CNCER DE ESFAGO

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CÁNCER DE ESÓFAGO

• HDEZ. OLGUÍN R. NATALY
• PASTRANA HDEZ. EIRA E.
• VÁZQUEZ TORRES NÉLIDA
• VILLELA ESPINO GRETCHEN J.
• ZAPATA AVILÉZ JÓSE ANTONIO

2
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia
China, Rusia, Irán y Sudáfrica
común
Poco frecuente
Occidente
En México
Relación ?? 21
Menos frecuente?19 lugar
3
EPIDEMIOLOGÍA
Con relación a la mortalidad
1.3 de las muertes por causas neoplásicas.
Instituto de Cancerología
Tasa de mortalidad

• Frecuencia en la 5ta década de la vida.
• Máxima frecuencia en la 7ª.

0.7 X c/ 100 000 hab.
4
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
ALCOHOL
TABACO
5
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

• Otros factores
• Dieta contaminada con nitritos y toxinas
  derivadas de hongos
• Residuos de las pipas de opio e ingestión de té
  caliente

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Otras entidades patológicas relacionadas son
ACALASIA de larga evolución

• Del 5-20 ? adenocarcinoma de esófago.
• Más frecuente en el tercio medio.
• 17 años después del dx de acalasia.

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MEMBRANAS ESOFÁGICAS
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

• Se relacionan con 0.4 de los px con Ca
  esofágico.

• Se relacionan con el Snd de Plummer Vinson.
• Más frecuente en mujeres.
• 10 de las afectadas sufre éste cáncer.

8
ESÓFAGO DE BARRETT
TILOSIS

• Hiperqueratosis palmar, plantar más
  papilomatosis esofágica.
• Snd autosómico dominante.
• Tiene más de 50 de posibilidades de generar
  cáncer.

• Metaplasia del epitelio esofágico por
  islotes de epitelio cilíndrico en el segmento
  inferior del esófago.
• Hay un riesgo mayor de 15 de padecer
  adenocarcinoma.

9

• Antecedente de ingestión de cáusticos ? lejía.
• Exposición a radiación.
• Ocupaciones como cantineros, camareros y
  obreros de la construcción.

10

• Px con antecedente de Ca de vías respiratorias y
  digestivas altas ? 4 sufrir segundos tumores
  primarios.
• Px con Ca de cabeza y cuello ?35

TUMOR SEGUNDO PRIMARIO

• VPH

VIRUS

• Riesgo mayor de Ca.
• causas toxicidad del gluten sobre el epitelio y
  alteraciones nutricionales.

ENFERMEDAD CELIACA DE LARGA EVOLUCIÓN
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PATOLOGÍA
CARCINOMA EPIDERMOIDE O DE CELS ESCAMOSAS Y EL
ADENOCARCINOMA
Tumores epiteliales más frecuentes
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CARCINOMA EPIDERMOIDE

• 90 de los casos
• Localiza? esófago torácico medio 50-65 y en el
  tercio inferior en 25-35.
• Se relaciona con Acalasia, Snd de Plummer Vinson
  y divertículos esofágicos.

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CARCINOMA EPIDERMOIDE

• Macroscópicamente 3 variantes fungosos,
  ulcerados y con infiltración difusa.
• Tumor constituido por nidos de cels cohesivas,
  poligonales, ovales o fusiformes que presentan
  perlas de queratina en su citoplasma y frecuentes
  fenómenos de disqueratosis.
• Variedades histológicas más frecuentes carcinoma
  in situ, carcinoma escamoso con patrón
  sarcomatoide y carcinoma verrugoso.

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ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO

• Representa de 2-5 de la totalidad de los casos.
• Más frecuente en el tercio inferior ?60
• 60-80 de los px se origina a partir del esófago
  de Barrett.
• Otros tipos histológicos raros Ca adenoescamoso,
  leiomiosarcoma, Ca de cels pequeñas y Sarcoma de
  Kaposi.

15
PATRONES DE DISEMINACION
16
La diseminación del ca de esofago

• Se caracteriza
• Por un crecimiento local submucoso extenso
• Por una amplia invasión de los ganglios
  linfáticos regionales antes de diseminarse a
  distancia.

17
Unión Internacional Contra el CáncerUICC

• Esófago cervical
• Borde inferior del cartílago cricoides
• Estrecho torácico superior

Cuando se origina en los primeros 2 cm no puede
resecarse sin realizar laringectomía
15 frec ca
18
2. Esófago torácico a) Porción torácica
superior -Estrecho torácico superior -24cm de
los dientes incisivos b) Porción torácica
media -Bifurcación traqueal -32cm de los
dientes incisivos c) Porción torácica
inferior -La mitad distal de la distancia
entre la carina y la unión gastroesofagica
-40 cm de los dientes incisivos
50 frec ca
50 frec ca
35 frec ca
19
Principales rutas de diseminación

• Por extensión directa
• Por la falta de serosa
• Estrecha relación anatómica
• Vía hematógena
• Diseminación sistémica
• Mets a Hígado y a pulmón
• - Mets a hueso, pleura , riñón y SNC

Arco aórtico Carina Traquea Diafragma
20

• Vía linfática
• Diseminación temprana
• Esófago torácico alto y medio
• Esófago torácico bajo

Ganglios
Mediastinicos Paraesofagicos Pericarinales Periaór
ticos Pericardiacos Celiacos
40
Tronco celiaco Perigástricos
50
21
MANIFESTACIONES CLINICAS
22
MANIFESTACIONES CLINICAS

• Presentes 3 a 4 meses antes del dx
• Disfagia progresiva
• Perdida de peso
• Dolor retroesternal
• Regurgitación
• Vómito
• HTD
• Tos
• Disfonía

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MANIFESTACIONES CLINICAS

• Etapas avanzadas
• Neumonía
• Derrame pleural
• Ascitis
• Ocasiones
• Sx paraneoplásicos
• Secreción ectopica de ACTH y gonadotropinas

Hipercalcemia
24
DIAGNÓSTICO
25
1. Anamnesis meticulosa

• Disfagia
• Pérdida de peso
• Tos

26

• Disfonia
• Dolor abdominal

27
2. Exámen físico cuidadoso

• Adenopatías cervicales
• Derrame pleural
• Ascitis
• Visceromegalias

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3. Análisis de laboratorio

• BH
• QS
• PFH
• Albúmina
• Globulinas

• Electrólitos séricos
• Calcio
• Fósforo
• Tiempos de coagulación
• EGO

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4. Esofagograma con Bario

• Se evalúa toda la extensión del tumor en el
  esófago.
• Imagen en desfiladero.

30
5. Esofagoscopia

• Se evalúa la lesión.
• Se toma biopsia.
• Debe ser profunda debido a la diseminación
  submucosa del tumor.

31
6. US endoscópico

• Evalúa la infiltración del tumor en las
  diferentes túnicas esofágicas, órganos vecinos y
  adenopatías periesofágicas.

32
7. TC de tórax y abdomen alto

• Se valora la infiltración a órganos adyacentes y
  gánglios mediastínicos.
• Detecta metástasis hepáticas y pulmonares.
• Orienta acerca de la resecabilidad del tumor.

33
8. Laringoscopia

• Parálisis cordal

Secundaria a la lesión del laríngeo
recurrente Afección del espacio
paraglótico Afección de la articulación
cricoaritenoidea
34

• 10. Centelleografía ósea

• 9. Broncoscopia

Documenta o descarta metástasis óseas
Invasión profunda del árbol bronquial Efectuarla
en quirófano, antes de la resección qx
35
Estadificación
36
(No Transcript)
37
Tratamiento

• Conocer las dimensiones del tumor, el grado de
  invasión local y si existe diseminación a
  distancia.
• Valorar el estado general del paciente

Pacientes entre 50 y 70 años Antecedentes de
alcoholismo, insuficiencia hepática,
desnutrición, cardiopatía isquémica o EPOC
38

• 80 de los pacientes tiene enfermedad local
  avanzada o metástasis a distancia al momento del
  diagnóstico.
• La falla locorregional ocurre en alrededor de
  20-80 de los enfermos.
• Con quimiorradioterapia concomitante la falla es
  de 35-45 .
• Con quimiorradioterapia preoperatoria la falla
  ocurre en 25-45 de los pacientes.

39
ESOFAGO DE BARRETT

• 30 ? genera una neoplasia
• 10 ? hay regresion una vez tratado el reflujo y
  la esofagitis
• Endoscopia anual o bianual
• Si existe displasia grave debe tratarse
• El tx antirreflujo no cancela el riesgo de
  degeneracion neoplasica

40
CIRUGIA

• Esofagectomía y restablecimiento de la
  continuidad del tubo digestivo
• Intento curativo ? estadios 0, I, II
• Fines paliativos ? estadios III y IV

41

• Irresecables ? invasion a traquea grandes vasos o
  columna vertebral
• No candidatos a cx escasa reserva cardiaca o
  pulmonar , enf diseminada
• Expectativa de vida menor de 3 meses

42

• El margen adecuado para las resecciones
  esofágicas
• ? 10cm proximales y distales
• ? esofagectomia total.

43
LOS ABORDAJES QUIRURGICOS DE CADA SEGMENTO
ESOFAGICO son las siguientes

• 1.- Laringoesofagectomia total
• Lesiones altas en el esofago cervical
• 2.- Esofagectomía trashiatal con
  esofagogastroanastomosis
• Lesiones esofagointratorácica
• 3.- Esofagectomía transtorácica
• Lesiones de esófago torácico bajo

44

• 4.- Esofagectomía radical en bloque
• Esofagectomía torácica
• Diseccion de ganglios mediastínicos
• Gastrectomía con disección de ganglios celiacos
• 5.- Esofagectomía total torácica
• Laparotomía para movilización del estomago o
  colon, colocación retroesternal del conducto y
  anastomosis cervical

45
(No Transcript)
46
RADIOTERAPIA

• Pacientes inoperables

Tratamiento multimodal

• Radioterapia y Cirugía

No se encontró beneficio alguno en supervivencia
47
QUIMIOTERAPIA Y CIRUGIA

• No beneficio en la supervivencia

QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA CIRUGIA
CONCOMITANTES
No se encontró algún beneficio
48
Técnicas de Radioterapia
49

• Margen en el campo de tratamiento de 5- 6 cm por
  arriba y por abajo del tumor.
• Para la simulación ? esofagograma con bario
  (limita la lesión)
• Lesiones del esófago cervical ? campo hipofaringe
  hasta la carina.
• Ganglios Supraclaviculares y mediastínicos
  superiores se irradian de manera electiva.

50
Quimiorradioterapia Preoperatoria
51

• Paclitaxel
• Docetaxel
• Irinotecán
• Oxaliplatino
• Capecitabina

Fase I y II
Intervención quirúrgica
Mejora la supervivencia.
52
(UK) Medical Research Council (MRC) OEO2 Study,
802 pacientes con cáncer de esófago resecable (
Fase III )
Dos ciclos de quimioterapia con 5-FU y cisplatino
seguido de cirugía frente a cirugía sola
37 meses
La supervivencia mediana mejoró de forma
significativa en el grupo tratado con
quimioterapia (al igual que la supervivencia
global a los dos años (43 y 34,
respectivamente)
53
NCCN
Quimiorradioterapia
Enfermedad locorregional
Otra opción de tratamiento
Radioterapia, a dosis radical, concomitante con
quimioterapia sin cirugía posterior
54
Quimiorradioterapia postoperatoria

• Hasta la actualidad no existe un consenso
  acerca del papel de la quimioterapia y
  radioterapia tras la cirugía del cáncer de
  esófago. 

55
Tratamiento del cáncer de esófago metastásico

• La mitad de los pacientes se presentan como
  enfermedad metastásica en el momento del
  diagnóstico.
• Los tumores inicialmente localizados presentan
  una alta tasa de recaída local
• La mediana de supervivencia se estima entre 4 y 8
  meses.

56
Los objetivos del tratamiento en la enfermedad
metastásica
Control de síntomas
Paliación de la disfagia
Aumento de la supervivencia
57
Quimioterapia
Cisplatino
Quimioterapia
Tasa de respuesta
25 y 33

• Corta duración
• Supervivencia de 9 meses.

58
Fármacos en monoterapia

• Cisplatino
• 5-FU
• Vinorelbina
• Mitomicina
• Taxanos

Tasa de respuesta
15 y 30
Media de duración
4 meses
59
Resultados de estudios de fase II con nuevas
combinaciones de quimioterapia.
60
(No Transcript)
61
Nuevas terapias moleculares

• Inhibidor del factor de crecimiento epitelial
• Inhibidor del ciclo celular
• Inhibidor de las metaloproteinasas
• Inhibidor de la angiogénesis.

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Inhibidor del receptor de crecimiento epidérmico
(EGFR)

• Proteína con actividad de tipo tirosina cinasa.
• Pertenece a la familia erbB/HER formada por
  cuatro receptores
• HER1/EGFR
• HER2/neu
• HER3
• HER4.

63
EGFR

• La activación estimula la proliferación, la
  diferenciación y la supervivencia celular, así
  como el proceso angiogénesis

64
Estrategias terapéuticas para inhibir la función
de EGFR

• Uso de inhibidores como
• Inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR
• (erlotinib, gefitinib)
• Los anticuerpos moleculares anti-EGFR.
• (Cetuximab o C-225 (Erbitux)

65
Inhibidores de la angiogénesis

• Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal
  humanizado con capacidad de unirse a VEGFR e
  inhibir la angiogénesis y la actividad tumoral en
  varios tipos de tumores.

66
Inhibidores de las metaloproteinasas

• Marimastat
• Mayor supervivencia libre de enfermedad y
  supervivencia global
• Es el primer resultado positivo con un fármaco
  inhibidor de MMP en pacientes con cáncer.

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Inhibidores del ciclo celular

• Flavopiridol
• Es una flavona sintética con actividad inhibidora
  de las cinasas dependientes de ciclinas, la cual
  se ha evaluado en pacientes afectos de cáncer de
  esófago en asociación con quimioterapia.

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Tratamiento Paliativo

• 30 Gy en 2 semanas
• hasta 50 Gy en 5 semanas y
• 60 Gy en 6 semanas

Alivia el dolor y la disfagia en 60 de los
pacientes
69
GRACIAS !!!!!