11
VALL DHEBRON 2000
12
Localización y cuantificación del área en riesgo
durante la oclusión coronaria 99mTc SPECT
DA - CX
CD - CX
DA - CD
Pereztol-Valdés et al. Rev Esp Cardiol 2004 57
635
13
Validación clínica del tamaño del infarto 99mTc
SPECT
14
Detección del área en riesgo - apoptosis
Hosfra L Lancet 2000 Thimister PWL JNM 2003
15
APORTACIÓN DEL GATED-SPECT

• Tamaño del infarto
• Miocardio salvado
• Evaluación de la isquemia y la función
  ventricular tras la reperfusión

16
Revascularización coronaria en el IAM99mTc SPECT
de perfusión miocárdica
SPECT-MIBI miocardio en riesgo y efecto
terapéutico Gibbons et al. Circulation 1989

17
Metodología

• Inyección del trazador tecneciado en la unidad
  clínica a la llegada del paciente con SCA
• Tratamiento y estabilización
• Traslado a MN para la detección del GSPECT 6
  horas de margen
• GSPECT antes del alta
• 48-72 h post revascularización

18
99mTc MIBI SPECTMiocardio salvado en el IAM con
tratamiento recanalizador lt6h
ACTP con arteria abierta 22 Fibrinolisis con
arteria abierta15 Grupo control con arteria
ocluida 6 (miocardio salvado 0 2)
Hipoperfusión VI
Christian et al. J ACC 1991
19
Comparación entre el miocardio salvado mediante
stent y abciximab vs alteplasa Schömig A, NEJM
2000
20
Comparación entre el miocardio salvado mediante
stent y abciximab vs alteplasa Schömig A, NEJM
2000
21
Prognostic Value of Myocardial Salvage Achieved
by Reperfusion Therapy in Patients with
Myocardial Infarction
765 pts. AMI, pre/post therapy. SI initial
defect- final defect / initial defect
Ndrepepa G, JNM 2003
22
Relación entre el nivel de troponina I, el
miocardio salvado y la recuperación funcional
en el IAM tratado con Abciximab y angioplastia
primaria Leoncini M, JNM 2004
n43, 20 pts troponina elevada al ingreso
Troponina elevada
Troponina normal
23

• Los resultados obtenidos apoyan que el índice de
  miocardio salvado se utilice como subrogado de la
  mortalidad en los estudios destinados a evaluar
  la eficacia de los tratamientos de reperfusión en
  pacientes con infarto de miocardio.
• Nedreppa G, JNM 2003
• El SPECT de perfusión miocárdica es actualmente
  la mejor técnica disponible para cuantificar el
  tamaño del infarto en los estudios
  multicéntricos que tienen como finalidad evaluar
  el beneficio añadido de los nuevos tratamientos
  en el IAM
• Gibbons RJ, JACC 2004

24
APORTACIÓN DEL GATED-SPECT

• Tamaño del infarto
• Miocardio salvado
• Evaluación de la isquemia y la función
  ventricular tras la reperfusión

25
13NH3 - PET/ 3er 30 DIAS POST REPERFUSIÓN
EC
ELV
ELH
Pac 4
26
13NH3 BASAL 5D / BASAL 30D
EC
ELV
ELH
Pac 2
27
Flujo miocárdico post-reperfusión - PET
100
13NH3 BASAL 5D
13NH3 BASAL 30D
0
9/12 pacientes incrementaron el flujo a los 30
dias de la reperfusión Incremento medio del 15.2
del flujo coronario basal en el territorio
revascularizado Incremento del flujo miocárdico
medio del 20 (plt0.001) García JR, Simó M.
REC 2004
28
Evolución de la función sistólica durante el
primer año despues de un infarto de
miocardio Candell-Riera J, REC 2003
FE 44
FE 51
29
Efecto del aturdimiento isquémico
81 pts, protocolo 2 días En 36 de patrones
isquémicos FE post-estrés lt FE reposo
gt5 Johnson L, JACC 1997
30
(No Transcript)
31
Relación entre la FE, VTS y tamaño del infarto en
relación a la mortalidad Burns RJ, JACC 2002

32
Gated SPECT-Post IAM
33
(No Transcript)
34
201Tl SPECT de perfusión miocárdica
post-revascularización percutánea

• Más falsos positivos si se practica precozmente?

Miller and Verani. JACC 1994
1. Hardoff et al. J Am Coll Cardiol 1990 15
1486. 2. Jain et al. J Am Coll Cardiol 1988 11
970. 3. Cloninger et al. J Am Coll Cardiol 1988
12 955. 4. Manyari et al. Circulation 1988 77
86. 5. Breisblatt et al. J Am Coll Cardiol 1988
12 1199. 6. Stuckey et al. Am J Cardiol 1989
63 517. 7. Wijns et al. Br Heart J 1985 53
194. 8. Breisblatt et al. J Am Coll Cardiol 1988
12 1199. 9. Breisblatt et al. J Am Coll Cardiol
1988 12 1199.
Manyary , Circulation 1988
35
SPECT de perfusión miocárdica post-revascularizac
ión percutánea

• Tiene valor pronóstico si se practica
  precozmente?

n 53 1ª semana 201Tl SPECT con dipiridamol oral
(300 mg). Seguimiento 21,7 meses. 35 con
defectos reversibles 71 de reestenosis. 65 sin
defectos reversibles 11 de reestenosis.
p 0,007
Jain et al, JACC 1988
36
Frecuencia y significado clínico de la isquemia
detectada precozmente después de la implantación
de un stent

• 30 pacientes con enfermedad de 1 vaso sometidos
  con éxito a ACTP stent (lt30 estenosis
  residual).
• 99mTc SPECT esfuerzo ( dipi.) 5-7 días
  post-ACTP stent.
• Seguimiento
• clínico en todos los casos (6-12 meses).
• angiográfico en 23 pacientes (5-11 meses).
• Valoración
• reestenosis (? estenosis ? 50)
• complicaciones mayores IAM
• Revascularización
• Muerte

Rodés et al. JNM 2001
37
Defectos revesibles 17
38
75
VPP VPN SENS ESP () Predicción de
reestenosis 75 84 50
94 Pred. de revascularización 40
92 50 88
Rodés et al. JNM 2001
39
Reestenosis post - ACTP
66 años. ACTP y re-ACTP por reestenosis de la DA
2 años antes. Angina actual.
58 años. IAM inferior (ACTP primaria stent a
las 5 horas) 6 meses antes. Dolor atípico
actual.
VTD 118 ml VTS 56 ml FE1 53 FE2 59
VTD 116 ml VTS 57 ml FE1 51 FE2 52
40
Reestenosis post - ACTP99mTc-SPECT miocárdico de
perfusión
p 0,007
p 0,001
91
p 0,05
83
80
p 0,009
69
88
63
37
81
n 71
Candell-Riera et al. Rev Esp Cardiol 1998
41
Permeabilidad de los injertos aorto-coronarios
60 años. Triple injerto aorto-coronario 12 años
antes, IAM no Q, stent en DA nativa distal y en
injerto venoso a CX hace 1 año. Angina clase II
actual. Prueba de esfuerzo con angina y descenso
del ST (1 mm en cara lateral) a un 65 de
taquicardización.
VTD 108 ml VTS 42 ml FE1 61 FE2 69
42
Permeabilidad de los injertos aorto-coronarios99m
Tc-SPECT miocárdico de perfusión
p lt 0,01
p lt 0,01
93
p lt 0,01
86
84
p lt 0,01
73
59
54
44
39
n 67 injertos
Carballo et al. Rev Esp Cardiol 2000
43
GSPECT TRAS LA REPERFUSIÓN

• Es un método idóneo para cuantificar el
  miocardio salvado post-revascularización primaria
  y valorar el tamaño del infarto. Actualmente es
  el método de elección para evaluar los
  tratamientos de reperfusion del IAM
• Las alteraciones del flujo post reperfusión y el
  aturdimiento post-isquémico pueden sobreestimar
  las alteraciones de la perfusión y la disfunción
  ventricular cuando el GSPECT se realiza
  precozmente tras la revascularización.
• La incidencia de defectos isquémicos precoces en
  la 99mTc SPECT de perfusión miocárdica después de
  una ACTP stent de resultado exitoso es baja,
  asociándose a una elevada incidencia de
  reestenosis y a mayor riesgo de complicaciones
  durante el primer año de seguimiento.
• La SPECT de perfusión miocárdica presenta un
  elevado rendimiento diagnóstico en la detección
  de reestenosis y de enfermedad del injerto.

44

Cardiología Nuclear Jaume Candell Riera Santiago
Aguadé Bruix Gustavo de León Guillermo Romero