Debemos saber como aprendemos de nuestros errores y como los detectamos, y eso nos puede ayudar much - PowerPoint PPT Presentation

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Debemos saber como aprendemos de nuestros errores y como los detectamos, y eso nos puede ayudar much

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Title: Debemos saber como aprendemos de nuestros errores y como los detectamos, y eso nos puede ayudar much


1
Debemos saber como aprendemos de nuestros
errores y como los detectamos, y eso nos puede
ayudar mucho a comprender que poco es lo que
conocemos y a lograr una actitud más
crítica. Karl Popper
  • McIntyre N, Popper K. BMJ 1983 287 1919-23

2
(No Transcript)
3
(No Transcript)
4
Error
  • Es habitualmente definido como un acto no
    intencionado, por omisión o comisión, que es
    inadecuado para el efecto o resultado que se
    pretende. A través de complejos mecanismos no
    conscientes, consideramos como verdadero algo que
    no lo es.

5
Magnitud del problema
  • 20 de internados20 severos. (Schimmel, et al.
    Ann Intern Med 1964 60 100-10).
  • 36 de internados 25 serios (Steel et al N Engl
    J Med 1981304638-42.)
  • 2 a 14 errores en medicación (Folli H et al.
    Pediatrics 19877918-22, Lesar Tet al. JAMA
    19902632329-34)

6
  • De los pacientes hospitalizados en NY, 4
    (98.609) sufrieron iatrogenia severa (70 por
    error) y 14 fallecieron.
  • En EE.UU serían 120.000 pacientes muertos ese año
    por iatrogenia. (Harvard Medical Practice Study,
    N Engl J Med 1991 324377-84, 370-6).

7
  • En autopsias 35 a 40 de errores en la causa de
    muerte (Cameron et al, J Pathol 1981 133
    273-83 Anderson et al. JAMA 1989 262 1610-1)
  • Un estudio en una terapia detectó
  • 1,7 errores/paciente/día, 29 serios o fatales.
    (33rd annual meeting of Human Factors Society,
    1989)

8
  • En terapia de 178 intervenciones/ día hubo 1,7
    errores/paciente/día (99 correctas). El 1 de
    error es mucho más alto que el aceptado en otros
    campos. Incluso 99,9 no es bueno. Con el 0,1 de
    errores habría
  • Dos aterrizajes no seguros por día
  • 16.000 cartas se perderían por hora
  • 32.000 cheques rechazados diariamente

9
Por qué el error es tan frecuente?
  • En una ciencia como la medicina, compleja y llena
    de incertidumbres, no sorprende la alta
    frecuencia de errores. El ser humano es mucho más
    impredecible que cualquier máquina. Los errores
    ocurren aunque enfermeras y médicos sean
    entrenados para ser cuidadosos y tener un alto
    grado de eficiencia.
  • Hay escasa información sobre la severidad del
    problema. En las Escuelas de Medicina y en la
    Residencia es un tema que casi ni se menciona.
    De eso no se habla

10
  • Para muchos médicos y enfermeras el error es
    aislado, poco frecuente y solo le sucede a los
    incompetentes. Sin embargo, está presente en
    todos los profesionales, aun en los más hábiles y
    con más conocimientos.
  • Se tiende a minimizar el problema ya que la
    mayoría de los errores no ocasionan daño físico
    severo (pero sí emocionales).

11
  • En medicina se refuerza la infalibilidad. Esto
    lleva a deshonestidad intelectual, el error se
    oculta. Los médicos suponen, que el admitir el
    error hará que lo vigilen más y lo tilden de
    incompetente.
  • Para evitar este oprobio es mejor ocultarlo o
    responsabilizar a otro, incluso al paciente.

12
  • Lo más importante es que médicos y enfermeras
    tienen gran dificultad en enfrentar el error
    humano. Se supone que no deben cometerlo. El
    error es mal visto y se vive como un fracaso.
  • Se espera que le digan algo así no tuviste
    suficiente cuidado, deberías tratar de hacerlo en
    una forma más rigurosa

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El abordaje médico para prevenir el error
  • Los esfuerzos para prevenir errores tienen el
    estilo de la infalibilidad. El razonamiento suele
    ser si médicos y enfermeros están bien
    entrenados y poseen conocimientos, no deben
    cometer errores.
  • No es así, ya que el error está en la actividad
    humana y no es controlado por los individuos.

18
  • El abordaje es reactivo, los errores son
    percibidos cuando producen daño en el paciente.
  • La corrección enfatiza lo individual, pero no
    busca las causas subyacentes.
  • Las medidas correctoras son de forma y no de
    fondo. Para esto es necesario reconocer que
    tanto el sistema como los individuos contribuyen
    al problema

19
Porqué cometemos errores?
  • Factores humanos fatiga, sueño, alcohol, drogas,
    enfermedades, aburrimiento, estrés, miedo, ruido,
    luz, deficiencias del sistema.
  • Teoría de la cognición Reason J (Human
    error,1992) se basa en dos aspectos
  • Modo de control esquemático
  • Modo de control atencional

20
(No Transcript)
21
Mecanismos de los errores
  • Errores por déficit de atención captura,
    descripción, asociativo activado.
  • Errores basados en las normas se elige una norma
    o regla equivocada.
  • Errores basados en el conocimiento surge por
    ignorancia o interpretación inadecuada del
    problema.

22
El aprender de nuestros errores
  • El que comete un error cree que su acción o
    juicio son correctos, y continuará así hasta que
    no se percate del mismo.
  • En ese momento se pueden dar los pasos para
    corregirlo, pero muchas veces el error es
    irreparable.
  • Entonces el único y necesario beneficio será la
    prevención de errores similares en el futuro.

23
  • Esta actitud requiere admitir que uno se ha
    equivocado y discutir los factores implicados en
    el error. Esto no es lo usual en medicina
    Gorowitz y Mac Intyre escribieron
  • Ninguna actitud falible es más importante y
    menos entendida que la falibilidad en la práctica
    médica. La propensión del médico hacía un error,
    es negarlo, tal vez porque es tan intensamente
    temido.

24
  • Hay un aforismo que dice los médicos aprendemos
    más de nuestros errores que de nuestros
    aciertos.
  • Esto no es totalmente correcto, ya que el
    aprender solo de los errores propios sería un
    proceso lento y penoso, e inaceptablemente
    costoso para los pacientes.
  • Las experiencias erróneas deben ser conocidas, de
    modo tal que todos aprendamos de las mismas.

25
El espíritu crítico
  • Es imprescindible revisar las hipótesis y ser
    críticos con todo lo que se dá por cierto. No hay
    certeza absoluta en la ciencia
  • El conocimiento es conjetural e hipotético y
    durante tiempo se supuso que solo aumentaba por
    acumulación de nuevos hechos.
  • Sin embargo, es principalmente mediante la
    identificación del error que el saber crece, es
    decir a través de la eliminación del antiguo y
    erróneo conocimiento.

26
(No Transcript)
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