Mujeres con Alto Riesgo de Cncer de Mama Screening con Mamografa y Resonancia Magntica

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Mujeres con Alto Riesgo de Cáncer de
MamaScreening con Mamografía y Resonancia
Magnética?

• Noviembre/2007

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Introducción

• Every three minutes a woman in the United States
  is diagnosed with breast cancer. In 2006, an
  estimated 212,920 new cases of invasive breast
  cancer are expected to be diagnosed, along with
  61,980 new cases of non-invasive breast cancer.
  And 40,970 women are expected to die in 2006 from
  this disease
• Breast cancer incidence in women has increased
  from one in 20 in 1960 to one in eight today

American Cancer Society, "Detailed Guide Breast
Cancer," 2006
3
Breast cancer incidence worldwide
age-standardised rates (world population). Bray
et al. Breast Cancer Res 2004 6229  
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Introducción
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Introducción
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Introducción
7
Introducción
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Screening en Población General

• Mamografía en población general
• Disminuye mortalidad principalmente en gt50 años
• No aplicable a mujeres menores de 40 años
• Mujeres entre 40-49 años, la incidencia de Ca
  mama es inferior.
• Pero en caso de haberlo tiene una peor evolución.
  
• Mamografía tiene un menor rendimiento por la
  densidad de la mama.

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Screening en Población General

• 8 estudios randomizados en población general.
• Demostraron disminución de la mortalidad de 24
  en mujeres entre 40 y 74 años.
• La clave de un programa de Screening exitoso es
  la reducción de los tumores avanzados.

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Screening en Población General
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Screening en Población General

• Beyond Randomized Controlled Trials.
• Tabar. Cancer 2001
• Demostró reducción de la mortalidad de un 50 en
  población general.

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Mujeres de Alto Riesgo

• Características del Cáncer de Mama
• 70 80 Cáncer esporádico
• 20 30 Cáncer Hereditario (Familiar)
• Genes BRCA1 y 2, responsables del 80 del Cáncer
  familiar
• Fuerte asociación entre historia familiar de
  cáncer de mama y ovario y mutaciones BRCA 1 y 2.

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Mujeres de Alto Riesgo

• Criterios
• BRCA 1 o BRCA 2 ()
• Antecedentes Familiares de BRCA()
• Anteced. familiares o propios de Ca. ovario y/o
  mama
• Ejemplo Mujer de 50 años con BRCA()
• Lifetime Risk de Cá. Mama 50 80
• Lifetime Risk Mujer promedio 50 años 11,2

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Mujeres de Alto Riesgo
BRCA1 breast/ovarian cancer risk Breast Cancer
Res 2000
Breast cancer Risk Epidemiology, 2003
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Vale la pena hacer screening?

• Condiciones para proponer un screening
• Patología prevalente
• Existe un periodo asintomático en el cual la
  enfermedad puede ser detectada
• Existe un tratamiento efectivo
• La detección precoz disminuye la mortalidad
• El Test de screening es aceptable por los
  pacientes

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Evaluación de los métodos de screening
Método de Screening
Rendimiento del Test
Efectividad del Test
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Criterios de Búsqueda

• MESH
• "Breast Neoplasms"Mesh AND
• "Mass Screening"Mesh AND
• "Risk Factors"Mesh AND
• "Magnetic Resonance Imaging"Mesh AND
• "Mammography"Mesh

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1ª Búsqueda 24 Estudios

• Criterios
• Estudios prospectivos
• RNM vs Mamografía
• Seguimiento

2ª Búsqueda 9 Estudios

• Criterios
• Se eliminó 1 estudio pues era
• una guía clínica que revisó alguno
• de los estudios seleccionados

Resultado Final 8 Estudios
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(No Transcript)
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Validez de los estudios seleccionados

• Estudios diagnósticos
• Prospectivos
• No randomizados
• Ciegos
• Criterios de inclusión comparables
• Seguimiento entre 12 36 meses

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Meta-Análisis

• Criterios de Inclusión
• Antecedentes propios o familiares de BRCA()
• Lifetime risk estimado gt 20 (Gail model, Claus
  model, Couch model)
• Criterios de RM()
• 0 Necesita estudios adicionales
• 1 Negativo
• 2 Benigno
• 3 Probablemente benigno
• 4 Sospechoso
• 5 Altamente sugerente de malignidad

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Meta-Análisis

• N Pacientes 3.991 (Resonancia)

• Sensibilidad 80,7 (IC95 76,7 86,8)
• Especificidad 89,8 (IC95 89,1 90,4)

• VPP 13,1 (IC95 11,0 15,2)
• VPN 99,6 (IC95 99,5 99,7)

• LR() 7,9
• LR(-) 0,21

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Meta-Análisis
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Qué significan estos resultados?

• Analizaremos los resultados desde 2 perspectiva
• 1- La perspectiva del paciente
• 2- La perspectiva de la Salud Pública

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3 Escenarios de riesgo
Gail Model Risk Factors
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Perspectiva de la paciente

• LR() 7,9
• LR(-) 0,21

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Perspectiva de la Paciente
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Perspectiva de la Paciente
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Perspectiva Salud Pública

• Costo Efectividad
• Cuál es el costo del screening?
• Cuantas vidas salvo con el screening?
• Cómo decido en que programa de screening se
  invierten los recursos públicos?
• Estudios de Costo-Efectividad
• COPE

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Perspectiva Salud Pública

• COPE (Cost per event)
• Permite comparar los distintos métodos de
  screening
• Supuesto
• 1 Cáncer detectado precozmente 1 vida salvada
• Costos
• RM realizadas
• Biopsias (VP FP)

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Perspectiva Salud Pública
Rangos internacionales aceptables para invertir
en programa de Screening US30.000 US40.000
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CONCLUSIONES

• La RM tiene mejor sensibilidad que la mamografía
  en mujeres de alto riesgo.
• El número de cánceres detectados por la RM es
  mayor que el detectado por la mamografía en este
  grupo de pacientes.
• Existe un grupo de lesiones que no son detectadas
  por la RM pero sí por mamografía

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CONCLUSIONES

• La RM es capaz de detectar cánceres que no se ven
  en mamografía, dado que su detección se basa en
  la angiogénesis del tumor y no en la presencia de
  necrosis (microcalcificaciones)
• Como cualquier método de Screening, y por su alta
  sensibilidad, la RM tiene muchos falsos
  positivos, por lo que se realizarán muchas
  biopsias adicionales con un costo económico y
  psicológico para las pacientes.

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CONCLUSIONES

• La RM tiene mayor sensibilidad que la mamografía
  para detectar DCIS, principalmente de alto grado,
  que son los que progresan a cáncer invasor.
• MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in
  situ a prospective observacional study. Kuhl C
  et al (Lancet 2007).

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Sensibilidad de la MRI según grado nuclear

• Bajo Grado
• Alto Grado

• Grado Intermedio

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CONCLUSIONES

• La RM requiere de observadores entrenados y una
  cantidad de exámenes suficiente para poder
  alcanzar los rendimientos publicados en la
  literatura.
• Para implementar el uso de RM mamaria, es
  necesario contar con equipamiento para realizar
  biopsias guiadas por RM.

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CONCLUSIONES

• Es necesario avanzar en la estratificación de
  riesgo de la población chilena.
• El COPE demuestra que la RM es costo/eficiente
  para el grupo de alto riesgo, pero no los es para
  la población general, por lo que debemos ser muy
  precisos en la definición de la mujer chilena de
  alto riesgo.
• Recomendaciones de las Guías Clínicas de la
  American Cancer Society

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(No Transcript)
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Mujeres con Alto Riesgo de Cáncer de
MamaScreening con Mamografía y Resonancia
Magnética?

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