Diapositiva 1

1
IV Congreso Nacional de Salud Diciembre 3 y 4 de
2009
2
COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD
República de Colombia
3
CONFUSIÓN EN EL AMBIENTE?
4
S.G.S.S.S.
5
Para los afiliados según las normas del Régimen
Subsidiado, el CNSSS diseñará un programa para
que sus beneficiarios alcancen el POS
contributivo, en forma progresiva antes del año
2001. (inciso 3º, Art. 162 Ley 100/93) El
Sistema General de Seguridad Social en Salud
alcanzará en los próximos tres años (2.010), la
cobertura universal de aseguramiento en los
niveles I, II y III del Sisbén de las personas
que cumplan con los requisitos para la afiliación
al Sistema. Artículo 9 Ley 1122 de 2007
6
S.S. EN COLOMBIAHoy, 15.5 años después

• COBERTURA
• R.C. 17.895.795 (39.78)
• R.S. 24.039.823 (53.44)
• R.E. 2.192.197 (4.87)
• Sin afiliar 849.943 (1.91)
• De los 24.039.823 contratados en el R.S. están
  carnetizados 20.664.467. Cargados en la BDUA
  19.024.922.
• MAYO 2009

7
UNIFICACIÓN DE LOS PLANES OBLIGATORIOS DE
SALUD (POS)

• NIÑOS Y NIÑAS
• Bogotá, diciembre 4 de 2009

8
MARCO REFERENCIAL

• Ley 1098 de 2006 Código de la Infancia y la
  Adolescencia
• Sentencia T-760/08 Órdenes 21 y 29

9

• La Corte Constitucional ha reconocido y tutelado
  principalmente el derecho a la salud, de los
  sujetos de especial protección constitucional. En
  primer lugar ha protegido a los niños y las
  niñas, cuyo derecho a la salud es expresamente
  reconocido como fundamental por la Carta Política
  (art. 44, CP).

10
Artículo 44. Son derechos fundamentales de los
niños la vida, la integridad física, la salud y
la seguridad social, la alimentación equilibrada,
su nombre y nacionalidad, tener una familia y no
ser separados de ella, el cuidado y amor, la
educación y la cultura, la recreación y la libre
expresión de su opinión.
11

• se entiende por niño o niña las personas entre
  los 0 y los 12 años, y por adolescente las
  personas entre 12 y 18 años de edad.
• Artículo 3, Ley 1098/06

12

• Esto es, hasta tener 12 años, 364 días, 23 horas,
  59 minutos, 59 segundos de edad

13

• Vigésimo primero.- Ordenar a la Comisión de
  Regulación en Salud unificar los planes de
  beneficios para los niños y las niñas del régimen
  contributivo y del subsidiado, medida que deberá
  adoptarse antes del 1 de octubre de 2009 y deberá
  tener en cuenta los ajustes necesarios a la UPC
  subsidiada de los niños y las niñas para
  garantizar la financiación de la ampliación en la
  cobertura. (T-760/08)

14

• Vigésimo primero.-
• En caso de que para esa fecha no se hayan
  adoptado las medidas necesarias para la
  unificación del plan de beneficios de los niños y
  las niñas, se entenderá que el plan obligatorio
  de salud del régimen contributivo cubre a los
  niños y las niñas del régimen contributivo y del
  régimen subsidiado.
• (T-760/08)

15

• Vigésimo noveno.- Ordenar al Ministerio de
  Protección Social que adopte las medidas
  necesarias para asegurar la cobertura universal
  sostenible del Sistema General de Seguridad
  Social en Salud, en la fecha fijada por la Ley
  antes de enero de 2010. En caso de que alcanzar
  esta meta sea imposible, deberán ser explicadas
  las razones del incumplimiento y fijarse una
  nueva meta, debidamente justificada.
• (T-760/08)

16

• Se UNIFICA el PLAN DE BENEFICIOS no el RÉGIMEN.
• En este contexto se adicionan al POS-S para los
  NIÑOS y las NIÑAS, las actividades,
  intervenciones, insumos, medicamentos y
  procedimientos contenidos en las normas vigentes
  para el Régimen Contributivo.

17

• Se UNIFICA el PLAN DE BENEFICIOS no el REGIMEN.
• Por ejemplo, la atención de la amigdalitis, el
  asma, la diabetes, la pubertad precoz, la
  obesidad, la epilepsia, las hernias umbilicales,
  las enfermedades congénitas.
• El trasplante de hígado

18

• Se UNIFICA el PLAN DE BENEFICIOS no el REGIMEN.
• Dado que la actualización del POS debe ser un
  proceso permanente y a partir de 2010 entra en
  vigencia el POS actualizado con el Acuerdo 3, se
  incluye el concepto de transitoriedad en el
  Acuerdo 4.

19

• Se UNIFICA el PLAN DE BENEFICIOS no el REGIMEN.
• No se adoptan las reglas que rigen al régimen
  contributivo por ejemplo, los copagos aplicables
  son los definidos para el régimen subsidiado.

20
UPC 2009 (Ac. 403/08)

• UPC-C 467,078.40 (PROMEDIO)
• UPC-S 267,678
• UPC-S-P 112.425 (42 UPC-S para Bogotá, Cali,
  Medellín y Barranquilla)
• UPC-S-P 105.733 (39.5 UPC-S para los demás
  municipios)

21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
UPC 2009 Ajustada

• UPC 434.382,91

24
(No Transcript)
25
UPC 2009 Ajustada

26

• Supuestos
• La UPC 2009 para prestación de servicios
  incluidos en el POS-C es suficiente.
• Los ponderadores por grupos de edad (0 a 12 años)
  aplicados en el régimen contributivo, son
  aplicables en el régimen subsidiado.
• No hay elementos de juicio para modificar los
  parámetros de costos administrativos del régimen
  subsidiado.
• Se utiliza población afiliada reportada en la
  BDUA con corte a Agosto de 2009.

27
UPC 2009 Ajustada

• Por qué PLANA?
• Para no agravar el flujo de los recursos
• Para facilitar la identificación, definición,
  adopción y consolidación de los ajustes
  operativos requeridos

28
?????

• Oct. 1º a dic. 31/09 - 115.000 millones. No
  incluye nuevos afiliados
• 2010 - 460.000 millones. No incluye nuevos
  afiliados ni el ajuste de UPC.

29
(No Transcript)
30
RETOS QUÉ FALTA?

• Adelantar estudios de sostenibilidad y definir
  fuentes alternativas y nuevas de financiación.
• Optimizar los recursos del SGSSS
• Definir estrategia y fuentes para lo No POS
• Consolidar sistemas de información de afiliados y
  de población objetivo
• Control y sanción por evasión y elusión de aportes

31
RETOS QUÉ FALTA?

• Definir y consolidar los ajustes operativos
  requeridos en el RS para asumir administración
  del riesgo
• Consolidar la información requerida 2010 con
  UPC-S por grupos de riesgo
• SOGC aplicado a las EP-S acorde con las
  exigencias a las del R.C.
• Condiciones de acceso y operación idénticas en
  las EPS-S
• Portabilidad nacional

32
COMPARATIVO DE LOS PLANES DE BENEFICIOS Y POR
TANTO LOS SERVICIOS QUE SE INCORPORAN AL PLAN DE
BENEFICIOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO PARA LOS NIÑOS
Y LAS NIÑAS.
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38

39

40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD - CRES

• GRACIAS
• Ramiro A. Vergara Támara
• Comisionado CRES