Logros en la Prevencin de la Transmisin Perinatal del VIH

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Logros en la Prevención de la Transmisión
Perinatal del VIH

• Belinda Beauchamp, MD
• Catedrática
• Departamento de Pediatría
• Escuela de Medicina UPR
• Directora Clínica en PR
• Florida/Caribbean AETC

2
Revelación de Relación Financierao Interés
Comercial

• El conferenciante revela ante la audiencia su
  estado
• de no participación en relaciones financieras
• con entidades comerciales

Esta conferencia ha sido revisada en detalle para
asegurar que no haya representación de conflictos
de interés en la presentación
3
Alcance De La Epidemia En Estados Unidos y Puerto
Rico

• Para el año 2005
• 14.9/100,000 habitantes
• 956,019 personas con SIDA
• California
• Florida
• Nueva York
• Por género
• 74 son hombres
• 26 son mujeres

43 de los casos
FuenteCDC.gov
4
Alcance De La Epidemia En Estados Unidos y Puerto
Rico

• Casos de SIDA del 2001-2005
• ? 51 en niños lt13 años
• mayor de casos está en personas de 40-44 años
  (20)
• Casos de SIDA por género
• ? 17 ?
• ? 16 ?
• Casos de SIDA reportados en mujeres han ? de
  7-24 del total de casos de adultos

FuenteCDC.gov
5
Epidemia Mundial

• 42 MILLONES VIVEN CON VIH/SIDA
• 13 millones son jóvenes entre 15-24 años
• 3.2 millones son niños lt de 15 años
• 19.2 millones son mujeres
• 5.8 millones son infecciones nuevas
• 1.7 millones de jóvenes se infectan cada día
  (5/min.)

6
2
10
FuenteCDC.gov
7
FuenteCDC.gov
8
FuenteCDC.gov
9
FuenteCDC.gov
10
Casos de SIDA en Puerto Rico por edad Enero
31, 2007
11
Casos de SIDA en Puerto RicoEnero 2007 n31,586
12
FuenteCDC.gov
13
CASOS DE SIDA REPORTADOS POR CATEGORÍA DE
EXPOSICIÓN EN NIÑOS Enero 2007
14
TRANSMISION PERINATAL DE VIH

• Ruta primaria de infección de VIH en infantes y
  niños
• Tasas de transmisión mundiales varían de
• 14-40 sin uso de antirretrovirales
• 2-10 con uso de antirretrovirales
• Casi una duplicación en las tasas de transmisión
  en lugares donde las mujeres lactan
• Mundialmente- 1600 infantes se infectan cada día
  o aproximadamente 600,000 por año

15
Transmisión Materno-Infantil en los Estados Unidos
16
Transmisión Materno-Infantil en PR1990-2005
Source Ryan White Programa Titulo IV, OCASET
17
Transmisión Perinatal De VIH

• 21-33 de transmisión en EEUU y PR hasta el 1994
  cuando se recomendó ZDV para reducción de la
  transmisión vertical
• Para el 1995 la transmisión ? a 11

18
Transmisión Perinatal De VIH

• Hoy en el 2007 el riesgo de transmisión puede ser
  lt de 2
• Identificación temprana de la embarazada
• Aumento en el uso de terapias ARV en mujeres
  positivas al VIH
• Cesáreas electivas
• No lactancia en madre VIH
  

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Cuando ocurre de la Transmisión Perinatal

• Hay casos documentados de infección intrauterina,
  intraparto, y postparto a través de la leche
  materna
• En útero 2540 de los casos
• Intraparto 6075 de los casos
• Riesgo adicional con la lactancia
• 14 ? en riesgo con infección documentada
• 29 ? en riesgo con infección primaria

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Factores de riesgo para transmisión de VIH de
madre a niño

• Factores maternos
• Carga viral alta
• Conteo bajo de CD4
• Cualquier infección
• Pobre adherencia al tratamiento ARV o no tratar
  con ARV
• Malnutrición, deficiencia de Vit A
• Uso de drogas ilícitas y uso de cigarrillo

• Factores obstétricos
• Ruptura prolongada de membranas
• Parto vaginal vs. cesárea
• Procedimientos invasivos
• Factores del infante
• Premadurez
• Primer gemelo

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Tipo de parto y TMI

• Mayoría de la transmisión ocurre en el periodo
  periparto exposición fetal a fluidos maternos es
  mayor
• Estudios que demostraron que la cesárea puede
  reducir la transmisión (ambos fueron antes de
  HAART)
• Mujeres embarazadas se asignaron a c/s o parto
  vaginal
• 3.5 cesárea se infectaron
• 10.2 parto vaginal se infectaron
• Meta análisis de 15 cohortes prospectivos de mas
  de 7,800 mujeres la tasa de transmisión fue menor
  con las de cesárea que con las no cesárea 8.2
  vs. 16.7
• Issues posibles riesgos de la cesárea

22
Infección por VIH y lactancia

• Mujeres con infección por VIH en Estados Unidos y
  PR no deben lactar a sus bebés
• Las madres que estén considerando lactar sus
  bebés deben conocer su estatus serológico para
  VIH

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Recomendaciones Nacionales para cernimiento de
VIH para mujeres embarazadas

• Recomendaciones del CDC (USPHS) para el
  cernimiento de VIH en mujeres embarazadas
  (4-22-03)
• Prenatal cernimiento rutinario de VIH para todas
  las embarazadas (usando la opciónopt out)
• Parto y alumbramiento Muestreo rutinario de
  resultados inmediatos (pruebas rápidas) para
  mujeres cuyo estatus serológico para VIH no se
  conoce
• Postnatal Prueba rápida para todos los infantes
  cuyo estatus serológico de la madre no se conozca
• Leyes, regulaciones y políticas acerca del
  cernimiento para VIH en embarazadas varían por
  estados y territorios

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CDC Iniciativas de Prevención

• Subdivisión del Programa de Prevención
  (Prevention Program Branch)
• Elabora, planifica, pone en práctica y gestiona
  las estrategias y los recursos para la prevención
  del VIH con los departamentos de salud pública
  locales y estatales, las organizaciones de base
  comunitaria y otras organizaciones no
  gubernamentales.

25
Fondos disponibles

• Actividades de prevención perinatal reciben
  fondos de
• CDC
• Título V
• RWCA
• AETC
• Título X
• Agencias locales del gobierno

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Estrategias de Prevención

• Muestreo de VIH prenatal
• Adiestramiento de proveedores
• Manejo de casos de mujeres infectadas
• Outreach a grupos de alto riesgo
• Campañas de información pública

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Prioridades en la prevención perinatal

• Embarazadas
• Usuarias de sustancias
• Adolescentes
• Minorías étnicas y raciales-afroamericanos e
  hispanos
• Seroestatus desconocido

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Recomendaciones mas importantes

• Mujeres embarazadas
• tener acceso a cuidado prenatal
• aceptar el muestreo y regresar a recibir sus
  resultados
• aceptar y adherirse al tratamiento durante el
  periodo de intervención recomendada

• Proveedor de servicios
• aconsejar a la mujer sobre los beneficios de
  conocer su estatus de VIH
• ofrecer a la mujer la oportunidad de muestreo
  voluntario de VIH
• ofrecer tratamiento ARV a mujeres VIH positivas

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Barreras al muestreo y consejería

• Proveedor no percibe el riesgo del paciente
• Falta de conocimiento del proveedor
• El paciente no percibe riesgo
• Cuidado prenatal tardío o ausente

30

• PREVENIR INFECCIÓN POR VIH EN LAS MUJERES ES EL
  MÉTODO MAS EFECTIVO DE PREVENIR TRANSMISIÓN
  MATERNO INFANTIL

31
LOGROS EN ESTUDIOS CLÍNICOS DE VIH PERINATAL
32
Profilaxis de terapia ARV para prevenir
transmisión MI

• Ensayos clínicos de terapia ARV en poblaciones
  lactantes
• Ensayos clínicos de terapia ARV en poblaciones
  no-lactantes

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Ensayos clínicos de terapia ARV en poblaciones
no-lactantes

• ACTG 076- el avance mas significativo en la
  reducción de la transmisión materno infantil
  (TMI)
• 1994 - Estados Unidos y Puerto Rico
• Tailandia cuatro regimenes de tratamiento

34
PROTOCOLO ACTG O76

• Estudio fase III aleatorizado, doble ciego,
  placebo controlado que estudio la eficacia y
  seguridad de zidovudina para la prevención de la
  transmisión materno fetal del VIH

35
Estudio ACTG 076
477 mujeres edad media 25 años, no ARV, CD4
gt200 14-34 semanas de embarazo ZDV 100 mg por
boca 5 x día 421 bebés nacidos 364 se analizaron
180 ZDV
184 placebo 13
infectados (8.3)
40 infectados (25.5)
36
Régimen de Tratamiento

• Embarazo
• 100 mg ZDV po 5x/día comenzando de 14-34 semanas
  de gestación
• Intraparto
• Durante parto ZDV 2mg/kg IV una dosis inicial,
  seguida por 1mg/kg/hr hasta el momento del parto
• Postparto (bebé)
• ZDV 2mg/kg/dosis por boca cada 6 horas por 6
  semanas, comenzando entre 8-12 horas después del
  nacimiento

37
Retrovir para la prevención de transmisión
materno-fetal del VIH ACTG 076RESULTADOS

plt0.001 Esto representa una reducción de 67
en el riesgo de transmisión Connor EM, et al. N
Engl J Med 1994331(18)1173-1180.
38
Estudio de Tailandia

• Cuatro regimenes de ZDV
• ZDV a las 28 semanas ZDV al neonato por 6
  semanas (régimen largo-largo)
• ZDV a las 28 semanas ZDV al neonato por 3 días
  (régimen largo-corto)
• ZDV a las 36 semanas ZDV al neonato por 3 días
  (régimen corto-corto)
• ZDV a las 36 semanas ZDV al neonato por 6
  semanas (régimen corto-largo)
• TODAS las mujeres recibieron una dosis oral de ZDV

39
RESULTADOS (Tailandia)

• La eficacia de los 3 regimenes no fue
  estadísticamente significativa
• Hubo una mayor transmisión intraútero en el brazo
  corto antenatal comparado con el antenatal largo-
  sugiere que el tratamiento prolongado en el
  infante no sustituye el tratamiento largo en la
  madre

40
Ensayos clínicos de terapia ARV en poblaciones
lactantes

• Ensayos clínicos para determinar eficacia en
  África
• Ensayo RETRO-CI
• Estudio DITRAME
• HIVNET 012
• PETRA
• Estudio SAINT

41
RETRO-CI

• Régimen idéntico al primer estudio de Tailandia
  con ZDV
• Mujeres ZDV 300 mg po bid a 36 sem 300 mg
  cada 3 horas desde el comienzo del parto
• Riesgo estimado de transmisión en infantes a los
  3 meses de edad
• placebo 24.9
• ZDV 15.7
• Esto representa un 37 de reducción

42
DITRAME

• Mujeres comenzaron el estudio entre las 36 y 38
  semanas de gestación para recibir ZDV o placebo.
• Régimen de ZDV era similar a régimen RETRO-CI
  excepto que había un curso de 7días de ZDV dado a
  las madres después del parto
• Riesgo de transmisión a 6 meses de edad fue 27.5
  en el grupo de placebo y 18 grupo ZDV
• 38 reducción de transmisión similar al RETRO-CI

43
HIVNET 012

• Realizado en Uganda con mujeres lactantes
• Régimen
• Una dosis de 200 mg nevirapina oral a la madre en
  el comienzo del parto una dosis de NVP 2 mg/kg
  dosis al infantes en las primeras 72 horas de
  vida vs ZDV oral administrada a la madre q 3 h
  durante el parto y al infante por 7 días
• Riesgo estimado de transmisión (14-16 sem de
  edad) fue 22.1 en ZDV y 13.6 en nevirapina.
• La eficacia de nevirapina para reducir
  transmisión comparada con ZDV fue 38 hasta las
  14-16 semanas
• NO hubo placebo. No se pueden llegar a
  conclusiones de la eficacia de nevirapina o del
  curso corto de ZDV vs no tratamiento
• Nevirapina es un régimen simple, eficaz y de bajo
  costo para países de pocos recursos

44
PETRA en Uganda, Tanzania y África del Sur

• Evaluar tres regimenes cortos de ZDV 3TC
  (cuatro brazos)
• Madres infectadas se randomizaron a uno de cuatro
  regimenes

45
PETRA (cont)

• RESULTADOS
• Transmisión y mortalidad combinada a las 6
  semanas fue
• Grupo A 7
• Grupo B 11.6
• Grupo C 17.5
• Grupo D 18.1
• Razón de infección por VIH a los 18 meses fue
  15, 18, 20 y 22, respectivamente
• A pesar que el régimen A y B fueron efectivos a
  la semana 6, sus beneficios disminuyeron
  considerablemente después de los 18 meses,
  probablemente debido a la lactancia

46
SAINT study

• Evalúa eficacia de nevirapina vs ZDV 3TC en
  África del Sur
• Brazo de Nevirapina
• 200 mg nevirapina en el parto y 24-48 horas
  postparto a las madres, los infantes recibieron 6
  mg de nevirapina a 24-48 h de nacido
• Brazo de ZDV 3TC
• ZDV 600 mg (una dosis) luego 300 mg cada 3 h y
  3TC 150 mg cada 12 h seguido por 7 días a la mamá
  y el bebe
• Razón de transmisión 8 semanas de edad fue
• 13.3 en el brazo de nevirapina y
• 10.2 en ZDV-3TC

47

• Resultados consistentes con HIVNET 012 y PETRA y
  sugiere que el curso corto intraparto y posparto
  de nevirapina y ZDV-3TC poseen eficacia similar
• Estos ensayos clínicos HIVNET 012, PETRA, y SAINT
  proveen buena evidencia que la profilaxis
  intraparto y posparto reducen la transmisión
  perinatal sustancialmente en poblaciones lactantes

48
Otros estudios relevantes

• Estudio epidemiológico en NY (no lactantes)
• Tasa de transmisión
• 6.1 con ZDV prenatal, intraparto y al infante
• 10 con ZDV IV en el parto y 6 semanas al bebé
• 9.3 dando al bebé antes de 48 hrs (solamente)
• 26.6 sin intervención de ARV
• no beneficio si se administraba mas del tercer
  día de vida
• Estudio observacional en Tailandia (donaban ZDV)
• Régimen similar al 076 pero ZDV po q 3h
• Tasa de transmisión fue 6
• No hubo diferencia significativa con mujeres que
  lo comenzaron antes o después de las 30
  semanasapoya curso corto de regimen ARV

49
Estudios de Terapia de Combinación

• Francia
• 445 mujeres infectadas usaron 3TC y régimen del
  076
• 3TC se añadió en la sem 32 hasta el parto
• Bebé recibió 3TC y ZDV por 6 semanas
• Tasa de transmisión fue 1.6
• EEUU y PR
• Estudio prospectivo
• 10.4 transmisión en mujeres que recibieron
  monoterapia
• 3.8 en terapia dual
• 1.2 combinación con PI

50
Cómo mantener el éxito logrado?

• Reto actual percepción pública de la seriedad
  de la transmisión MI ha cambiado ?esfuerzos de
  prevención se pueden afectar

51
Cuidado y consejería pre-concepcional

• Principal identificar y evaluar factores de
  riesgo que puedan afectar la madre y el feto
• Evaluación y profilaxis para IO e inmunizaciones
• Optimizar estatus nutricional materno, comenzar
  suplementación con ácido fólico
• Cernimiento para problemas de abuso de drogas
• Comenzar o modificar la terapia ARV
• Evitar meds con toxicidades posibles para el feto
• Escoger los medicamentos para reducir transmisión
  perinatal
• Evaluar/controlar efectos adversos asociados a la
  terapia

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Oportunidades Perdidas

• Mujeres que no tienen cuidado prenatal
• Embarazadas que tiene cuidado prenatal errático
• Residentes ilegales
• Usuarios de drogas intravenosas
• Mujeres sin hogar
• Mujeres con cuidado prenatal donde no se les
  ofrece la prueba de VIH como parte de su cuidado
  prenatal

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Perspectivas en la Salud pública de la TMI

• Prevención debe incorporarse en los servicios
  materno infantiles
• Renovar el compromiso para aumentar el acceso a
  servicios de calidad
• Incluir cernimiento y/o tratamiento para
• ETS
• Inmunización
• Educación nutricional
• Cuidado obstétrico básico
• Información en prevención de VIH
• Cuidado, consejería y muestreo voluntario
• Consejería de pareja
• Alimentación apropiada del infante
• Opciones para planificación familiar.

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Perspectivas en la Salud publica de la TMI (cont)

• Discutir y proveer terapia profiláctica ARV
• Cuidado continuado dando énfasis a
• prevención de infecciones oportunistas
• terapia ARV
• determinación de estatus serológico del infante
• Esfuerzos en salud pública pueden
• prevenir miles de infecciones pediátricas
• proveer esperanza a miles de familias
• revertir mortalidad en países en desarrollo

55
Retos en la TMI y salud materna

• Las estrategias deben ser efectivas, factibles, y
  estar al alcance de todos
• Las estrategias deben ser diferentes dependiendo
  del país y la población.
• Disponibilidad de agentes antirretrovirales

56
Retos mas importantes en el siglo 21

• Desarrollar terapias ARV simples, seguras y
  efectivas para prevenir TMI en el periodo
  perinatal con énfasis primordial en áreas de
  bajos recursos
• Optimizar estrategias de tratamiento ARV,
  asociadas a la TMI, que permitan mejorar la salud
  materna y del infante, reduciendo la resistencia
  a ARV y mejorando la seguridad de estos agentes
• Evaluar intervenciones simples, seguras y
  efectivas para evitar la transmisión MI a través
  de la lactancia y definir mejor los factores de
  riesgo virológicos e inmunológicos para
  transmisión por lactancia

57
Retos mas importantes en el siglo 21 (cont)

• Para países con pocos recursos o con acceso
  limitado a programas de ayuda
• Trasladar los recursos existentes a esos países ?
  infraestructura, disponibilidad de ARV e
  identificación rápida de VIH
• Evaluar diversas estrategias de prevención
• Determinar la farmacocinética, seguridad,
  tolerabilidad y toxicidad de los ARV usados para
  prevenir TMI

58
Mensaje final

• El protocolo ACTG 076 produjo el avance mas
  significativo en la reducción de la TMI del VIH
• Retrasar la terapia hasta después de la semana 12
  de gestación (si la madre no está en tratamiento)
  
• Estamos cercanos a eliminar la TMI en EEUU y PR,
  pero el número de mujeres en edad reproductiva
  continua en aumento
• Hay estudios con tratamiento mono, dual, y HAART.
  Reducción en la carga viral materna es el factor
  mas importante
• El tratamiento en 3-partes de profilaxis con ZDV
  debe ser lo mínimo a ofrecerse
• Los avances logrados en países desarrollados
  deben tener relevancia a los problemas existentes
  en países pobres