INFLUENZA Otavio Oliva Asesor Regional de Enfermedades Virales Organizacin Panamericana de la Salud

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INFLUENZAOtavio OlivaAsesor Regional de
Enfermedades ViralesOrganización Panamericana de
la Salud
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Virus de la Influenza Humana

• Tipos virales A, B, y C
• Tipo C
• Asociado con casos esporádicos
• Casos de poca gravedad
• Antigénicamente estable
• Tipo B
• Asociado con epidemias
• Tipo A
• Asociado con epidemias y pandemias
• Único con subdivisiones de acuerdo con HA y NA.
• H3N2
• H1N1

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• El Virus de la Influenza A

HA

• Subtipo depende de las glicoproteínas de
  superficie
• Hemaglutininas (HA) -16
• Neuraminidasas (NA) - 9
• Subtipos humanos circulantes
• H1N1, H3N2, H1N2

NA
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Influenza A Aspectos Ecológicos

• Infecta a varias especies animales
• Aves
• Mamíferos
• Equinos
• Porcinos
• Humanos
• Aves silvestres
• Principales reservorios
• Infectadas por todos los 16 subtipos virales A
• Pueden transmitir el virus a aves domésticas y a
  otros animales
• Humanos
• Normalmente se infectan solamente con las cepas
  humanas

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Influenza A Cambios Antigénicos

• Cambios del tipo drift pueden ocurrir con la
  HA e NA
• Están asociados con las epidemias estaciónales
• Aparecimiento frecuente de nuevas cepas en
  respuesta a selección provocada por inmunidad
  colectiva
• Los virus de Influenza A cambian mas
  frecuentemente que los virus B
• Cambios del tipo shift ocurren tanto
  en la HA como en la NA
• Están asociadas con PANDEMIAS
• Origina el aparecimiento de un nuevo virus
• de la influenza A presentando una nueva
  HA o HA
  NA.
• Población sin ninguna inmunidad

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Mecanismos de Shift Antigénico del virus de la
Influenza A
16 HAs 9 NAs
Cepa Animal
Virus Humano
Virus Reasociado
Source CDC e OMS
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Mecanismos genéticos relacionados conel
surgimiento de pandemias Shift

• Reasociaciones genéticas
• Mutaciones adaptativas de un virus aviario
• Pandemia de 1918

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Terminología

• Influenza Estacional

• Influenza Aviar
• En aves selváticas migratorias
• Infección de aves domesticas
• Estado de enzootia (Asia, África???)

• Influenza Pandémica

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Influenza Estacional

• Cepas Circulantes A (H1) y A (H3)
• Vacunación contra la influenza primera línea de
  defensa
• Propagación por secreciones respiratorias
  (microgotas)
• Período de incubación 1-4 días (promedio 2 días)
  
• Periodo infeccioso empieza el día antes de la
  aparición de síntomas hasta aproximadamente 5
  días después del comienzo de enfermedad
• Enfermedad generalmente dura de 3-7 días
  (tos
  y malestar general durante gt2 semanas)
• Para EE.UU.
• tasa de ataque es de 5-20
• 200,000 hospitalizaciones
• 36,000 defunciones

http//www.placer.ca.gov/hhs/hhs-sub/com-diseases/
flu-fact-sheet.htm
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Prevención y control de la Influenza Vacunación

• Grupo técnico de asesoría de la OPS en
  inmunización Profiláctica de enfermedades (TAG
  2004) recomendó su utilización en grupos de
  riesgo
• Vacunación anual con influenza se está
  introduciendo gradualmente en la Región
• Se recomiendan estudios en carga de
  enfermedad e impacto económico de
  epidemias anuales
  que apoyen la política
  prioritaria de vacunación con influenza
• Cantidades limitadas de la vacuna pandémica

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Prevención y control de la Influenza Antivirales

• Dos clases de antivirales para prevenir o tratar
  las infecciones de influenza
• Inhibidores del canal iónico M2 (cyclic amines)
• amantadina y rimantadina

• Inhibidores de la Neuraminidasa
• oseltamivir and zanamivir.

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Requerimientos para que surga una variante de
influenza epidemica

• Falta total de inmunidad en la población mundial
• Capaz de causar enfermedad en humanos

• Transmisión eficaz del virus persona a persona

http//www.rivm.nl/infectieziektenbulletin/bul1211
/scenario.html
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Datos Historicos en Pandemias de Influenza
H1
H2
H1
H3 (ducks)
10
10
20
10
38 años?
2006
1 epidemias, 2 probable pandemia, 3
pandemia Potter, C.W Textbook of Influenza by
Nichols, Webster, Hay, Blackwell Science 1998
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Pandemias de Influenza en el Siglo XX
Credit US National Museum of Health and Medicine
1918 Spanish Flu
1957 Asian Flu
1968 Hong Kong Flu
A(H1N1)
A(H2N2)
A(H3N2)
40-100 millones de muertes
1-4 millones de muertes
1-4 millones de muertes
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Impacto económico de ciertas enfermedades
infecciosas
SARS, Ch, HK, SGP, Can 30-50 mil millones
Costo estimado
Fiebre aftosa, Reino Unido 25-30 mil millones
gripe aviar, Asia 8-12 mil millones
EEB, RU 10-13 mil millones
EEB, Jap 1,5 mm
Fiebre aftosa, Taiwán 5-8 mil millones
EEB, EE.UU. 3-5 mm
EEB, Can 1,5 mm
influenza aviar, NL 500 m
HPAI, Italia 400 millones
Nipah, mayo 350-400 millones
Peste porcina, Nl, 2-3 mm
91
02
94
98
2006
03
05
00
99
01
97
92
95
93
96
04
1990
Fuente Bio Economic Research Associates
16
Impacto en la capacidad hospitalaria por semana
en LAC brote de 8 semanas tasa de ataque de
25 escenario 1968
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Infección Humana con Influenza A H5N1
18
H5N1 Cronología

• 1996 Altamente patogénico H5N1 aislado en un
  ganso de granja en Guangdong, China
• 1997 Primera infección en humanos con H5N1 (18
  casos, 6 muertes) en Hong Kong.
• Mediados 2003 H5N1 empieza a causar brotes en
  Asia (no detectados y no reportados)
• Finales 2003 - Principios 2004 Korea, Vietnam,
  Japón, Tailandia, Cambodia, Lao PDR, Indonesia y
  China comunican detección de H5N1 en aves de
  corral
• Feb-Mar 2004 Primeros casos humanos en Vietnam
  y Tailandia
• Feb 2005 Cambodia comunica su primer caso
  humano
• Jul 2005 Indonesia comunica su primer caso
  humano
• Jul - Ago 2005 Rusia, Kazakhstan y Mongolia
  comunican H5N1 en aves de corral
• Oct 2005 Reconstrucción de la pandemia letal
  de 1918, concluye que fue exclusivamente aviaria
  y encontró algunas semejanzas con H5N1.
• Oct 2005 H5N1 confirmado en aves de corral en
  Turkia, Romania y Croacia
• Noviembre 2005 Flamenco migrante con test
  positivo en Kwait
• Enero 2006 Casos humanos confirmados en Turkia
  e Irak
• Febrero 2006 Brotes en aves de corral en
  Nigeria e Iraq. Aves salvajes positivas en
  Azerbaijan, Bulgaria, Grecia, Italia, Slovenia,
  Iran, Austria y Alemania

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Características H5N1

• Virus de la influenza aviaria generalmente no
  infectan humanos, no obstante se han comunicado
  varios casos de H5N1 desde 1997
• Patos domésticos pueden actuar como reservorios,
  excretando grandes cantidades del virus altamente
  patogénico y solo mostrar mínimos signos de
  enfermedad o ninguno.
• H5N1 se ha convertido progresivamente en más
  letal para los mamíferos y puede matar a las aves
  acuáticas, consideradas hasta ahora como
  reservorio natural libre de enfermedad.
• Existen reportajes que indican infección H5N1
  atípica en Tailandia (desde Marzo 04) y Vietnam
  (desde Feb 04), presentando fiebre y diarrea sin
  síntomas respiratorios.
• Espectro clínico de la enfermedad pede ser mayor
  de lo que previamente se pensó.

20
Acumulado de Casos Humanos Confirmados de
Influenza H5N1 Notificados a OMS 12 Abril, 2006
Se refiere a casos confirmados por laboratorio
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
Source FAO
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Fases de la pandemia de la OMS

• Período de alerta pandémica
• Fase 3. Infección humana con el nuevo subtipo
  pero sin transmisión entre las personas
• Fase 4. Acumulaciones pequeñas con transmisión
  limitada entre las personas.
• Fase 5. Acumulaciones mayores pero transmisión
  entre las personas aún localizada 

• Período interpandémicos
• Fase 1. Ningún subtipo nuevo de gripe en las
  personas. Riesgo bajo de infección por virus
  circulante de gripe animal
• Fase 2. Ningún subtipo nuevo de gripe en las
  personas. Nuevo virus circulante de gripe animal
  representa riesgo para las personas

• Período pandémico
• - Fase 6. Pandemia transmisión incrementada y
  sostenida en la población general

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Escenarios Posibles

• Humanos - Viajeros
• Persona expuesta a aves de corral enfermas en
  áreas afectadas en el periodo pre-pandémico
• Pandemia
• Aves
• Del exterior
• Aves Migratorias
• Importación ilegal
• Locales
• Cepas de IA de alta patogenicidad circulantes en
  la región
• Cepas IA de baja de patogenicidad circulantes en
  la región

Personas
Pollo (traspatio o criaderos)
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Lo que no sabemos sobre la próxima pandemia

• La probabilidad de que ocurra una pandemia
• Cuando va ocurrir
• Donde va empezar
• Cual será la cepa pandémica
• H5N1 la más probable
• Cual será el grado de patogenicidad de la nueva
  cepa pandémica
• Igual a la de la gripe Española
• Más severa que la gripe Española
• Igual a la de las gripes Asiática y de Hong Kong

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Lo que sabemos

• Que en la historia de la humanidad nunca tuvimos
  tantas oportunidades de generar una cepa
  pandémica
• Que el virus ya ha tornado de enzootico en Asia
  y que hay posibilidad de que lo mismo ocurra en
  África y Europa aumentando la oportunidad de
  infección humana y el riesgo de generar una cepa
  pandémica
• Que la probabilidad de que ocurra una pandemia no
  es cero
• Que tenemos que estar preparado como si la
  pandemia fuera a ocurrir en los próximos días

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Evaluación del Riesgo

• El riesgo de una pandemia es grande y el riesgo
  continuará
• La evolución de la amenaza no se puede predecir
• Una pandemia producirá considerable enfermedad,
  muertes e impactara en los sistemas de salud,
  social y económico
• Presentación de niveles de enfermedad y muertes
  sin precedentes.
• Viajes aéreos pueden incrementar la diseminación
  viral y disminuir el tiempo disponible necesario
  para preparar las intervenciones.
• Los sistemas de salud pueden sobresaturarse
  rápidamente, la economía comprometerse y el orden
  social alterarse.
• Ventana de oportunidad para la intervención
• Fortalecimiento de los sistemas de salud publica
  a nivel tanto a nivel nacional como internacional
  para asumir temas epidemiológicos

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El objetivo del taller
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Preparación Pandemica

• Se necesita desarrollar urgentemente los Planes
  Nacionales de Preparación para la Pandemia de
  Influenza.
• Disposición obligatoria encomendada por las
  resoluciones de los Consejos directivos en la 56
  World Health Assembly y la 44 del Pan American
  Health Organization
• Guías
• Plan de Preparación Global de Influenza de la OMS
  (en español)
• Lista de Verificación del Plan de Preparación
  para la Influenza Pandémica de la OMS (en
  español)
• Considerar la peor situación posible
• No vacunas ni antivirales

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Componentes de los Planes Nacionales de
Preparación Para Una Pandemia de Influenza

• Preparación para una emergencia
• Vigilancia
• Investigación de casos y tratamiento
• Prevención de la diseminación de la enfermedad en
  la comunidad
• Manejo de los servicios esenciales

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Medidas No Farmacológicas

• Medidas al Nivel Nacional
• Medidas al Nivel internacional

Source WHO Global Influenza Preparedness Plan.
Geneva. April 2005
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Task Force on Epidemic Alert Response

• Inter-programmatic and multidisciplinary Task
  Force on Epidemic Alert and Response
• Advise, Enable, Coordinate, and Monitor
• PAHO activities for to influenza pandemic
  preparedness and response
• Implementation of the International Health
  Regulations in the Region
• Responsible for drafting the PAHO Strategic and
  Operational Plan for responding to pandemic
  influenza

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Strategic Operational Plan for Responding to
Pandemic Influenza

• Objectives
• To direct PAHO Technical Cooperation activities
  to prepare the Region for an influenza pandemic
• To assist countries in their Development of
  National influenza pandemic preparedness plans
• To assist countries in the supporting actions
  that need to be carried out in parallel to
  drafting plans to have capacity to detect and
  respond

35
(No Transcript)
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Technical Cooperation Development of NIPPPs

• Assessments of National plans with WHO checklist
  (CA)
• PWR-level Task Forces to promote and accelerate
  the development of national plans
• Introduction of modeling tools (FluAid, FluSurge,
  Flu Workloss) for planning purposes to assessment
  surge capacity / health services requirements to
  respond to a pandemic (CDC)
• Sub-regional exercise to train multi-disciplinary
  national teams (USAID)
• Develop self-assessments of their national plans
• Develop action plans to fill identified gaps

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Technical Cooperation Early Warning Systems

• Shift in influenza surveillance paradigm to
  comply with the newly adopted International
  Health Regulations
• Hands-on training on viral isolation and
  immunofluorscence
• Assessments of national laboratories by Regional
  experts
• Expansion Global Influenza Network
• Designation of additional NICs (PAR, ELS)
• Re-activation of non-reporting centers (ECU, HON)
• Pilot interventions to support PAR and COR for
  the development operationalization of National
  Plans down to local level
• Development of tool to assess countries capacity
  to detect and respond to an influenza pandemic or
  any epidemiologic emergency

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Technical Cooperation Vaccines and Antivirals

• Estimate of Regional demand in progress
• Meeting with international vaccine producers and
  potential regional producers to promote
  technology transfer in November, 2005
• Contact with Roche over possible mechanisms to
  supply Tamiflu to the Region (October-November,
  2005)
• Assessment of Regional production capacity
• Brazil negotiating with Roche PAHOs
  cooperation
• Immunizations unit promoting seasonal influenza
  vaccine.
• Seasonal vaccination is taking place in 15
  countries targeting high risk populations
• Low global production capacity is a major
  stumbling block in the introduction of vaccine

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Since PAHOs 46th Directing Council

• International Partnership on Avian and Pandemic
  Influenza in US Department of State, October,
  2005
• Global Pandemic Influenza Readiness in Ottawa,
  Canada
• Meeting of Andean Ministers of Health
• Videoconference of Central American Ministers of
  Health, October, 2005
• Meeting in Geneva to work towards a global
  consensus to control the virus in domestic
  animals and prepare for a potential human
  influenza pandemic. November 2005
• Presidential Summit (Summit of the Americas)
  yielded a plan of action which tasks PAHO with
  supporting countries in finalizing their plans by
  June 2006 (November, 2005)
• Launching of Brazils NIPPP, Rio de Janeiro,
  November, 2005
• Hemispheric Conference on Surveillance and
  Prevention of Avian Influenza Brasilia,
  November, 2005

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Challenges

• Public Health Infrastructure Strengthening of
  core capacities within the framework of the
  recently adopted International Health Regulations
  (IHR-2005)
• Financial mechanisms and instruments (incentives,
  compensation, contingency plans and emergency
  response)
• Inter-agency coordination (Shared Agenda)
• Political commitment in view of competing
  priorities
• Guidelines and emergency plans for UN/IO staff.

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Final Remarks

• Develop a specific scenario for the Americas,
  based on
• Preparedness for influenza pandemic beyond H5N1
• Strengthen response and containment in animal
  health sector
• Strengthen public health response in the
  framework of the INH requirements.

42
Gracias