TALLER 2 FUNCION MATERNA, DESARROLLO TEMPRANO Y PSICOPATOLOGIA: Aportes Psicoanalticos y Neurobiolgi

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TALLER 2FUNCION MATERNA,DESARROLLO TEMPRANO Y
PSICOPATOLOGIA Aportes Psicoanalíticos y
Neurobiológicos.

• Dr. Raúl Riquelme Véjar
• Psiquiatra Psicoanalista, Jefe de la Unidad de
  Trastornos de Personalidad del Hospital del
  Salvador, Profesor de Psiquiatría de la
  Universidad de Chile, de la UNAB, de la U. Sto.
  Tomas y del Instituto de Psicoanálisis.
• raulriquelmevejar_at_gmail.com
• Santiago, 11 de julio de 2008
• Seminario Actualizaciones en Psiquiatría
• Hotel Marriott - Santiago

2
MAMADREPablo Neruda
Oh dulce mamadre -nunca pude decir
madrastra-, ahora mi boca tiembla para
definirte, porque apenas abrí el entendimiento vi
la bondad vestida de pobre trapo oscuro, la
santidad más útil la del agua y la harina, y eso
fuiste la vida te hizo pan y allí te
consumimos, invierno largo a invierno
desolado con las goteras dentro de la casa y tu
humildad ubicua desgranando el áspero cereal de
la pobreza como si hubieras ido repartiendo un
río de diamantes.

• Ay mamá, cómo pude
• vivir sin recordarte
• cada minuto mío?
• no es posible. yo llevo
• tu Marverde en mi sangre,
• el apellido
• del pan que se reparte,
• de aquellas
• dulces manos
• que cortaron del saco de la harina
• los calzoncillos de mi infancia,
• de la que cocinó, planchó, lavó,
• sembró, calmó la fiebre,
• y cuando todo estuvo hecho,
• y ya podía
• yo sostenerme con los pies seguros,
• se fue, cumplida, oscura,
• al pequeño ataúd,
• donde por primera vez estuvo ociosa

• La mamadre viene por ahí
• con zuecos de madera. Anoche
• sopló el viento del polo, se rompieron
• los tejados, se cayeron
• los muros y los puentes
• aulló la noche entera con sus pumas,
• y ahora, en la mañana
• de sol helado, llega
• mi mamadre, doña
• Trinidad Marverde,
• dulce como la tímida frescura
• del sol en la regiones tempestuosas,
• lamparita
• menuda y apagándose,
• encendiéndose
• para que todos vean el camino.

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RESUMEN E INTRODUCCIÓN

• En esta presentación, abordaré algunas teorías
  del desarrollo psíquico temprano, desde el punto
  de vista psicoanalítico y los déficit maternos
  que alteran este desarrollo.
• Desde la experiencia clínica he observado que en
  casi todos los trastornos psiquiátricos graves
  se encuentra como antecedente anamnestico una
  historia de descuidos, negligencias, abandonos,
  violencia intrafamiliar, que tienen una
  importancia etiológica en dichas patologías.
• Por otro lado el desarrollo moderno de nuestra
  sociedad ha incorporado a la mujer al campo
  laboral, lo que sin duda influye en que los
  cuidados maternos se debiliten en la familia,
  especialmente en la de menos recursos, dado que,
  en estas familias no se puede sustituir esa
  ausencia materna.

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RESUMEN E INTRODUCCIÓN

• Se revisan conceptos psicoanalíticos del
  desarrollo infantil de Freud, Abraham, Klein,
  Mahler y Bowlby.
• Se expone evidencia científica biológica de los
  últimos años, que dan sustento neurobiológico a
  lo ya observado desde el psicoanálisis en décadas
  anteriores.
• Se analiza la importancia de la alteración de
  este vínculo materno, en la etiología de
  patología tanto psiquiátrica como somática.
• Estas teorías se han validado empíricamente en la
  práctica clínica del Psicoanálisis. Ellas
  contribuyen a la comprensión de las dinámicas
  psíquicas que se dan en los distintos estadios
  del desarrollo, y que serían puntos de fijación a
  los que se regresa en las distintas patologías
  psiquiátricas que se conocen, desde ahí su
  relevancia.
• Se muestran 2 casos clínicos y se dan algunas
  conclusiones.

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Plan de la Presentación

• Desarrollo Temprano y Psicoanálisis
• Desarrollo Temprano y Neurobiología
• Desarrollo Temprano y Psicopatología
• Casos Clínicos
• Conclusiones

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PARTE IDESARROLLO TEMPRANO, FUNCIÓN MATERNA y
PSICOANÁLISIS
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S. FREUD ()

• Etapa Oral En esta etapa el psiquismo humano
  gira en torno a lo oral y siendo fuente de
  gratificación, exploración y nutrición.
• Etapa Anal la autonomía empieza a ensayarse con
  la función de control de esfínteres de modo que
  aquí la diferenciación del sujeto y su entorno es
  uno de los aspectos que se empiezan a mostrar.
• Etapa Genital En esta etapa la libido se dirige
  a lo genital y por otro lado al objeto padre o
  madre en una búsqueda de una relación con un
  tercero, saliendo de la díada madre e hijo y se
  inaugura con el complejo de Edipo.

() Freud, S. Obras completas, Edit. Paidos.
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K. ABRAHAM ()

• Este autor subdivide cada una de las tres etapas
  descritas por Freud, en dos. La etapa Oral es la
  que tendría más importancia en la fijación de las
  patología mentales más graves.
• Etapa Oral
• Oral Primaria (de succión)
• Oral Secundaria (canibalística)
• Etapa Anal
• Anal expulsiva
• Anal retentiva
• Etapa Genital
• Fálica
• Genital

() Abraham, Karl (1924) Un breve estudio de la
evolución de la libido, considerada a la luz de
los trastornos mentales. En Psicoanálisis
clínico. Buenos Aires, Ed. hormé, 1959. Cap. 26.
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ETAPAS DE LA ORGANIZACIÓN LIBIDINAL Y DEL AMOR DE
OBJETO(Según K. Abraham) ()
() Abraham, K. Psicoanálisis. Edit. Paidos
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M. KLEIN ()

• Posición Esquizoparanoide (0-6 meses)
• Ansiedad predominante Persecutoria.
• Yo escindido y fragmentado.
• Mecanismos de defensa Escisión e Identificación
  proyectiva.
• Relación de objeto parcial.
• Posición Depresiva (6 meses a 2 años)
• Ansiedad predominante Depresiva, culpa
  persecutoria.
• Yo escindido sin fragmentación.
• Mecanismo de defensa Introyección.
• Comienzo de la relación de objeto total.

() Segal, H. Introducción a la obra de M. Kline.
Edit. Paidos
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W. BION ()

• Réveriè
• Función materna desintoxicante apta para recoger
  las actividades de evacuación emocional
  realizadas por el bebé, mediante el uso de la
  identificación proyectiva.
• Esta función en el trabajo terapéutico es
  esencial para la comprensión de momentos
  psicóticos, especialmente con angustias de
  aniquilación y pánico psicótico.

() Bion, Wilfred R. (1957) Diferenciación de las
personalidades psicóticas y no-psicóticas. En
Volviendo a pensar. Buenos Aires, Lumen-Hormé,
1996. .
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D. WINNICOTT ()

• La madurez y la capacidad para estar solo
  implica que el individuo ha tenido oportunidad,
  gracias a los adecuados cuidados maternos
  recibidos, de elaborar una creencia en un
  ambiente benigno.
• Gradualmente, el ambiente que apoya la
  afirmación del yo es introyectado y corporizado
  en la personalidad del individuo, de manera que
  surge en él la capacidad de estar solo.
• Aun así, teóricamente, siempre hay alguien
  presente, alguien equiparado, en la última
  instancia y de manera inconsciente, con la madre

() (1958) The Capacity to be Alone. Int. J.
Psycho-Anal., 39 págs. 416-20. Reimpreso en
Winnicott, The Maturational Processes and the
Facilitating Environment, Londres, Hogarth, Nueva
York, International Universities Pres, 1965
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D. WINNICOTT ()

• Distingue tres períodos en el desarrollo
  temprano
• Del Objeto Subjetivo
• De los Fenómenos Transicionales
• De la Relación de Objeto Total

() Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos
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D. WINNICOTT ()

• Desarrollo Emocional Primitivo Los primeros 6
  meses de vida existe una etapa de narcisismo
  primario. Reconoce un estado de capacidad
  creativa del niño, en donde se constituye un área
  de ilusión desde la percepción de la cercanía de
  la madre a través del pecho.
• Clasificación Psicopatólogica Los enfermos
  neuróticos con los cuales ha alcanzado un alto
  grado de maduración. Los enfermos que no han
  superado la etapa del concern, en esto está
  fundamentalmente en juego el mundo interno del
  paciente y otro grupo de pacientes en que el
  desarrollo emocional temprano está totalmente
  perturbado.

() Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos
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D. WINNICOTT ()

• OBJETO TRANSICIONAL El niño en su proceso de
  desarrollo toma objetos del ambiente que
  representan a la madre, esto permite el comienzo
  de la función simbólica. Si este objeto se
  mantiene de por vida, puede convertirse en un
  objeto fetiche y/o autista, indicando que la
  posibilidad de simbolizar no se ha instalado.
• MADRE SUFICIENTEMENTE BUENA Función de la madre
  que consiste en metabolizar las angustias del
  bebé, e ir entregándole cuotas de realidad en la
  medida que el aparato mental lo tolere.

() Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos
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M. MAHLER ()

• Fase Narcisismo Primario (Freud)
• Este es un concepto de Freud en que Mahler
  propone subdividirlo en dos subfases (Autista y
  Simbiótica), durante las primeras semanas de la
  vida extrauterina un estadio de narcisismo
  primario con la falta de conciencia de un agente
  materno, que posteriormente se continúa con la
  fase de simbiosis.
• Fase Autista (0 a 2 meses)
• Mahler usa la expresión de autismo normal para
  designar las primeras semanas de vida, donde el
  bebé parece encontrarse en un estado de primitiva
  desorientación alucinatoria, en la cual la
  satisfacción de las necesidades corresponden así
  mismo.

() Mahler, Margaret (1979) Estudios 2.
Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos,
1984.
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M. MAHLER

• Fase Simbiótica (3 a 24 meses)
• El niño pequeño no está preparado biológicamente
  para sobrevivir sin ayuda es lo que determina
  esta fase propia del género humano, denominada
  simbiosis madre e hijo. Aquí el niño no parece
  tener clara conciencia de la frontera de su si
  mismo de la frontera corporal. En esta etapa hay
  un estado de indiferenciación, de fusión con la
  madre, donde el YO todavía no se diferencia del
  NO-YO, el rasgo esencial de la simbiosis es la
  fusión somatopsíquica, omnipotente, alucinatoria
  o delusoria, con represtación de la madre y la
  alucinación de una frontera común

() Mahler, Margaret (1979) Estudios 2.
Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos,
1984.
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M. MAHLER

• Etapa de Separación e Individuación
• En esta etapa el niño sale del cascarón y emerge
  gradualmente de la común membrana simbiótica,
  esta subfase podría comprenderse como la
  experiencia de un segundo nacimiento. Durante
  esta etapa el niño logra funcionar separadamente
  en presencia de la madre y al mismo tiempo puede
  afrontar amenazas mínimas de la pérdida del
  objeto.
• En la madre se da un proceso similar y éstas
  responden de variados modos, en algunos casos
  retardando la separación y en otros acelerándola.

() Mahler, Margaret (1979) Estudios 2.
Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos,
1984.
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M. MAHLER

• SUBFASES DE LA ETAPA DE SEPARACIÓN E
  INDIVIDUACIÓN
• Subfase de Diferenciación (5 a 9 meses aprox.)
• Subfase de Ejercitación, se superpone a la
  subfase anterior y comienza en cualquier momento
  después del 10 mes y dura hasta los 15 meses.
  Como su nombre lo dice el niño aumenta sus
  facultades motrices y la exploración del
  ambiente, tanto humano como inanimado, el niño
  comienza a caminar, con lo cual empieza el gateo,
  la acción de erguirse y arrastrarse sobre su
  abdomen.

() Mahler, Margaret (1979) Estudios 2.
Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos,
1984.
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M. MAHLER

• Subfase de Reacercamiento, comienza cuando el
  niño ya es capaz de caminar, dura de los 14 a 22
  meses, y a medida que adquiere la locomoción el
  niño adquiere conciencia de que puede apartarse
  de su madre, esto le provoca placer y angustia,
  por la separación.
• Subfase de desarrollo de funciones cognitivas, se
  caracteriza por la adquisición de la comunicación
  verbal y de la fantasía y prueba de realidad. Va
  de los 20-22 a 30-36 meses. Esta etapa prepara
  para la representación del objeto que conduce a
  la constancia objetal, por lo tanto la presencia
  continua de la madre ya no es imperativa.

() Mahler, Margaret (1979) Estudios 2.
Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos,
1984.
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JOHN BOWLBY

• Bowlby en observación de niños. Con la
  investigación biológica disponible, planteo su
  teoría en 1961. Relaciono como diversos cuadros
  clínicos neuróticos y trastornos de
  personalidad, tenían o eran secuela de la
  carencia de cuidados maternos o de interrupciones
  sufridas en el vinculo madre e hijo.
• En su obra la Separación afectiva describe
  como niños pequeños cuando son alejados del hogar
  y entregados al cuidado de personas extrañas
  responden con una aguda e inconsolable angustia.
  Al producirse el reencuentro con la madre
  muestran un comportamiento de intenso
  aferramiento o de gran indiferencia emocional o
  de una aguda ansiedad.
• El niño por alguna razón, se siente amenazado
  por una nueva separación. A raíz de estas
  observaciones describe su teoría sobre el apego
  patológico.

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JHON BOWLBY

• Apego ANSIOSO
• Apego SERENO

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JHON BOWLBY

• APEGO ANSIOSO
• Bowlby observó que algunos niños dejados en
  guarderías manifestaban una conducta posesiva
  hacia algunas niñeras y este comportamiento se
  repetía con otros miembros del personal y al
  regreso de la guardería con su madre. En el libro
  La Separación Afectiva(1) describe un caso
  relatado por la madre
• Desde que la dejé una vez para internarme en el
  hospital (dos períodos de 17 días cada uno la
  pequeña contaba dos años), ya no me tiene
  confianza. No puedo ir a ninguna parte, ni a lo
  de los vecinos. Ni de compras, sin llevarla. No
  me deja salir. Hoy fue a la puerta de la escuela
  a la hora de la comida, y corrió a casa
  enloquecida. Al verme exclamó -Oh, mamita creí
  que te habías ido!-. No lo puede olvidar.
  Siempre me sigue por todas partes.
• Este apego ansioso se ha relacionado con fobias
  infantiles, neurosis de angustia, fobias en la
  adultez y depresiones. Además describe pautas de
  interacción familiar que llevan a desarrollar
  este apego ansioso en los niños.

(1) Jhon Bowlby, La Separación Afectiva,
Ediciones Paidós 1985, Barcelona, Buenos Aires y
México
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JHON BOWLBY

• Apego Sereno
• Al observar niños ansiosos y temerosos también
  observó niños que tenían una reacción totalmente
  distinta. Comprobó que estos niños pertenecían a
  familias con pautas estables en donde el niño,
  luego adolescente y finalmente adulto se va
  separando para vivir una serie de experiencias de
  duraciones cada vez mas prolongadas. Dichas
  familias alientan a la autonomía de sus miembros
  pero no la fuerzan.
• Bowlby opina que la base del desarrollo humano es
  una sensación de confianza en la disponibilidad
  de las personas con las que mantenemos lazos
  afectivos, confianza que se desarrolla lentamente
  a través de la infancia, la niñez y la
  adolescencia. Dicha disponibilidad consiste en
  una respuesta constante a nuestras necesidades
  afectivas caricias, comprensión, compañía,
  comunicación, atención.

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DESARROLLO TEMPRANO Y PSICOANÁLISIS
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TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES

• Alguno de los autores citados anteriormente,
  entre otros, dieron origen a lo que se ha
  conocido la teoría de las Relaciones Objetales en
  Psicoanálisis.
• Esta teoría centra la exploración de la relación
  entre los objetos internos y los modos en que la
  persona mantiene estas relaciones
  inconscientemente al enfrentarse con las
  vivencias concretas.

27
TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES

• Klein, fue la primera que propuso el concepto de
  un mundo de objetos internos organizados, a
  propósito de las relaciones que estos objetos
  establecieron en la primera infancia que se
  internalizaban a nivel inconsciente y estos eran
  capaces de expresar sentimientos, pensamientos,
  percibir y responder durante toda la vida del
  sujeto.

28
PARTE IIDESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
29
DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA

• Desarrollo de las estructuras del S.N.C. durante
  la vida intrauterina
• En primer lugar se forman las neuronas y
  neuroglias que lo componen, se seleccionan las
  células adecuadas y se destruyen las inadecuadas
  (muerte celular o apoptosis).
• En segundo lugar las células restantes deben
  migrar a localizaciones predeterminadas del
  S.N.C.
• En tercer lugar comenzar a conectarse entre sí
  (formación de sinapsis) y establecer con
  posterioridad ciertos circuitos específicos
  (wiring o cableado).

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DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA

• El recién nacido nace con un S.N.C. inmaduro y su
  crecimiento y desarrollo se completa en forma
  postnatal
• Durante el primer año de vida aumenta el peso del
  cerebro, (desde los 400 gramos que posee al nacer
  hasta los 1000g).
• Las neuronas de toda la corteza, en especial las
  áreas prefrontales, se encuentran en un estado
  inmaduro al nacimiento.
• El cerebro de un recién nacido posee un bajo
  metabolismo y consumo de energía. Es capaz de
  manejar solo una pequeña cantidad de información
  por unidad de tiempo, y de manera relativamente
  lenta.
• Todos estos parámetros aumentaran con su
  maduración y crecimiento.

31
DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA

• El recién nacido nace con un S.N.C. inmaduro y su
  crecimiento y desarrollo se completa en forma
  postnatal
• El cerebro del ser humano tiene aproximadamente
  100.000 millones de neuronas, cada una de las
  cuales puede desarrollar entre 5 a 10 mil
  conexiones o sinapsis que organizadas de
  determinada manera conforman lo que denominamos
  cableado o circuitos cerebrales.
• La secuencia de crecimiento y maduración cerebral
  se encuentra codificado en el material genético
  que hereda cada persona. Este se halla solo
  parcialmente expresado al nacer.
• El crecimiento de axones, dendritas, y conexiones
  sinápticas que posibilitan toda actividad mental,
  tiene lugar en su mayor parte, en los primeros
  años de vida y luego permanecen relativamente
  estables.
• Las interacciones madre-hijo producen cambios
  psico-neuro-endocrinológicos que llevarían a la
  activación de los genes que programan el período
  de crecimiento.

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DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA

• Los cambios del ambiente social inducen una
  reorganización de las estructuras cerebrales.
• Las estructuras que no son adecuadas para una
  etapa determinada, son suprimidas o reorganizadas
  a través de un proceso de eliminación o poda
  del exceso de axones y de dendritas.
• Las redes corticales son generadas por una
  sobreabundante producción de sinapsis, que luego
  es seguida por un proceso de selección de
  aquellas conexiones que resultan más convenientes
  para manejar la información y adaptarse a los
  cambios ambientales.
• La sinapsis que no son utilizadas se eliminan.
  Las que son útiles crecen y se desarrollan aun
  más. Estos procesos se producen en diferentes
  períodos y en diferentes sectores del S.N.C. y
  están relacionados con la adquisición de
  capacidades y etapas del desarrollo psicológico.

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DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA

• La maduración de las estructuras corticales y
  límbicas se relaciona con la regulación de los
  afectos
• En un primer momento el recién nacido posee dos
  estados básicos un estado de relajación o
  satisfacción y un estado de tensión o
  insatisfacción presente en el neonato.
• Las más primitivas formas de comportamiento
  afectivo son generalmente reacciones automáticas,
  tales como la respuesta a estímulos internos o
  ambientales mediadas por el sistema nervioso
  autónomo (S.N.A.).
• Estas reacciones fisiológicas proporcionan el
  substrato para las diferentes experiencias
  afectivas.
• Cuando nace, el niño está notablemente mal
  equipado para hacer frente a los estímulos de su
  nuevo medio ambiente.
• Es una criatura subcortical, por así decirlo,
  que está en riesgo permanente de descompensarse
  por su hiperactividad frente a los estímulos,
  debido a la falta de medios para modular sus
  respuestas.

34
DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA

• La maduración de las estructuras corticales y
  límbicas se relaciona con la regulación de los
  afectos
• Por este motivo la función materna constituye una
  ayuda esencial a las capacidades inhibitorias
  todavía inadecuadas del infante.
• El rol de las estructuras superiores es jugado
  por la madre ella hace las veces de la corteza
  auxiliar que el niño aún no ha desarrollado.
• Ciertas áreas de los lóbulos frontales, en
  especial la orbitofrontal, las áreas de
  asociación y las proyecciones descendientes desde
  la corteza prefrontal a las estructuras
  subcorticales, maduran durante la infancia y son
  propuestas para jugar un rol importante en la
  regulación emocional y social del niño.
• A través de la provisión de una estimulación
  socio-afectiva adecuada, la madre facilita la
  adaptación del infante a las situaciones
  estresantes, tal como las experiencias de
  socialización que se dan durante el segundo año
  de vida.
• Favorece la maduración estructural un sistema
  adaptativo (probablemente el sistema
  fronto-límbico del hemisferio derecho), que le
  permita modular los estados emocionales.

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DESARROLLO TEMPRANO Y VINCULO MATERNO

• Las necesidades psicológicas (del yo o del
  self) dentro de estas encontramos las
  necesidades de afecto, de contacto, de seguridad
  y conexión psicológica profunda (que se expresan
  a través de ser sostenido en brazos, de ser
  acunado, acariciado, amamantado, del contacto
  ocular, de la forma en que le hable, etc. que se
  corresponden a lo que se denomina Holding y
  Handling).
• Los teóricos de la psicología del Self como Kohut
  y Winnicott se basaron fundamentalmente en estos
  aspectos para describir sus hipótesis acerca del
  desarrollo de un sí-mismo. En una línea
  complementaria Bowlby y Ainsworth desarrollaron
  la teoría de Attachment o apego.
• El concepto de experiencias tempranas implica
  mucho más que un niño como un recipiente pasivo
  de la estimulación ambiental. Por el contrario,
  estos eventos son producto de una relación
  interactiva entre el infante y el ambiente.
• A medida que el niño se desarrolla, sus
  relaciones van haciéndose más ricas y complejas,
  incorporándose progresivamente otras personas
  significativas, como el padre, los hermanos y los
  abuelos hasta finalmente hacerse extensiva a sus
  maestros y pares, entre otros.

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DESARROLLO TEMPRANO Y VINCULO MATERNO

• El niño necesita experimentar una relación
  afectuosa, íntima y continua con su madre o
  cuidador, en un vínculo satisfactorio para ambos.
  Pero para que este primer vínculo fundamental
  entre madre e hijo pueda sostenerse, es
  importante contar con esa institución social
  básica que es la familia.
• Los cuidados familiares constantes ayudan al
  desarrollo psicológico sano, en la medida que se
  den en un ámbito de amor, aceptación y respeto
  por las características particulares de cada
  niño, de sus tiempos, de sus ritmos y sus
  necesidades.

37
DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
El siguiente cuadro refleja la sincronización que
existe entre la relación diádica madre-hijo.
ZAN, F. Avances de la Investigación Relación
entre Vinculo Temprano y Trastornos
Psiquiátricos http//www.enduc.org.ar/comisfin/p
onencia/106-11.doc
38
PARTE IIIPSICOPATOLOGIA Y DESARROLLO TEMPRANO
39
INTERACCIÓN AMBIENTE -SNC- GENOMA

• Experiencias tempranas modifican la respuesta
  del organismo (ej. eje LHHA) a un amplio rango de
  situaciones estresantes (Levine, 1957, Denenbers,
  1964)
• Estas modificaciones están mediadas por cambios
  en la expresión génica que permanecen estables a
  lo largo de la vida (Meaney, 2001)
• Uno de los sistemas biológicos más sensibles a
  las experiencias tempranas es el sistema
  neuroendócrino LHHA
• La actividad de este sistema neuroendócrino tiene
  un rol central en la coordinación de las
  respuestas adaptativas del organismo SNC, SNA,
  otros sistemas neuroendócrinos, sistema inmune,
  etc.
• Las diferencias individuales en las respuestas
  del sistema LHHA al estrés determina la
  vulnerabilidad para el desarrollo de múltiples
  patologías

Gentileza Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile
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REGULACIÓN POR LA EXPERIENCIA (AMBIENTE) DEL EJE
LHHA Y RESPUESTA AL ESTRÉS

• La separación madre-hijo (SMH) luego de las
  primeras semanas post natales en mamíferos
  produce cambios permanentes durante toda la vida,
  y constituye un modelo experimental de gran
  valor.
• La SMH genera individuos más sensibles al estrés,
  que viven menos tiempo, que se deterioran
  cognitivamente más rápido, que presentan
  degeneración en hipocampo, etc.
• El evento neurobiológico central en estos
  animales es una hiperactivación del sistema LHHA
  (CRH-ACTH- glucocorticoides).

(Weaver I et al (M. Meaney). Ann NY Acad Sci
1024 182-212, 2004) Gentileza Dr. Alvaro Lista,
Uruguay-Chile
41
REGULACIÓN POR LA EXPERIENCIA (AMBIENTE) DEL
EJE LHHA Y RESPUESTA AL ESTRÉS
1. Cuáles son los mecanismos biológicos que
median los cambios permanentes producidos por
eventos tempranos en el desarrollo cerebral?

• En suma
• El comportamiento maternal temprano en mamíferos
  regula permanentemente la actividad del eje LHHA
  al estrés a través de efectos específicos en la
  expresión génica.
• La cadena de efectos biológicos que median estos
  cambios son
• comportamiento maternal adecuado ? ?actividad del
  eje HHT (T3) ? ? de la actividad 5HT - 5HT7 R ? ?
  cAMP ? ?CREB ? NGFI-A ? ? exp. gen RG
• Pero cuál es el mecanismo molecular en la
  regulación de la expresión del gen RG y porqué se
  mantiene durante toda la vida?

(Weaver I et al (M. Meaney). Ann NY Acad Sci
1024 182-212, 2004) Gentileza Dr. Alvaro Lista,
Uruguay-Chile
42
REGULACIÓN POR LA EXPERIENCIA (AMBIENTE) DEL EJE
LHHA Y RESPUESTA AL ESTRÉS
Qué impacto tienen en el desarrollo futuro del
individuo?

• Un buen maternaje produce individuos adultos que
• Tienen una respuesta CRH-ACTH-GC disminuida
  frente al estrés
• Tienen un aumento de la expresión del gen RGC en
  hipocampo y CPF
• Tienen un aumento de R GABAA/BZD (LC, n. tracto
  solitario, amígdala)
• Tienen mayor neurogénesis y sinaptogénesis en
  hipocampo
• Tienen un fenotipo tranquilo y menor impulsividad

(Weaver I et al (M. Meaney). Ann NY Acad Sci
1024 182-212, 2004) Gentileza Dr. Alvaro Lista,
Uruguay-Chile
43
Regulación por la experiencia (ambiente) del eje
LHHA y respuesta al estrés
Qué consecuencias tienen estos datos en el
desarrollo humano, en psicopatología y en la
clínica?

• Estos resultados muestran por primera vez que el
  cuidado materno en mamíferos produce alteraciones
  estables en la metilación del ADN y en la
  estructura de la cromatina, convirtiéndose este
  fenómeno en un mecanismo de reprogramación
  epigenómica (imprinting) a largo plazo, con
  cambios fenotípicos permanentes.
• Estos cambios pueden modificarse a través de la
  manipulación farmacológica de los mecanismos
  moleculares implicados, abriendo una nueva
  aproximación terapéutica psicofarmacológica que
  permitirá normalizar los endofenotipos que
  generan vulnerabilidad, y patologías de la
  personalidad y neuropsiquiátricas.

Gentileza Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile
44
Depresión materna durante el embarazo impacto en
el desarrollo

• Bajos puntajes en el Brazelton NAS
• Bajo tono vagal
• Aumento del cortisol y NA
• Disminución de 5HT y DA
• Predominio de la activación EEG frontal derecha

FENOTIPO VULNERABLE
(Field T et al. Infant Behav. Dev 27 216-229,
2004 Diego MA et al. Infant Behav Dev 27
150-162, 2004) Gentileza Dr. Alvaro Lista,
Uruguay-Chile
45

• Qué consecuencias tienen estos datos en el
  desarrollo humano, en psicopatología y en la
  clínica?
• Los niños con estas disfunciones presentarán
  trastornos adaptativos, con efectos en el
  desempeño escolar, en conflictos interpersonales,
  abuso de sustancias, trastornos emocionales
  (ansiedad, depresión) y suicidio.
• Sin tratamiento, estas situaciones
  psicopatológicas se agravarán en la adultez,
  generando trastornos en el eje I, II y III

Gentileza Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile
46
PSICOPATOLOGÍA Y DESARROLLO TEMPRANO PSICOSIS

• PUNTOS DE FIJACIÓN
• Etapa Oral (Freud y Abraham)
• Posición Esquizoparanoide (Klein)
• Narcisismo Primario y Simbiosis (Mahler)
• Apego Patológico (Bowlby)

47
PSICOPATOLOGÍA Y DESARROLLO TEMPRANO TRASTORNOS
DE PERSONALIDAD

• PUNTOS DE FIJACIÓN
• Etapas Pregenitales (Freud y Abraham)
• P. Esquizoparanoide y Depresiva (Klein)
• Etapa de Separación e Individuación (Mahler)
• Apego Patológico (Bowlby)
• Objeto Transicional Objeto Fetiche (Winnicott)

48
PSICOPATOLOGÍA Y DESARROLLO TEMPRANO
PERVERSIONES

• PUNTOS DE FIJACIÓN
• Etapa Genital Conflictos Edípicos (Freud y
  Abraham)
• Posición Depresiva (Klein)
• Etapa de Separación e Individuación (Mahler)
• Apego Patológico (Bowlby)
• Objeto Transicional, Objeto Fetiche (Winnicott)

49
PSICOPATOLOGÍA Y DESARROLLO TEMPRANO NEUROSIS

• PUNTOS DE FIJACIÓN
• Etapa Genital Conflictos Edípicos (Freud y
  Abraham)
• Posición Depresiva (Klein)
• Apego Patológico (Bowlby)
• Objeto Transicional (Winnicott)

50
EVIDENCIA CIENTIFICA EN EL DESARROLLO DE LA
PATOLOGIA

• ANSIEDAD DE SEPARACIÓN
• DEPRESIÓN
• PSICOSIS
• ENFERMEDADES PSICOSOMÁTICAS

51
ANSIEDAD DE SEPARACIÓN
52
ANSIEDAD Y SEPACION EN LA INFANCIA Y RIESGO DE
PSICOPATOLOGIA SUBSIGUIENTE RESULTADOS DE UN
ESTUDIO DE COMUNIDAD ()

• Estos autores estudiaron en una comunidad en
  Munich, Alemania un grupo de adolescente y
  adultos jóvenes entre 14 y 24 años. Recolectaron
  datos desde los 4 años de edad y le hicieron dos
  seguimiento, a una población 1.090 personas.
• A estas muestra se les diagnosticó, según el DSM
  IV el Desorden de Ansiedad de Separación (DAS).
  Encontrándose una prevalencia de 18 en situación
  clínica y sub clínica.
• Los individuos que presentaban este desorden
  mostraron una fuerte asociación de riesgo a
  desarrollar otras patologías psiquiátricas.
• Como Desórden de Pánico, Fobia Específica,
  Desorden de ansiedad Generalizada, Desorden
  Obsesivo Compulsivo, Desorden Bipolar, Trastorno
  por Dolor, Dependencia al Alcohol. Se midieron
  las tasas de riesgo en cada una de estas
  patologías.

() Brückl, T. M., Wittchen, H-U. y cols.
Childhood separation anxiety and the risk of
subsequents psychopathology Results from a
community study. Psychotther Psychosom 2007
7647-56
53
ANSIEDAD Y SEPARACION EN LA INFANCIA Y RIESGO DE
PSICOPATOLOGIA SUBSIGUIENTE RESULTADOS DE UN
ESTUDIO DE COMUNIDAD (Brückl, T. M. y Cols.)

• Este trabajo es una contundente evidencia clínica
  de cómo dificultades en el desarrollo temprano y
  déficit en la función materna, que son posibles
  de suponer en los sujetos que desarrollan DAS, se
  asocian con otras patologías más graves en las
  edades subsiguientes
• Este estudio clínico y epidemiológico viene a
  avalar la observación de muchos clínicos, que
  trabajando con patologías graves en la
  adolescencia y adultez, encontramos como
  antecedente, separaciones de los padres,
  separaciones por enfermedades de la madre,
  separaciones traumáticas, abandonos, adopciones y
  otros hechos que ocasionan este DAS.

() Brückl, T. M., Wittchen, H-U. y cols.
Childhood separation anxiety and the risk of
subsequents psychopathology Results from a
community study. Psychotther Psychosom 2007
7647-56
54
DEPRESIÓN
55
DEPRESIÓN

• QUE ES LO COMÚN EN UNA DEPRESIÓN?
• La pérdida del objeto y el deseo por este.
• Todos nuestros pacientes deprimidos nos comunican
  o hacen referencia a distintos eventos que han
  significado pérdidas personales.
• De modo que este es el lenguaje de la depresión,
  aludir a momentos traumáticos o no y a distintas
  modalidades de duelos, dependiendo de los modos
  de ser de cada persona.
• No hacen referencia al sustrato bioquímico que
  pueda implicar este estado mental, es decir, no
  nos dicen que su sistema de neurotransmisión,
  serotoninérgico o noradrenérgico está disminuido.
• Nos informan de la intensa pena o desesperación
  que surge de una pérdida traumática o de una
  separación esperable para el momento vital del
  sujeto.

56
DEPRESIÓN

• Bleichmar (2003), plantea cuatro caminos
  principales hacia la
• dpresión
• 1) Acontecimientos traumáticos de la realidad
  que evocan estados previos de indefensión e
  impotencia. Este camino generalmente está
  presente en muchos estados depresivos.
• 2)  Transmisión transgeneracional mediante la
  identificación con figuras parentales deprimidas.
  Este camino tiene una relevante importancia, dado
  que madres depresivas, (mayor frecuencia en
  mujeres), están replicando estos modelos en sus
  hijos, de ahí surgen tareas clínicas y de
  prevención en salud pública que pueden ser de
  alto impacto clínico preventivo

57
DEPRESIÓN

• 3) Trastornos narcisistas previos, un colapso de
  grandiosidad que tiene como resultado una baja
  autoestima y relaciones objetales deterioradas,
  incluyendo un sentimiento duradero de impotencia,
  evitación defensiva de la vergüenza limitando el
  contacto interpersonal y perjuicios en los
  recursos del yo. Así la depresión que se deriva
  de trastornos narcisistas puede afectar las
  relaciones interpersonales, el autocuidado y la
  adaptación a la realidad. Este modelo está
  presente en muchos sujetos y en una gran cantidad
  de Trastornos de Personalidad.
• 4) La agresión dirigida a la representación de un
  objeto altamente catectizado. Basándose
  parcialmente en conceptos de Melanie Klein,
  Bleichmar se centra en la agresión como un factor
  primario en la depresión una agresión que,
  mediante la identificación proyectiva, tiene como
  resultado angustias persecutorias, inhibiciones
  fóbicas, conducta y fantasías masoquistas y
  déficits del yo así como una depresión narcisista
  con una autoestima disminuida. Este modelo lo
  encontramos permanentemente en personas abusadas,
  sujetos que han sido abusados en etapas
  tempranas, víctimas de violencia intrafamiliar,
  replican modelos masoquistas y agresivos en su
  familia, identificándose con el agresor y
  repitiendo el círculo de violencia en los hijos o
  identificándose con la víctima y aceptando
  agresiones graves permanentemente.

58
DEPRESIÓN

• Al revisar estos 4 puntos etiológicos en la
  Depresión, de alta incidencia en nuestro país, en
  3 de estos factores etiológicos se encuentran
  dificultades en la crianza y por ende en el
  desarrollo temprano.
• Muchos clínicos, que tratan psicoterapéuticamente
  depresiones, han comprobado empíricamente estas
  hipótesis.

59
DEPRESIÓN

• Las Investigaciones Clásicas
• En 1965, el Dr. René Spitz publicó su libro El
  primer año de vida del niño, en que relata cómo
  llegó a descubrir que la falta de cuidados
  maternos, de ternura, de relaciones
  interpersonales, de comunicación humana, eran la
  principal causa de mortalidad entre los niños
  criados en instituciones aunque sus necesidades
  materiales fueron totalmente satisfechas.
• Además nos describe la profunda depresión que
  sufren los niños al ser separados de sus madres o
  sustitutos maternos permanentes, por ejemplo
  cuando hay que hospitalizar a la madre o al niño
  o cuando el niño se cría en una institución donde
  sólo recibe casa, vestido y sustento sin amor.
• Spitz llamó hospitalismo al efecto depresivo
  que producen las separaciones bruscas y
  prolongadas de los niños y sus madres o la falta
  de amor, dado que el hospitalismo se observa
  también en niños criados en sus propios hogares
  por madres depresivas, por aquéllas que no
  deseaban tener un hijo, o por madres demasiado
  ocupadas para arrullar, besar y hablar a sus
  hijos.

60
DEPRESIÓN

• Spitz observó una secuencia en el desarrollo de
  la depresión profunda u hospitalismo
• Primer mes el niño abandonado llora, hace
  pucheros y busca el contacto con la gente.
• Segundo mes el lloriqueo continuo se torna en
  lamentos y gemidos. Hay pérdida de peso y se
  detiene el desarrollo.
• Tercer mes el niño rechaza el contacto humano,
  se recuesta sobre su costado casi todo el tiempo,
  sufre insomnio, continúa la pérdida de peso y hay
  tendencia a contraer enfermedades infecciosas,
  retardo motriz generalizado y rigidez facial. En
  este punto es muy fácil salvar la vida del niño.

61
DEPRESIÓN

• Spitz nos enseñó que sólo las madres amorosas
  consuman el prodigio de enseñar a amar a sus
  hijos. Nos advirtió del efecto devastador que
  sobre la personalidad del niño tienen las
  separaciones prolongadas. Y nos enseñó también
  que los bebés que sonríen están sanos.
• El amor no entra por el estómago.
• Las investigaciones del Dr. Harry Harlow son
  concluyentes a este respecto. El Dr. Harlow crió
  monos recién nacidos en un completo aislamiento
  social cuando estos monos fueron puestos en
  contacto con otros de su especie, eran incapaces
  de relacionarse con ellos, los monos se iban a un
  rincón y se pasaban horas balanceándose -lo mismo
  les pasa a los bebés que no son mecidos o
  arrullados- y ni siquiera miraban a los otros
  monos, si los tocaban se enfurecían y gruñían.

62
PSICOSIS
63
DESDE EL PSICOANÁLISIS

• ... En los primeros meses de la Infancia se
  encuentran los puntos de fijación de la
  psicosis...
• Hanna Segal
• En Introducción a la obra de Melanie Klein

64
CONCEPTO ACTUAL DE ESQUIZOFRENIA

• La Esquizofrenia es una enfermedad cerebral
  severa, de curso habitualmente deteriorante. Se
  diagnostica entre los 15 y 20 años de edad, auque
  existe evidencia que la enfermedad ya se
  encuentra presente de un modo sutil en la niñez.
• Desde un punto de vista conceptual, el modelo
  que mejor da cuenta de los datos disponibles es
  el que considera la esquizofrenia como una
  enfermedad del neurodesarrollo. Esto implica que
  hay procesos que operan antes del inicio
  reconocible de la enfermedad y que culmina con la
  expresión clínica de las psicosis en la
  adolescencia o adultez temprana. (1)

(1) Hernán Silva, Esquizofrenia Nuevas
Perspectivas, CC Ediciones, Stgo., Chle 2006
65
TEORÍA DEL NEURODESARROLLO

• Conjunto de hipótesis que intentan explicar la
  etiopatogenia de la esquizofrenia.
• Murray, en Inglaterra y 80
• Weinberger, en EE.UU. 80
• Pilares fundamentales
• Anatomopatológica dilatación ventricular
• Epidemiología mayor incidencia de esquizofrenia
  en sujetos nacidos en el primer semestre del año
  (infecciones virales), complicaciones obstétricas
  
• Genética heredabilidad
• Estas líneas de investigación, convergen para
  fundamentar nuestra hipótesis de una afección muy
  precoz en el futuro sujeto esquizofrénico,
  asociado a una susceptibilidad genética de
  herencia aún no descubierta y síntomas que se van
  dando en el transcurso de la vida, antes de que
  aparezca clínicamente la psicosis que pensamos
  que hay que denominar PRE-ESQUIZOFRENIA.

66
TEORÍA DEL NEURODESARROLLO

• Se ha constatado que el 80 de los trabajos
  efectuados con resonancia nuclear magnética
  concuerda con el hallazgo del aumento de los
  ventrículos cerebrales en los pacientes
  esquizofrénicos, lo que redundaría en una
  reducción en la materia gris. Las mayores
  reducciones afectan el lóbulo temporal medial, el
  giro temporal superior y la corteza prefrontal.

67
PORCENTAJE DE MOVIMIENTOS ANORMALES EN EQZ, HNOS.
Y CONTROLES
Grafico Porcentaje de movimientos inusuales en
sujetos esquizofrénicos, hermanos no afectados y
controles a los 8 meses, 4 y 7 años, según Rosso
et al (2000).
68
FACTORES PRECURSORESSegún Olin y Mednick (1996)
(1) Todos los factores mencionados en este
listado, tiene que ver con funciones materna y
paternas deficicitarias
69
TABLA 1Hallazgos del neurodesarrollo en niños y
adolescentes con alto riesgo para
esquizofrenia(1)
(1) Hernán Silva, Esquizofrenia Nuevas
Perspectivas. CC Ediciones, Stgo., Chile 2006
70
ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA

• Se conceptualiza la Esquizofrenia como una
  alteración del desarrollo del S.N.C.
• Estadio I No desemboca en una psicosis hasta
  que se produce una combinación de acontecimientos
  evolutivos y de mala regulación, este estadio es
  una fase de sensibilización.
• Estadio II Puede conducir al inicio formal de
  la enfermedad.
• Estadio III Episodios recurrentes de la
  enfermedad que pueden progresar a una fase
  degenerativa y autolimitante que se manifiesta
  por morbilidad resistente, resistencia al
  tratamiento y deterioro clínico.
• Lieberman, 1999 Lieberman y cols., 1997

71
LA VULNERABILIDAD

• Está dada por una serie de factores que se pueden
  pesquisar desde antes de nacer, en el sujeto o en
  su familia, que indican la mayor probabilidad de
  contraer la enfermedad, como se observa en los
  estudios revisados.
• Estos factores se pueden enumerar y clasificar de
  los más significativos y específicos a los sólo
  coincidentes que no tienen significación
  estadística.

72
LA VULNERABILIDAD

• Esto nos permite identificar personas con alto
  riesgo o grupos de población de alto riesgo.
• Esta identificación es relevante desde el punto
  de vista epidemiológico ya que nos podría
  permitir realizar intervenciones precoces en
  estas poblaciones de alto riesgo, o mantener
  programas de vigilancia epidemiológica.

73
ENFERMEDADES PSICOSOMÁTICAS
74
PSORIASIS

• La enfermedad psicosomática constituyen fenómenos
  patológicos, en cuya fisiopatología se ha podido
  demostrar en los últimos años, el modelo de
  análisis psiconeuroendocrinológico (inmuno) que
  implica una intrínseca unidad entre mente y
  cuerpo.

75
PSORIASIS

• La piel y el sistema nervioso central tienen un
  origen embriológico común, el ectodermo.
• La psoriasis es un trastorno dermatológico
  inflamatorio crónico. Se cree que es un proceso
  auto inmune. Diferentes investigaciones recientes
  sitúan a la inflamación neurogénica, un proceso
  proliferativo de fibras nerviosas no
  mielinizadas, como uno de los factores
  etiopatogénicos comunes en la proliferación y
  mantenimiento de la placa psoriasica.
• El NGF (Factor de crecimiento Nervioso), una
  molécula de la familia de las neurotrofinas,
  podría ser el iniciador, y perpetuar la
  señalización celular, mediante segundos
  mensajeros, como los neuropéptidos (Substáncia P,
  Péptido del gen relacionado con la calcitonina y
  Péptido Intestinal Vasoacitivo), de dicho proceso
  inflamatorio, lo que explicaría fenómenos como el
  de Koebner o la simetría de las lesiones, en la
  Psoriasis.

76
PSORIASIS

• Por dicha razón, se comienza a observar a la
  enfermedad, como un proceso psicosomático. El
  cerebro generaría señalizaciones neuroquímicas,
  que modularían el proceso periférico, y
  viceversa.
• La enfermedad mental, que produce estrés
  neuronal, por medio de mecanismos
  neurobiológicos, podría generar, en el nervio
  periférico, mecanismos anti-apoptóticos, en
  personas genéticamente vulnerables. Se explicaría
  también que la misma psoriasis produjera estrés
  psicosocial, por lo que se cerraría el círculo
  fisiopatológico.

77
LA IMPLICACIÓN DEL CEREBRO EN LA PSORIASIS

• En un suceso estresante, el cerebro pondría en
  marcha mecanismos defensivos, en un intento de
  proteger las neuronas de la degeneración y
  muerte, tras el aumento de activación
  bioeléctrica en ellas.
• Se pondría en funcionamiento el sistema de las
  neurotrofinas, que protegerían a las neuronas de
  la apoptosis (o muerte celular programada) tras
  el estímulo excitotóxico.

78
LA IMPLICACIÓN DEL CEREBRO EN LA PSORIASIS

• Desde ahí, se iniciaría la cascada de sucesos que
  conducirían a la activación y/o perpetuación del
  proceso, con el consecuente bloqueo de la
  apoptosis, dejando en funcionamiento clones
  celulares inmortales-like (en queratinocitos),
  proceso que se asemejaría a una expresión
  neoplasica.
• Por tanto, lo que debería ser neuroprotector para
  el cerebro, se convierte en un agresor externo,
  en la piel, y también en el mismo sistema
  nervioso central, cuestión que completa el
  círculo vicioso.

79
LA IMPLICACIÓN DEL CEREBRO EN LA PSORIASIS

• Este mecanismo postulado ha llevado a los autores
  de este trabajo ha intentar tratamientos con
  psicofármacos, probando el topiramato
  (antipiléptico estabilizador del ánimo), después
  de un descubrimiento casual (Calvo, J. 2004).
• Otros autores han probado la pregabalina (Ben
  Menachem, E. 2004).

80
PARTE IVCASOS CLÍNICOS
81
CASO CLÍNICO I M. De 24 años, soltera, una hija.

• Motivo de consulta
• Es ingresada de urgencia al Instituto
  Psiquiátrico a raíz de crisis agresiva
  incontenible en su casa.
• Ésta ocurre dado que la paciente estaba siendo
  buscada por carabineros, ya que hace un mes había
  salido con su hija sin un destino claro,
  alojándose en hospederías del hogar de cristo.

82
CASO CLÍNICO I M. De 24 años, soltera, una hija.

• Breve Historia
• M. es hija adoptiva de un matrimonio que tiene 5
  hijos mayores, relata su padre que su madre
  biológica a raíz de una complicación post-parto
  no pudo criarla y se la entregó en custodia a
  este matrimonio.
• A los 13 años la paciente se niega de asistir al
  colegio, aislándose en su pieza, teniendo
  conductas negativistas, escuchando música con su
  personal estéreo sin obedecer a indicaciones
  mínimas de sus hermanas y madre adoptivas.
• A los 19 años, la paciente sale de este
  ensimismamiento adoptando una conducta
  desorganizada y violenta, que le impide la
  convivencia en esta familia fugándose en
  reiteradas oportunidades.
• Se empareja y se va a vivir a una casa que
  instala con su conviviente, quedando embarazada.
  
• Durante el embarazo y post-parto, empieza con una
  ideación paranoide celotípica que involucra a su
  hermana de 40 años y a su conviviente de 26 años,
  lo que la hace entrar en permanentes conflictos
  tanto en el hogar paterno como en el actual, de
  modo que comienza a deambular en casas de
  familiares con su hija que tiene meses de vida.

83
CASO CLÍNICO I M. De 24 años, soltera, una hija.

• Tratamiento
• Ha consistido en antipsicóticos atípicos,
  Risperidona en 3 mg. diarios.
• Psicoterapia familiar, para tomar una historia
  familiar y devolver el rol paterno a objeto que
  puedan ejercer una autoridad protectora para la
  paciente y su hija.
• Psicoterapia individual, para mostrar a la
  paciente sus déficit cognitivos y afectivos que
  requieren de tratamiento.
• Existe un proceso de tuición para la hija.

84
CASO CLÍNICO I M. De 24 años, soltera, una hija.

• Comentario Clínico
• El abandono temprano de la madre, quien también
  tenía una psicosis, afectaron en M. su desarrollo
  psíquico temprano.
• El proceso de confirmación de su identidad en la
  adolescencia, ya dañado en su infancia, no tuvo
  un desarrollo normal, ya que un proceso
  patológico lo interrumpió a los 14 años, que no
  se diagnosticó desde el comienzo, sino sólo
  cuando la paciente empezó a presentar graves
  desajustes de conducta, vagancia con su hija.
• Se ha hecho el diagnóstico de esquizofrenia
  desorganizada.
• Los déficit maternos de esta mujer, sin duda se
  están transmitiendo a la hija, con lo que uno
  podría pensar que se perpetúa esta deficiencia,
  además de ser transmitida genéticamente.

85
CASO CLÍNICO IICaso SALIM

• Madre trabaja como auxiliar doméstica y el padre
  como mecánico.
• Esta pareja se casó con absoluta libertad y
  tuvieron tres hijas. Además, hubo tres embarazos
  interrumpidos. Las relaciones entre los esposos
  son complejas.
• El padre se muestra como una personalidad
  paranoica, muy rígido y formalista, perseguido,
  sensitivo e interpretativo.
• Ha tenido muchos problemas con sus vecinos,
  algunos de los cuales bajaron hasta su
  departamento a hacer destrozos y golpear a su
  mujer.
• Su violencia originó denuncias, en especial a
  causa de la hospitalización de su hija mayor, a
  quién él golpeaba para castigarla por las
  consecuencias de la enuresis que la niña padecía.
• Otras de las hijas denunció el maltrato de su
  padre hacia su madre por el tiempo en que se
  hallaba embarazada de Salim.

86
CASO CLÍNICO IICaso SALIM

• El padre fue condenado a seis meses de prisión
  efectiva. Aunque al principio su mujer no vaciló
  en denunciarlo, después hizo muchas gestiones
  para lograr que no cumpliese toda su condena,
  pero sin resultado.
• El parto del bebé fue difícil y penoso. En el
  periodo neonatal estuvo un mes internado por una
  crisis de cianosis. Al sexto día se verificaron
  clonias en el párpado superior derecho, examinado
  en el scanner, se puso en evidencia un hematoma
  intraoccipital derecho. Al decimotercer día se
  produjo una septicemia de piociánicos. Al mes lo
  enviaron a casa con tratamiento de antibioticos.
  Pero las afecciones somáticas se sucedieron, y
  hasta el momento han sido causa de otras 3
  internaciones, 27 consultas médicas y 5 llamadas
  de urgencia, a lo que se debe agregar que a
  partir del quinto mes de vida el bebé ha
  presentado brotes de eccema (la piel llora de
  miedo).
• La situación mejora cuando Salim tiene 3 ó 4
  meses. El padre comienza a sentir interés en
  ocuparse de su hijo, pero se advierte que el
  eccema, que había desaparecido, reapareció una
  semana después de que el padre salió en libertad.

87
CASO CLÍNICO IICaso SALIM

• Los actos de violencia del padre antes del
  nacimiento de Salim fueron muy graves. Ese fue el
  periodo en que se le procesó y la madre hizo
  desinvestidura manifiesta de su hijo, criado por
  una tía materna.
• La madre, muy depresiva, sólo mantiene con su
  hijo contactos corporales estereotipados, sin
  intercambio verbal, ni visual, tampoco le da de
  mamar, desvalorizando su función maternal.
• El padre de Salim consuma su violencia contra el
  bebé al lograr la exclusión de su madre, lo que
  se refuerza con las propias actitudes de ésta.
• El autismo infantil puede a veces quedar en
  evidencia muy tempranamente por los efectos que
  parece provocar en los padres desde el primer año
  de vida.

88
CASO CLÍNICO IICaso SALIM

• Comentario Clínico
• Un niño de 5 meses no puede mentalizar toda la
  violencia de la cual fue parte, abandono materno
  y violencia del padre , el cuerpo del niño
  empieza a responder como parte de esta mente y se
  podría entender el eccema como un llanto tanto de
  miedo como de pena, que es muy claro cuando
  reaparece al volver el padre.

Lebovici, S. El lactante, su madre y el
psicoanalista. Edit. Amarroutu (1988)
89
PARTE VCONCLUSIONES
90
CONCLUSIONES

• La función materna acuciosa, suficientemente
  asesorada y consistente, logra exitosamente
  contribuir a este desarrollo temprano, de lo
  contrario, este desarrollo se entorpece dando
  lugar a distintas patologías en las etapas
  posteriores
• La mente y el cuerpo se han estudiado
  separadamente por razones didácticas, lo que ha
  llevado a una separación artificial de las
  patologías psiquiátricas y somáticas, que en
  algunos casos ha perjudicado un buen tratamiento.
• El modelo de análisis psiconeuroinmunoendocrino-ló
  gico intenta modificar esta división y acumula
  evidencia científica hoy día de cómo la mente y
  el cuerpo están intrínsecamente ligados.

91
CONCLUSIONES

• El desarrollo temprano es una etapa de la vida
  que se presta para el estudio de esta integración
  mente y cuerpo y de ambas vertientes, tanto
  psíquicas como biológicas.
• Se han acumulado evidencias científicas en todo
  el siglo pasado de cómo el desarrollo mental está
  estrechamente ligado a un desarrollo biológico
  que se expresa en distintas modificaciones del
  S.N.C. que van ocurriendo en las diferentes
  etapas, desde el embrión a la adolescencia y a la
  adultez.

92
CONCLUSIONES

• La evidencia clínica de cómo dificultades en el
  desarrollo temprano y déficit en la función
  materna, que son posibles de suponer en los
  sujetos que desarrollan DAS, se asocian con otras
  patologías más graves en las edades
  subsiguientes.
• Estudios clínicos y epidemiológicos vienen a
  avalar la observación de muchos clínicos, que
  trabajando con patologías graves en la
  adolescencia y adultez, encontramos como
  antecedente, separaciones de los padres,
  separaciones por enfermedades de la madre,
  separaciones traumáticas, abandonos, adopciones y
  otros hechos que ocasionan este DAS.
• La esquizofrenia, que clásicamente es considerada
  una enfermedad mental, cada vez hay más evidencia
  científica que es una enfermedad del
  neurodesarrollo de inicio precoz, en los primeros
  estadios de la vida, donde la influencia del
  déficit del vínculo materno tiene una importancia
  etiológica.

93
CONCLUSIONES

• Estamos asistiendo a una aparición de una nueva
  semiología para detectar el desarrollo de esta
  enfermedad en las etapas precoces.
• La psoriasis se ha tomado como otro ejemplo de
  enfermedad somática que tiene una estrecha
  relación con eventos estresores que actúan en su
  desencadenamiento y perpetuación de los síntomas.
• Existe evidencia científica acerca de la
  influencia de neuropéptidos en la mantención de
  las placas psoriáticas. La producción de estos
  neuropéptidos estarían estimulados por la
  excitación del S.N.C.

94
CONCLUSIONES

• La función materna tiene un papel crucial en el
  desarrollo humano tanto, psíquica como
  biológicamente.
• Sus déficit generan patología, más graves en
  tanto mas precoz sean estas falencias.
• Se ha acumulado evidencia científica y
  experiencia empírica que da cuenta de esta
  relación.
• Quienes trabajamos en salud, y en salud mental
  especialmente, nos toca diagnosticar estos
  déficit, a veces, tratar de reparar estas
  falencias y muchas veces ser testigos de las
  secuelas irreparables de estas fallas tempranas,
  en la crianza.
• Los servicios de salud mental en cierto sentido,
  suplen tardíamente estas falencias en cuidados
  maternos, a veces en forma crónica.
• Es deseable que en los próximos años, podamos
  dedicar los esfuerzos en prevenir, mas que
  asistir dando cuidados maternos tardíos, que por
  lo mismo, son poco eficaces.

95
CONCLUSIONES

• La sociedad moderna ha incorporado a la mujer al
  campo del trabajo en una forma competitiva y
  eficaz, sin duda aportando al desarrollo de la
  misma. Sin embargo no ha resuelto adecuadamente
  las falencias en cuidados maternos que este hecho
  genera, de modo que constituye un desafió
  importante poder dar respuesta eficaz a esta
  falencia en los próximos años.

96
POETICA DEL INCONSCIENTE Raúl Riquelme (Inédito,
2006)

• Neruda, en este poema, como un todo, nos muestra
  el amor a su mamadre con una emoción melancólica,
  con bellísimas descripciones de la pobreza,
  redimida por el amor y la generosidad. Él se
  quedo sin madre tempranamente, se murió dos meses
  después de su nacimiento de Tuberculosis. En dos
  poemas, habla de ellaLunaCuando nací mi
  madre se moría/ con una santidad de ánima en
  pena./ Era su cuerpo transparente. Ella tenía/
  bajo la carne un luminar de estrellas./ Ella
  murió. Y yo nací. Por eso llevo/ un invisible río
  entre las venas,/ un invencible canto de
  crepúsculo / que me enciende la risa y me la
  hiela. El segundo lo titula Humildes versos
  para que descanse mi madre Madre mía, he
  llegado tarde para besarte / y para que me
  bendijeras / ya tu paso de luz iba
  extinguiéndose / y había comenzado a volver a la
  tierra. / Pediste poco en este mundo, madre
  mía./ Tal vez este puñado de violetas mojadas/
  está de más entre tus dulces manos / que no
  pidieron nada.. Luego aparece doña Trinidad
  Candia Marverde en su vida. Aquí nos muestra como
  la infancia pobre de Temuco, los vientos, las
  noches oscuras, frías y lluviosas del sur, fueron
  alumbradas por la maternidad de doña Trinidad,
  sin duda habla