SIRVEN DE ALGO LOS TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS EVALUACION NATURALISTICA DEL EFECTO DE TRATAMIENTOS RE - PowerPoint PPT Presentation

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SIRVEN DE ALGO LOS TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS EVALUACION NATURALISTICA DEL EFECTO DE TRATAMIENTOS RE

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HOSP. SALVADOR. SPHS. ENLACE. PACIENTES. EXTEMPOR NEOS. E G R E S O. ATENCI N. 1aria. ATENCI N ... HOSP SSMO (Tisne, Calvo) OTROS. ALTA. INTER- NACI N. HOS ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: SIRVEN DE ALGO LOS TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS EVALUACION NATURALISTICA DEL EFECTO DE TRATAMIENTOS RE


1
SIRVEN DE ALGO LOS TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS?
EVALUACION NATURALISTICA DEL EFECTO DE
TRATAMIENTOS REALIZADOS EN UN SERVICIO PUBLICO DE
PSIQUIATRIA EN UN HOSPITAL GENERAL EN SANTIAGO DE
CHILE.
  • Ramón Florenzano, Pamela Leiva, Macarena Larraín,
    Paulina Arrué, Raúl Riquelme.
  •  Servicio de Psiquiatría Hospital del Salvador,
    Facultad de Psicología Universidad del
    Desarrollo.

2
Introducción
  • Crítica habitual hacia psiquiatras y psicólogos
    sus tratamientos no ayudan, son charlatanerías.
    Planteamiento de Eysenck en los 1950s.
  • Peso de la evidencia va en sentido contrario
    estudios meta-analíticos de los 1990s muestran
    que es mejor tratar que no tratar (Florenzano,
    2001).
  • La pregunta actual versa sobre la eficiencia mas
    que sobre la efectividad (Barkham y Mellor Clark,
    2000).

3
Estado del arte en evaluación en salud mental
  • Shadish et al (1997) 1087 estudios de
    resultados de psicoterapias, encontrando un
    tamaño del efecto de 0.69 en promedio en los
    estudios de eficacia, que bajaba a 0.57 en los de
    eficiencia, o sea de tipo naturalístico. Este
    tamaño del efecto implica que el caso promedio
    tratado con psicoterapia está mejor que el 70 de
    los casos controles.
  • Parry (2000) los RCTs ofrecen la mejor respuesta
    a las preguntas acerca del resultado de los
    tratamientos y también acerca de su efectividad.
  • El paso siguiente para demostrar eficiencia, es
    el de estudios naturalísticos la determinación
    de rutina de los resultados de intervenciones
    psicoterapéuticas, paso que Michael Lambert
    (2007) ha propuesto como el central en este tema
    en la actualidad.

4
Nuestros estudios
  • Hemos utilizado el instrumento diseñado por
    Lambert, el Outcome Questionnaire en su versión
    validada en Chile por Von Bergen y De la Parra
    (2002) para medir rutinariamente la evolución de
    los pacientes tratados en un servicio
    hospitalario público, el Servicio de Psiquiatría
    del Hospital del Salvador (SPHDS) (Correa y cols
    2005, Florenzano y cols, 2005 y 2006, Calderon y
    Cols 2007).
  • Este tipo de estudios se centra en los resultados
    de la psicoterapia, utilizando la terminología
    desarrollada por Donavedian (1996), quien
    distinguió en la evaluación de calidad el estudio
    de la estructura, de los procesos y de los
    resultados.

5
Problemas metodológicos de los estudios
naturalísticos
  • Un problema frecuente en la medición de
    resultados son los elevados porcentajes de
    pacientes que abandonan las terapias, lo que hace
    que frecuentemente las mediciones secuenciales se
    apliquen a menos casos de los ingresados a los
    estudios.
  • Jacobson y Truax (1991) han propuesto el concepto
    de significación clínica. Que un cambio sea
    estadísticamente significativo no implica que sea
    clínicamente útil. Por ejemplo, en un estudio de
    una población tratada por obesidad, puede haber
    una disminución de peso promedio tal que se puede
    afirmar que las diferencias encontradas son
    estadísticamente confiables. Lo clinicamengte
    significativo es mostrar que el descenso es
    suficiente para disminuir la mortalidad por
    enfermedad coronaria.

6
Objetivos
  • Presentar los resultados de la evaluación
    rutinaria y sistemática de resultados en Unidades
    del SPHDS, con foco en tres aspectos
  • la atrición de las muestras estudiadas,
  • los resultados que miden la variación promedio de
    las escalas y sub-escalas del OQ 45.2,
  • el cálculo de la significación clínica utilizando
    el método propuesto por Jacobson y Truax (1991).

7
Metodología
  • El Servicio de Psiquiatría del Hospital del
    Salvador (SPHDS) atiende una población de más de
    400000 beneficiarios en la Región Metropolitana
    de Santiago de Chile sus pacientes llegan o bien
    desde la red de atención primaria y secundaria
    (conformados por Centros Comunitarios de Salud
    Mental o Centros Comunitarios de Salud Familiar)
    o bien desde otros servicios clínicos del
    hospital general (un porcentaje importante desde
    el Servicio de Urgencia).
  • El SPHDS da sobre 36000 atenciones anuales,
    hospitaliza 400 pacientes anuales e ingresa 2000
    casos nuevos por año por su unidad de triage.
    Cuenta con un hospital diurno, y su consultorio
    adosado tiene una variedad de unidades de
    tratamientos especializados (intervención en
    crisis, trastornos afectivos, trastornos
    ansiosos, farmacodependencias, terapia cognitivo
    conductual, y trastornos de personalidad).

8
FLUJO DE PACIENTES SERVICIO DE PSIQUIATRIA
HOSPITAL DEL SALVADOR
SECRETARIA
E G R E S O
9
Instrumento de medición
  • El Outcome Questionnaire es un instrumento de
    45 preguntas que se aplican en 5 a 10 minutos,
    que mide cambio entre una y otra aplicación.
  • Lambert lo diseñó para evaluar cuatro categorías
    de funcionamiento síntomas de alteración
    emocional (especialmente depresión, ansiedad y
    somatización, relaciones interpersonales y
    desempeño de rol social, así como calidad de vida
    (aspectos positivos y satisfacción vital).
  • Su análisis factorial confirmó la presencia de
    las tres primeras sub-escalas, además de un
    factor general de salud mental determinado por el
    puntaje global.
  • La consistencia interna del OQ 45 en múltiples
    estudios es alta (a.93) y la confiabilidad
    test-retest es de .84.
  • Su validez concurrente ha sido demostrada con
    otras escalas como la SSCL 90 de Hopkins, el
    inventario de depresión de Beck, y en una
    variedad de países (México, Chile, Puerto Rico,
    Alemania, Holanda e Italia).

10
Puntajes de Corte (PC) e Indice de Cambio
Confiable (ICC)en la adaptación chilena del
Outcome Questionnaire (OQ 45.2), modificado de
Von Bergen y De la Parra.
  • PUNTAJE DE CORTE
  • OQ Total 73
  • Área de Sintomatología 43
  • Área de Relaciones Interpersonales 16
  • Área de Rol Social 14
  •  INDICE DE CAMBIO CONFIABLE
  • OQ Total 17
  • Área de Sintomatología 12
  • Área de Relaciones Interpersonales 9
  • Área de Rol Social 8

11
Número de pacientes ingresados a las unidades
asistenciales del SPHDS y porcentajes de
aplicación de primera medición del OQ 45.2 (M1),
Santiago de Chile, 2007
12
Porcentajes de atrición en mediciones M2 y M3,
pacientes vistos en Servicio de Psiquiatría
Hospital del Salvador, 2007
13
Cambio promedio en Unidades de tratamiento SPHDS,
2007.
14
Cambios en puntajes globales OQ 45.2 en pacientes
ambulatorios SPHDS, 2003-2997
15
Cambios en subescala SINTOMAS OQ 45.2 en
pacientes ambulatorios SPHDS, 2003-2997
16
Cambios en subescala RELACION INTERPERSONAL OQ
45.2 en pacientes ambulatorios SPHDS, 2003-2007
17
Cambios en subescala ROL SOCIAL OQ 45.2 en
pacientes ambulatorios SPHDS, 2003-2007
18
Cambio clínicamente significativo, calculado
según formula de Jacobson y Truax para casos
ingresados (n338) por triage a SPHDS, 2003-2007
19
Cambio clínicamente significativo, calculado
según formula de Jacobson y Truax para casos
tratados en unidades especializadas CAE SPHDS,
2003-2007
20
Discusión
  • El principal problema el elevado porcentaje de
    pérdida y abandonos experimentados durante el
    seguimiento de los pacientes. Esta alta atrición
    parece ser una constante en los servicios
    públicos de salud mental el promedio de
    atenciones ambulatorias en casos tratados en el
    nivel especializado está entre dos y tres.
  • Olivos (2007) ha documentado el mismo hecho en
    su práctica privada, donde el promedio de
    atenciones de sus 4832 casos reportados en un
    seguimiento de treinta años fue de 9 atenciones.
    Aun más, 2557 pacientes (un 52.3 del total)
    asistieron entre una y tres veces.

21
Conclusiones
  • Parry (en relacion al NHS inglés) un sistema
    de investigación en psicoterapia en un sistema
    público de salud, debiera
  • (a) financiar la investigación en psicoterapia en
    diversos niveles y en forma adecuada
  • ( b) sus resultados debieran ser revisados
    sistemáticamente para ser difundidos entre los
    terapeutas
  • (c) estos debieran conocer los métodos de
    investigación en psicoterapia, la evidencia
    existente y sus limitaciones.
  • Debieran explicitarse, las guías clínicas, los
    protocolos y algoritmos, las auditorías clínicas
    y las evaluaciones continuas de resultados, así
    como los case mix, los procedimientos, la base de
    evidencia y los resultados de cada servicio. En
    la medida que esto sucediese, los pacientes
    podrían ser referidos al servicio mas apropiado.
  • En el caso chileno, falta mucho para estar en
    esta situación. Este trabajo presenta evidencia
    mostrando que es posible, a pesar del número
    elevado de abandonos, detectar tendencias que
    llevan a concluir que los tratamientos realizados
    en unidades clínicas públicas son no solamente
    efectivos, sino eficientes, al conseguir, con un
    número limitado de sesiones, mejoría importante.
    Aún más, es posible concluir que las
    intervenciones psicosociales tienen un impacto
    positivo.

22
Trabajo futuro
  • En estudios posteriores es necesario separar en
    forma más detallada aquellos casos que han
    recibido intervenciones psicosociales de los que
    reciben solo tratamiento medicamentoso (así como
    los que reciben tratamiento combinados).
  • Asimismo, es necesario aumentar el tamaño de las
    muestras de pacientes, para poder llegar a
    conclusiones estadísticamente significativas.

23
Muchas gracias
  • rflorenzano_at_gmail.com
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