Muerte sbita

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Muerte súbita
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Muerte súbita. Definiciones

• Muerte súbita Muerte ocurrida por causas
  naturales dentro de la primera hora tras el
  inicio de los síntomas
• Muerte cardíaca súbita Muerte ocurrida por
  causas naturales debida a causa cardíaca dentro
  de la primera hora tras el inicio de los
  síntomas. La enfermedad cardíaca preexistente
  podía ser o no conocida pero, en cualquier caso,
  el tiempo y modo de muerte es inesperado

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Muerte súbita no cardíaca

• Embolismo pulmonar masivo
• Disección o rotura aórtica o pulmonar
• ACV
• Rotura aneurisma de seno de Valsalva

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Muerte cardíaca súbita. Etiología

• Cardiopatía isquémica
• -Infarto agudo de miocardio
• -Cardiopatía isquémica crónica
• Miocardiopatías
• -Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
• -Miocardiopatía dilatada
• -Displasia arritmogénica de ventrículo derecho
• Anomalías electrofisiológicas
• -Canalopatías
• Síndrome QT largo
• Síndrome de Brugada
• -Alteraciones del sistema de conducción AV
• -Sd WPW
• -FV primaria
• Otras
• -Valvulopatías

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Muerte cardíaca súbita. Prevalencia

• 300000 muertes anuales USA
• -Pacientes lt35 años MHO, CC, Canalopatías
• -Pacientes gt35 años Cardiopatía Isquémica
• Evidencia de aterosclerosis coronaria en 65
• La mayor parte se considera MS arrítmica

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Muerte cardíaca súbita. Ritmos

• Taquiarritmias
• -Fibrilación ventricular
• -Taquicardia ventricular
• Bradiarritmias
• -Asistolia
• -Bloqueo auriculoventricular completo
• Disociación electromecánica

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MS en cardiopatía isquémica

• Cardiopatía isquémica aguda
• -Infarto agudo de miocardio
• -Espasmo coronario
• Cardiopatía isquémica crónica
• -MS en pacientes con antecedentes de IM antiguo

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Infarto agudo de miocardio y MS

• Causa más frecuente Fibrilación Ventricular
• Otras -Fallo bomba
• -Complicaciones mecánicas
• -Bloqueo auriculoventricular completo
• Riesgo más elevado en las primeras 12 horas
• Isquemia/reperfusión
• La aparición de FV en la fase aguda del IAM no
  implica mayor mortalidad súbita tras la fase
  aguda

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Muerte súbita en CI crónica

• Arritmias más frecuentes TV, FV o TV---FV
• Asociado a episodio de IAM antiguo
• Meses o años tras el episodio agudo
• Elevada posibilidad de recurrencia

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MS en CI. Factores predictores

• Disfunción VI. FE lt 0.35
• Arritmias ventriculares espontáneas
• Isquemia severa
• Elevada Clase Funcional (III ó IV)
• Inducibilidad de TVMS en EEF
• Otros (potenciales tardíos...)

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Prevención de la muerte súbita en CI

• Prevención primaria
• Beta-bloqueantes y AAS
• DAI -FE lt0.35 y antecedentes de IAM
• Otros IECA
• Tratamiento patología de base y factores de
  riesgo
• No otros antiarrítmicos!!!
• Prevención secundaria
• Desfibrilador automático implantable
• Tratamiento patología de base y factores de
  riesgo

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Génesis de las arritmias ventriculares
Desencadenante EV Sustrato
Moduladores -Dilatación
-Isquemia -Hipertrofia
-Catecolaminas/SNA -Necrosis
-Electrolitos -Anomalías PM -Fármacos
IC -Tracción ARRITMIA
TV/FV
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Canalopatías

• Sd de QT largo
• Sd de Brugada

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Síndrome de QT largo

• Prolongación del intervalo QT en el ECG debido a
  alteraciones condicionadas genéticamente de los
  canales de Na ( ) (LQT3) o de K ( ) (LQT1,
  LQT2)
• -Sd Romano-Ward (AD)
• -Sd Jerwell y Lange-Nielsen (AR, sordera)
• Clínica y diagnóstico
• - Ausencia de cardiopatía estructural.
• - Prolongación QTc (gt450 ms). Alteraciones de la
  repolarización
• - Síncopes recurrentes ante estímulo adrenérgico
  o MS (más raro) debidas a TV en
  Torsade de Pointes.
• - Antecedentes familiares
• Tratamiento
• ßß, antiadrenérgicos, MCP, DAI, denervación
  simpática izqda
• Evitar farmacos que prolongan QT
  (antiarrítmicos, macrólidos..)

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Síndrome de QT largo
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QT largo adquirido

• Prolongación del QT inducida
• Fármacos
• Antiarrítmicos clase I ó III
• Antihistamínicos
• Antibióticos (macrólidos)
• Alteraciones electrolíticas
• Hipopotasemia
• Hipomagnesemia

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Síndrome de Brugada

• Bloqueo de rama derecha, elevación del espacio ST
  V1-V3 y muerte súbita
• Herencia AD, alteración función canal Na ( ),
  predominio varones. Distribución mundial/extremo
  oriente
• Clínica
• -Muerte súbita por FV o síncopes recurrentes por
  TVPNS en ausencia de cardiopatía estructural
• -Asintomáticos con/sin historia familiar
• Diagnóstico
• -ECG típico basal (imagen fugaz) / tras
  provocación
• -Inducibilidad arritmias ventriculares en EEF
• Tratamiento
• -DAI

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Síndrome de Brugada
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Manejo del paciente con MS
Establecer etiología
IAM Manejo convencional
CI crónica dx isquemia (PE, isótopos, CG)
tto antiisquémico óptimo
Cardiopatía no isquémica tto definitivo (TC...)
Factores arritmogénicos no estructurales reversib
les Retirar fc Corregir electrolitos tto
definitivo
No cardiopatía dx?
Evaluación EF (Holter y EEF) Implante DAI
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Tratamiento de la fibrilación ventricular

• Resucitación cardiopulmonar
• Desfibrilación precoz
• Acceso público a desfibriladores
  semiautomáticos/campañas educación en RCP

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Síncope cardiovascular
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Síncope. Definición

• Pérdida de conciencia y tono postural de corta
  duración y resolución espontánea y sin secuelas,
  provocada por una disminución aguda, crítica y
  transitoria del flujo sanguíneo cerebral
• sýn (con), kòptein (cortar)

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Síncope. Etiología (I)

• Síncopes de origen cardíaco
• -Arrítmicos
• Bradiarritmias (ENS, BAV)
• Taquiarritmias (Supra-, ventriculares)
• -Obstructivos (EAo, MHO, EP, mixomas)
• -Otros (Embolia pulmonar, taponamiento
  cardíaco...)
• Síncopes por fallo regulación PA (origen
  vascular)
• -Hipotensión ortostática
• -Síncopes neurocardiogénicos
• Síncope vasovagal
• Síncope situacional (tusígeno, defecatorio,
  deglutorio, miccional,....)
• -Síncope del seno carotídeo

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Síncope. Etiología (II)

• Síncopes de origen neurológico
• -Vascular cerebral (AIT, migraña, Sd. robo
  subclavia...)
• -Lesiones ocupantes de espacio (tumores,
  hematomas...)
• Síncopes metabólicos
• -Hipoxia
• -Hipoglucemia
• Otros

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Fisiopatología general del síncope

• Cese del gasto cardíaco
• Síncopes cardiogénicos
• Disminución de las resistencias periféricas
• Síncopes neurocardiogénicos/hipotensión
  ortostática/reflejos
• Obstrucción del sistema vascular cerebral
• Síncopes neurológicos
• Anomalías composición sanguínea
• Síncopes metabólicos

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Síncope cardiogénico arrítmico

• ?Brusca del GC por FC elevadas o lentas
• Bradiarritmias
• -Trastorno formación estímulo disfunción
  sinusal
• -Trastorno conducción estímulo BAV (Sd
  Stokes-Adams)
• Taquiarritmias
• -Supraventriculares TSV, FA
• -Ventriculares TV, FV
• Tratamiento patología de base/marcapasos

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Síncope cardiogénico obstructivo

• Obstrucción que condiciona un GC insuficiente
• -TSVI EAo, MHO, Mixoma
• -TSVD EP, Fallot, Mixoma
• Típicamente desencadenado en esfuerzo (limitación
  para el gt del GC)
• En algunas patologías, mecanismos adicionales
• -EAo BAV completo
• -MHO Arritmias ventriculares
• Implican mal pronóstico
• Tratamiento patología de base

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Síncope en el IAM

• Arritmias ventriculares severas (FV/TV)
• Bradiarritmias (BAV)
• Insuficiencia circulatoria aguda
• Reflejo (IAM inferior)

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Síncope vasovagal

• Síncope reflejo caracterizado por una brusca
  caída de la presión arterial asociada o no a
  bradicardia, y secundario a una estimulación
  vagal y/o estimulación simpática

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Síncope vasovagal

• Sangré a una dama pero se desmayó y mientras
  estaba en esta situación el color de la sangre de
  la vena era rojo escarlata
• John Hunter, 1793

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Síncope vasovagal. Clínica

• Síncope más frecuente
• Desencadenante (venopunción, bipedestación,
  calor, deshidratación, emociones, olores,
  dolores...)
• Pródromos autonómicos (taquicardia, palidez,
  sudoración, mareo...)
• Generalmente asociado al ortostatismo
• Recuperación gradual tras decúbito (1-4)
• SVV maligno (sin pródromos, repetitivo, asociado
  a traumatismos, asistolia prolongada,
  convulsiones)

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Síncope vasovagal. Fisiopatología

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Síncope vasovagal. Tratamiento

• Medidas higiénico dietéticas
• Reconocer síntomas
• Evitar desencadenantes
• Dieta rica en sal y líquidos
• Medias elásticas
• Medidas farmacológicas
• Beta-bloqueantes
• Vagolíticos
• Mineralocorticoides
• Adrenérgicos
• Inhibidores de la serotonina
• Otros
• Marcapasos (SVV maligno con predominio
  cardionhibidor)

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Síncopes situacionales

• Tusígeno
• Deglutorio
• Miccional
• Defecatorio

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Hipotensión ortostática

• Fallo mecanismos compensadores (reflejo
  barorreceptor) ante la redistribución del volumen
  circulante durante la bipedestación brusca
• Caída gt20 mmHg PAS asociada a síntomas

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Síndrome del seno carotídeo

• Hipersensibilidad SC
• -Asistolia o BAV completo con pausa gt 3 segundos
  (cardioinhibidor)
• -Caída PA gt 50 mmHg (vasodepresor)
• -Combinación de ambos hallazgos (mixto)
• Síndrome del seno carotídeo
• -Hipersensibilidad SC asociado a síncopes
  espontáneos
• Diagnóstico sospecha clínica y masaje SC
• Tratamiento
• -HSC no precisa
• -SSC implantación marcapasos y/o fármacos

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Estimulación seno carotídeo

• Tras auscultación carotídea
• Paciente en decúbito supino
• Monitorización ECG y PA
• Masaje de 1 SC durante 3-4 segundos

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Evaluación diagnóstica del síncope (I)

• Anamnesis
• Circunstancias y desencadenante (bipedestación,
  esfuerzo, cambios posturales, movimientos cuello,
  situacional...)
• Pródromos (mareo, palpitaciones, dolor
  precordial...)
• Duración
• Recuperación
• Exploración física
• Masaje seno carotídeo
• Electrocardiograma
• Trastornos conducción AV/IV
• Rx de tórax

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Evaluación diagnóstica del síncope (II)

• Ecocardiograma
• Sospecha de cardiopatía
• Holter 24 h
• Sospecha trastornos del ritmo
• Test de tabla basculante
• Identificación SVV no típico
• Estudio electrofisiológico
• Evaluación función sinusal
• Valoración conducción auriculoventricular
• Inducibilidad taquicardias SV o V
• Holter implantable
• Otras
• Estudios función autonómica, cateterismo
  cardíaco, TAC...

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Protocolo diagnóstico

• Fase I. Anamnesis, EF, ECG, Rx Tórax
• Fase II. Ecocardiograma, Holter 24 h, PE.
• Fase III. EEF. Mesa basculante. Holter implantable

• Ausencia de cardiopatía Mesa basculante
• Presencia de cardiopatía EEF

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Anamnesis y síncope

• Bipedestación, tras dolor, olores, visiones,
  sonidos desagradables, tras ejercicio extenuante
• Vasovagal
• Durante o inmediatamente después de micción
  defecación, tos
• Situacional
• Al levantarse bruscamente
• Hipotensión ortostática
• Al cambiar de postura
• Mixoma, trombo
• Durante el ejercicio
• Obstructivo (EAo, MHO...), Cardiopatía
  isquémica
• Movimientos cuello, afeitado, alzacuellos
• Síncope seno carotídeo
• Asociado a movientos del brazo
• Sd. Robo subclavia
• Asociado a vértigo, disartria, diplopia...
• Neurológico

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Test de mesa basculante

• Provocación SVV
• Ortostatismo pasivo (60-90º, 30-45)
• Provocación farmacológica (isoproterenol)
• Respuestas vasodepresoras, cardioinhibidoras o
  mixtas