Title: Resistencia a H' pylori La situacin en Amrica Latina
1Resistencia a H. pyloriLa situación en América
Latina
- Dr. Henry Cohen
- II Curso Internacional de Actualizaciones
- en Gastroenterología
- 25-26 de noviembre de 2005
2- 3 October 2005
- The Nobel Assembly at
- Karolinska Institutet has today
- decided to award The Nobel
- Prize in Physiology or Medicine
- 2005 jointly to Barry J. Marshall
- and J. Robin Warren for their
- discovery of "the bacterium
- Helicobacter pylori and its role
- in gastritis and peptic
- ulcer disease"
- Barry J. Marshall and
- J. Robin Warren
3Plan de la exposición
- Introducción sobre América Latina
- Generalidades sobre resistencia a H. pylori
- Metodología de la búsqueda
- Resultados generales
- Algunos puntos a destacar
- Conclusiones y futuro
4Introducción sobre A. Latina
5América Latina
- 40 países
- 600 millones habitantes
- 2 idiomas principales
- Aumento en ingreso per-cápita en 2004 4
- Desempleo 10
- Tasa de pobreza 43
- Diversidad étnica, geográfica y cultural
CEPAL, Diciembre 2004
6Generalidades sobre resistencia a H. pylori
7- Desde nuestro punto de vista antropocéntrico,
decimos que una persona se encuentra infectada
por el germen. Desde el punto de vista del agente
infeccioso, sin embargo, los humanos son
simplemente casa y comida, su nicho ecológico -
-
Halloran ,1998
8- La resistencia a
- antimicrobianos es
- una de las causas
- más importantes
- del fracaso del
- tratamiento de las
- enfermedades
- infecciosas
- O.M.S. 2000
- Existe una relación directa entre el
- aumento de prescripciones de
- antibióticos y el aumento de
- resistencias
Magee et al, BMJ, 1999
9Resistencia bacteriana
- Natural o intrínseca en todas las cepas de una
especie - Adquirida por mutación de genes o adquisición de
ADN exógeno
- Primaria cuando el Hp es resistente al ATB no
habiendo sido utilizado para su erradicación,
pero sí para otras infecciones - Secundaria aparece en pacientes en los que se
intentó erradicar
10Soporte genético de la resistencia bacteriana
- Mediada por cromosoma transmisión vertical
- Mediada por plasmidios transmisión horizontal
Modificado de Mégraud
11Mecanismos de la resistencia a H. pylori
- Mayormente debida a mutaciones cromosómicas
- La transmisión de la resistencia ocurre
verticalmente, del organismo a sus descendientes - Produce un aumento progresivo de la resistencia
- Puede haber intercambio genético entre cepas,
- y en consecuencia, transmisión de resistencia
Mégraud F, Gut 2004
12Prevalencia de resistencia a H. pyloriProblemas
metodológicos
- Tests de susceptibilidad no estandarizados y
difíciles de reproducir - Número y representatividad de cepas estudiadas
- Reclutamiento de casos especiales en centros de
referencia - Estudios monocéntricos
Mégraud F, Gut 2004
13Detección de la resistencia a H. pylori
- Métodos fenotípicos aún muy utilizados, test de
difusión en agar (económico, simple y validado),
difusión en disco, epsilometer - Métodos genotípicos PCR
Mégraud F, Gut 2004
14Consecuencias de la resistencia a H. pylori
- Lleva a falla del tratamiento
- Sensibilidad a Claritro 87.8 erradicación
Resistencia a Claritro 18.3 erradicación - Sensibilidad a Nitroimidazoles 97
- Resistencia a Nitroimidazoles 72.6
-
-
Broutet, Aliment Pharmacol Ther, 2003
15Consecuencias de la resistencia a H. pylori
- La resistencia primaria a Claritro es un fuerte
factor predicitivo de falla de la erradicación - Por el contrario, el impacto de la resistencia a
Metro es más dudoso, especialmente en planes que
contienen Nitroimidazoles Claritromicina -
T.-U. Wheeldon , Aliment Pharmaco Ther, 2004
16- Si una historia clínica detallada revela el
uso de Macrólidos o Metronidazol, la posibilidad
de resistencia a H. pylori debe ser considerada
al prescribir el tratamiento -
McMahon, Ann Intern Med 2003
17Maastricht III (Florencia 2005)
- El umbral de resistencia a Claritro por encima
del cual se debería hacer estudios de
susceptibilidad o bien no se debería usar la
droga, es 15-20 - En la práctica diaria, no es necesario realizar
tests de susceptibilidad al Metronidazol
Gentileza F. Bazzoli
18Maastricht III (Florencia 2005)
Cuál es el tratamiento de primera línea de
elección?
- IBP claritro, amoxi o metronidazole son la
primera -
- opción en poblaciones con resistencia a claritro
- lt 15-20 .
- En poblaciones con resistencia a metro lt 40,
- es preferible el uso de IBP, claritro y metro.
- El cuádruple plan puede ser una buena alternativa
de primera línea.
19 Maastricht III (Florencia
2005) Cuál es el tratamiento de
segunda línea?
El cuádruple plan conteniendo bismuto sigue
siendo la mejor opción como segunda línea de
tratamiento. Si no se dispone de bismuto, se
recomienda IBP, amoxi o tetra y metronidazol.
20Eficacia de cuádruple plan según resistencia a
metronidazol
21Eficacia de tratamientos cortos y largos en
infección por H.pylori
Calvet X et al. APT 200014603-9 Fishbach LA et
al APT 2004201071-82 Ford A. et al. Can J
Gastroenterol 2003 17 36-40
22Estudio costo-eficiencia de triple plan por 7 vs
14 días
A pesar de que los planes de 14 días presentan
mejores resultados que los de 7 días, los
tratamientos más prolongados no son
costo-efectivos, porque su modesto incremento en
eficacia no se compadece con el marcado aumento
en costos
Calvet X et al. APT 2001151067-76
23 Maastricht III (Florencia
2005) Es suficiente un triple plan con IBP
por 7 días?
Para IBP, C, A o M, 14 días es más efectivo
que 7 (9 ) Siete días de tratamiento continúa
siendo el plan más efectivo, sobre todo en países
de menor nivel económico
31
24 Situación en A. LatinaMetodología de la
búsqueda
25Búsqueda
- Base de datos Lilacs, Pub Med
- Estrategia resistencia a drogas y Helicobacter
pylori, claritromicina, metronidazol,
amoxicilina, tetraciclina, furazolidona, en A.
Latina y país por país - Otras Google, comunicaciones personales con
líderes de la GE en países de L. América,
congresos nacionales y Panamericanos
26Resultados generales
27Consenso Latino-AmericanoInfección por
Helicobacter pylori
- Planes Terapéuticos Entre las combinaciones
- terapéuticas de mayor eficacia, algunos estudios
- realizados en A. Latina confirman que la
- combinación de un IBP con claritromicina y
- amoxicilina por 714 días (preferentemente 10
- días) produce superiores tasas de erradicación
-
L. Gonzaga V.C. et al. AJG, vol.95, No. 10, 2000
28Consenso Latino-AmericanoInfección por
Helicobacter pylori
- Estudios realizados en A. Latina demostraron una
eficacia menor para los planes que contienen
metronidazol, debida a mayor resistencia a esta
droga (4770) - Planes terapéuticos que incorporan furazolidona
deben ser considerados en poblaciones de bajos
ingresos
L. Gonzaga V.C. et al. AJG, vol.95,
No. 10, 2000
29Consenso Latino-AmericanoInfección por
Helicobacter pylori
- Recomendaciones para futuros estudios
- Son necesarios más ensayos clínicos
utilizando - furazolidona, posiblemente en asociación con
un - inhibidor de la secreción de ácido y
tetraciclina - o amoxicilina
L. Gonzaga V.C. et al. AJG, vol.95, No. 10, 2000
30Determinación de la susceptibilidad a antibióticos
- E-test
- Test de difusión en disco
- Dilución en agar
31Resistencia a diferentes antibióticos en A.
Latina ()
32Algunos puntos a destacar
33Susceptibilidad alH. pylori en México ()
Torres, J et al, J. Clin. Microbio.
Vol. 39, No 7, July 2001
34Susceptibilidad alH. pylori en México
- No se registraron tasas mayores en mujeres
- Moderada resistencia a Claritro, con aumento
anual - Resistencia a Amoxi moderada.
- No hubo diferencias entre edad pediátrica y
adultos
Torres, J et al, J. Clin. Microbiol. Vol. 39, No
7, July 2001
35Susceptibilidad a H. pylori en MéxicoEvolución
1995-97
- Metronidazol sin cambios
- Amoxicilina 13 a 26
- Claritromicina 10 a 27
- Resistencia a dos antibióticos 25 a 30
- Resistencia a tres 4 a 12
Torres, J et al, J. Clin. Microbiol. Vol. 39, No
7, July 2001
36Relaciones entre evolución y factores de
virulencia
- No se encontró relación con la evolución clínica
- Tampoco con valores de MIC para M, A, C, T, y F y
factores de virulencia (vacA, iceA, cagA,
genotipos cagE)
Ecclissato et al, Helicobacter, 2002
Ortiz Godoy et al, BMC Gastroenterology,
2003 (Brazil)
37Resistencia en A. LatinaMetronidazol
- Consumo aumentado
-
- Infecciones genitales en mujeres
-
- Pacientes con diarrea
-
- Pacientes con parásitos
- Impacto relativo sobre la eficacia terapéutica
38Resistencia en A. Latina Claritromicina
- Consumo incrementado de macrólidos influye en la
resistencia a Claritromicina - Aumento de consumo por I. respiratorias
-
- Afecta mucho la eficacia del tratamiento
39Resistencia en A. LatinaAmoxicilina
- Aún infrecuente, pero en aumento algunos
trabajos muestran valores significativos - Uso abusivo
40Resistencia en A. LatinaTetraciclina
- A pesar de su amplio uso,
- baja resistencia
- Aparición reciente
41Resistencia en A. LatinaFurazolidona
- Buena alternativa a la resistencia
- al Metronidazol
- Baja resistencia
42Nuevos antibióticos
- Furazolidona
- - Disponibilidad limitada
- - Alta frecuencia de efectos secundarios
- Rifabutina
- - Puede seleccionar cepas resistentes de M.
tuberculoso - Levofloxacina
- - 63 a 90 de erradicación
- - 3.8 a 20.9 de resistencia a quinolonas
43Resistencia en A. LatinaTodas las drogas
- No se dispone de estudios de
- biodisponibilidad de copias o
- genéricos en A. Latina
- Dudas sobre resistencia real
44Conclusiones y futuro
45Conclusiones
- El problema de la resistencia a Claritro es
creciente - Si la resistencia excede el 15-20 , no debe
usarse - o debe ordenarse un estudio de
susceptibilidad - La resistencia a Metro es casi constantemente
alta, sin embargo, su impacto clínico es limitado - La resistencia a Amoxi y Tetra es aún baja,
aunque en algunos países comienza a inquietar - La resistencia a Quinolonas es progresivamente
creciente
46Conclusiones
- En consecuencia, algunos importantes puntos
deben ser considerados antes de elegir un plan
terapéutico para la infección por H. Pylori - Metro y Claritro no deben combinarse en
tratamiento - de primera línea
- El uso de Furazolidona puede ser una buena
alternativa
47Futuro
- La situación en A.L. es diversa
- Es necesario profundizar la investigación con una
metodología adecuada - Son necesarios tratamientos alternativos para la
infección por H. pylori - Debe promoverse el uso adecuado de los
antibióticos
48ECC comparando triple plan por 14 y 7 días
Ford A and Moayyedi P. Can J Gastrenterol
20031736-40
49 ECC comparando triple plan por 14 y 7
días
Bazzoli F 2005
50Tratamiento secuencial de 10 días
- Cinco días Rabeprazol 20 mg
- Amoxicilina 1 g/ X 2
- Cinco días Rabeprazol 20 mg X 2
- Claritro 500 mg X 2
- Tinidazol 500 mg X 2
- Resultados erradicación mayor al 90
Zullo, 2003 y 2005 De Francesco 2004