Mareos y Vertigo

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Mareos y Vertigo

• Alejandro Mauro 2004

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Qué expresa el paciente cuando dice que tiene
mareos o vértigo?

• Describe en forma poco clara
• Sensación de incertidumbre acerca de la propia
  posición o
• del movimiento en relación con el ambiente.
• Inestabilidad, visión borrosa, cabeza vacía,
  cansancio,
• decaimiento, sensaciones raras o molestas, que
  camina
• sobre algodones, como si estuviese borracho
• o como si él o las cosas girasen o se moviesen.

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Definiciones

• Mareo Termino impreciso. Desequilibrio,
  inestabilidad, desvanecencia. Afectación de los
  sistemas que brindan info sobre la posición de la
  cabeza y cuerpo en el espacio Daño sist.
  Propioceptivo, visual y/o vestibular
• Vértigo Alucinación de movimiento rotatorio. El
  paciente gira alrededor de las cosas, o el medio
  gira a su alrededor. Daño sistema vestibular

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Primer paso categorizar el mareo

• Paciente con Vértigo (25)
• Paciente con sintomas inespecíficos ( frec)
• Paciente con desequilibrio
• Paciente con síncope o presíncope (- frec)
• Mareo sin vértigo
• Vértigo

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Evaluación del paciente con Vértigo

• Preguntar Tiene sensación de movimiento
• o de rotación de su cabeza o cuerpo?, Siente
• que da vueltas o que las cosas dan vueltas
• alrededor de usted?
• Orientan Vértigo Impulsión de cuerpo,
• sensación de inclinicación del cuerpo. Si los
• sintomas son inducidos por el movimiento o
• cambios posición de la cabeza.

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Sindrome Vestibular
infecciones virales trauma craneal
ó cervical Tóxicos Drogas Abuso OH Enf.
Endocrino-mtb Enf. CV

• Interrogar

TA ambos brazos TA acostado-parado
(hortost) Buscar soplos (carotídeos-cardiacos) y
arritmias Evaluación audiológica (cuchicheo,
diapasón) otológica
Exámen Físico
Pruebas provocativas
cambio postural, rotar cabeza, hiperventilación,
valsalva
Neuro Pares craneales (V VII) / Nistagmo /
Marcha Ataxia
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VERTIGO
Central (SNC) Periférico (laberinto, nervio
vestibular)
Definir
Son episódicos o recurrentes? Desencadentantes Du
ración Asociación
Preguntas Generales
Preguntas Audición
Tiene ? audición uni o bilat? Tiene acúfenos?
Tienen síntomas visuales (diplopía, visión
borrosa, ? visión) Se le duermen las
extremidades? Sufrió pérdida del conocimiento o
contusión? Tuvo trastornos del habla? Tiene
tendencia a caerse?
Preguntas Neuro
Tuvo cuadro viral previo o traumatismo? Esta
tomando drogas ototóxicas?
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VPPB
Vértigo Fisiológico
Periférico
Vestibulopatía Periferica
Vértigo Postraumático
Enf. Menière
Vértigo
Trast. Vasculares
Migraña
Central
E.M.
Tumores ángulo Pontocerebeloso
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Nistagmus Espontáneo

• Movimiento involuntario y rítmico de los ojos al
  mirar hacia
• arriba, abajo ó a los costados, sólo 30 (con
  mov. mayor puede
• aparecer Nistagmus no espontaneo que es normal).
  Se puede
• evaluar con ojos cerrados.
• Fase rápida opuesta a la lesión. Se agota con
  fijación visual y
• aumenta con la mirada en dirección a la fase
  rápida. Cuando
• siente vertigo tiene que tener nistagmus
  espontáneo, si no lo
• tiene, no es vértigo.
• Si no tiene sintomas de vértigo, puede o no tener
  
• nistagmus espontaneo.

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(No Transcript)
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Maniobra de Barany

• Genera Nistagmus Provocado y Vértigo
• Tiene un VPP 85 para Vértigo periférico

1) Sentar al paciente 2) Rotarle cabeza 45 y
pedirle que mire siempre adelante (que no cierre
los ojos) 3) Recostar rápidamente y que su cabeza
cuelgue 4) Observarlo 20 seg. Evaluar tiempo que
tarda en aparecer el nistagmus, dirección y
duración
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Central Vs. Periférico
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Vertigo de orígen Periférico

• El Frec.
• Corta duración
• Vértigo intenso, paroxístico
• Asoc. o no a disfunción auditiva (tinnitus
  hipoacusia)
• Acompañado de manif. Neurovegetativas (Nauseas,
  vómitos, palidez, sudoración)
• Signo caract Nistagmus Espontáneo

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Vertigo Posicional paroxístico benigno (VPPB)

• Causa común de vértigo periférico frec gt60 a
• Etiología

Idiopáticos (50) Trauma Craneoencefálico Laberin
titis viral Oclusión vascular
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VPPB - Fisiopatología

• Se forman Ductolitos (cálculos de carbonato
  cálcico) por degeneración de los otolitos, que
  flotan en la endolinfa en el conducto
  semicircular posterior. El movimiento hace que
  los ductolitos traccionen y opriman la cúpula
  vértigo.

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VPPB Signos y síntomas

• Vértigo paroxístico breve (lt30s) que se
  desarrolla por cambios en la posición rota en la
  cama, gira rápido la cabeza, se inclina hacia
  adelante, mira hacia arriba y cede si no se
  repite el movimiento.
• Las crisis pueden recurrir periódicamente durante
  días o meses. La mayoría suele recuperarse
  totalmente antes de los 6 meses

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VPPB - Diagnóstico

• Maniobra de Barany
• Resto del exámen físico normal (neuro auditivo)

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VPPB - Tratamiento

• Maniobra de Epley X5. gt80 exito
• Ejercicios Reglados X3
• El tto farmacológico es limitado. Uso si sintomás
  muy intensos o muy frecuentes

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VPPB Maniobra de Epley
1) Paciente sentado, girar la cabeza hacia el
lado sintomático a 45
2) recostar enérgicamente con la cabeza girada.
La cabeza debe colgar 30 a 60 seg. Observar el
nistagmo. El vértigo durará alrededor de 10 seg.
agotarlo
3) rotar la cabeza hacia el otro lado entre 30 y
60 seg hasta agotar el nistagmo y síntomas
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VPPB Maniobra de Epley
5) Retornar a la posición inicial. El vértigo va
a durar unos 15 seg. Mantener la cabeza reclinada
como se indica un minuto. Luego repetir la
maniobra 2 veces más
6) la recurrencia luego de la maniobra del VPPB
es del 30. Si recurre volver a hacer el
tratamiento.
4) rotar en la misma dirección que estaba la
cabeza. La nariz debe quedar paralela al piso.
Mantener 30 - 60 seg
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VPPB Ejercicios Reglados

• Paciente sentado en la cama
• Llevar cabeza hacia adelante y atrás 10 veces
• Llevar cabeza hacia un costado y otro 10 veces
• Repetir 3 / 4 veces por día

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VPPB - Ejercicios Reglados
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Vertigo Fisiológico (mal del movimiento)

• Incluye al vértigo a las alturas, cinetosis
  (motion sickness)
• Es en realidad mareo
• Se produce por conflicto en los aferentes
  sensoriales visual,
• propioceptivo y vestibular.
• Hay desequilibrio.
• Predominan signos y síntomas autonómicos nauseas
  vómitos,
• sudoración, bostezo, sialorrea, astenia,
  hiperventilación
• TTO sintomático. Efectivo su uso 1hr antes de
  someterse al
• estímulo. No es necesario dosis de mantenimiento
  ante
• Estimulo prolongado barco, avión (los síntomas
  suelen
• disminuir espontáneamente)

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Vestibulopatía periférica, laberintitis ó
neuronitis vestibular

• Episodios agudos o recurrentes de vértigo
  producidos por trast. en laberinto o nervio
  vestibular de naturaleza desconocida. Una
  infección viral (resp. alta) suele preceder días
  previos al vértigo.
• Suele asociarse a nauseas y vómitos
• Puede empeorar con los cambios de posición pero
  es constante, no mejora si se queda quieto (? a
  VPPB)
• Barany (nistagmus espontáneo)
• Dura 7 10 días (constantemente el vértigo!)
• Dx RMN c/gadolinio inflamación del laberinto o
  nervio
• vestibular

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Vértigo Postraumático

• Se presenta luego trauma cráneo o latigazo
  cervical.
• Su presentación es similar al VPPB.
• Puede ser Agudo (es necesario descartar fractura
  hueso temporal con TAC) o días -semanas después
  ( frec)
• Conducta y tto idem VPPB

? audición, sme vestibular, compromiso VII
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Enf. de Menière

• ? fluctuantes de la audición tinnitus vértigo
  episódico sensación de presión en el oído (oído
  lleno).
• Inicio Brusco sin relación con posición ó
  movimientos. Episodios limitados (minutos
  horas) que pueden repetirse. Cada crisis es peor
• Enf. Crónica, esporádica, idiopática en la
  mayoría de los casos (relacionada a sífilis,
  hipotiroidismo, hiperlipidemia, otoesclerosis).
  ??
• Producida por aumento volumen endolinfa y
  distención del sist. Endolinfático
• TTO por especialista (manejo dificultoso,
  enfermedad de evolución imprevisible). En ataque
  Reposo tto sintomático. Intercrisis Diuréticos
  (HCT) dieta hiposódica

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Tratamiento Sintomático

• Dimenhidrinato (antihistam) 50 mg 3-4 veces/día
  dramamine / Seda, interacción con OH, ATC,
  sedantes
• Clorpromazina 25mg VO/IM / Potente antiemético,
  sedación import, extrapiramidalismo
• DZP 5-10 mg VO c/6-8hs / sedación
• Metoclopramida 5-10mg VO / ? vaciado gástrico

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Vértigo de Origen Central

• Origen en el SNC
• Menos frec / severo / Ancianos, DBT, HTA, ECV
• El vértigo NO es el síntoma predominante
• Sme. Vestibular prolongado en el tiempo
  (permanente o crónico) c/ signos y síntomas de
  disfunción del tronco cerebral o cerebelo
• Sintomas auditivos poco frecuentes
• Nistagmo Uni o Bidireccional. El Vertical puro
  indica siempre origen central. No se agota con
  fijación! En gral es incongruente (nistagmo no
  relacionado con lado lesional).
• Usualmente Incompleto.

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Trastornos vasculares (enf. Art. Vertebro basilar)

• Etiolog Ateroesclerosis ó Embolias (cardíacas ó
  arterio-arteriales) / menos frec. Hemorragia
  cerebelosa, hipercoagulabilidad.
• Comienzo abrupto, dura varios minutos, acompañado
  por N-V e inestabilidad
• Asoc. a trast isquemia en la zona visión
  borrosa, diplopía, drop attacks,
  ilusiones-alucinaciones visuales, parestesias,
  cefaleas
• Si sintomas transitorios pensar AIT
• Dx RMN cerebro y Angioresonancia

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Esclerosis Múltiple

• 50 de los enfermos desarrollan vértigo en algún
  momento, pero sólo 5-10 debutan con vértigo sólo.

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Tumores Ángulo Pontocerebeloso

• Crecimiento lento ? sintomas progresivos ( mareo
  que vértigo)
• Asociado a Tinnitus e Hipoacusia
• Neurinoma VIII gt pensar si hipoacúsia unilat
• Meningiomas
• DX RMN angulo pontocerebeloso / Potenciales
  evocados tronco cerebral.

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Migraña

• Adolesc ? en período menstrual
• El Vértigo puede preceder a la cefalea o ser
  única manifestación (equivalente migrañoso)
• Con signos y síntomas de fosa posterior (ataxia,
  vertigo, disartria, tinnitus, fenóm. Visuales)
• Dx fácil si precede al ataque migrañoso.

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categorizando al mareo

• Paciente con Vértigo (25)
• Paciente con sintomas inespecíficos ( frec)
• Paciente con desequilibrio
• Paciente con síncope o presíncope (- frec)
• Mareo sin vértigo
• Vértigo

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Paciente con síntomas inespecíficos

• La causa frecuente en Atención Primaria
• En gral en pacientes jóvenes donde el mareo es un
  síntoma acompañante a cuadro de ansiedad o
  depresión.
• Descripción muy vaga sensación de debilidad o
  inestabilidad, cabeza vacía, caminar sobre
  algodones
• No compromete funcionalidad de equilibrio o
  estabilidad.
• Exámen físico normal
• Puede referir cansancio, disturbios del apetito,
  trast. del sueño y quejas corporales múltiples.
• TTO la buena relación médico paciente es la
  mejor terapéutica. Reasegurar exámen físico
  normal. Solicitar estudios simples (hemograma,
  VSG, Rx columna cervical) como placebo. Dar tto
  con placebos (fortificantes, energizantes,
  vitaminas) drogas sin efectividad comprobada
• No hay estudios serios que correlacionen
  contractura cervical con mareo, pero esta
  explicación puede resultar útil para el paciente
  que puede encontrar una causa para sus síntomas.

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Paciente con desequilibrio

• Trast. Inespecífico y multifactorial (deficit
  sensorial múltiple)
• frec. Pacientes añosos
• Sensación de inseguridad. Esta bien sentado o
  acostado pero empeora al parase, caminar y girar.
• Tambíen presente como secundario a ataxia
  cerebelosa, déficit parcial visual o auditivo,
  ACV con déficit motor como secuela, fractura,
  artrosis, medicación (bzp, antidepresivos, anti
  HTA)
• TTO Corregir déficits visuales y/o auditivos,
  fisioterapia (? fuerza músc), suspender-cambiar
  drogas.
• Preguntar tiene sensación de ligereza,
  movilidad o inestabilidad de sus pies? Se
  encuentra inseguro de dónde están sus manos o su
  cuerpo? Cree que no puede encontrar el
  equilibrio y que entonces, puede caer?

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Paciente con síncope o presíncope

• Presíncope sensación de desvanecimiento
  inmediáto sin perdida de conocimiento. Dura seg o
  min. (El paciente puede referirlo como mareos)
• Síncope idem perdida de conocimiento
• Recuperación espontánea.
• Etiolog hipotensión ortostática, arritmias,
  neurocardiológico
• Preguntar si cuando se levanta rápido de la cama
  tiene la sensación que va a desvanecerse.

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MAREO
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
sintomas compatibles con vértigo?
Considerar neurinoma del acústico
SI
Central?
Hipoacusia?
NO
SI
SI
NO
sintomas compatibles con vértigo?
Considerar enfermedad vértebro basilar o
esclerosis múltiple (sobre todo si el examen
neurológico es anormal)
SI
NO
Evaluar presíncope
NO
Intermitente con hipoacusia y acúfenos
Síntomas de presíncope?
SI
Evaluar enfermedades crónicas, medicación,
déficits sensoriales sistema osteomuscular, etc
NO
Enf. Menière
Laberintitis
Constante
Síntomas inespecíficos
Asociado a los movimientos de la cabeza
Considerar trastornos emocionales
Vértigo posicional benigno
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Muchas Nauseas!